333例達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌的病例系列分析

吳 迪，李明霞，王 楠，王銘洋，任潤玲，孟元光，閆志風(fēng)南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 30007；解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 婦產(chǎn)科，北京 00853

子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，與高血壓、糖尿病、肥胖癥等內(nèi)分泌代謝紊亂緊密相關(guān)。有研究表明，體質(zhì)量指數(shù)(body mass indes，BMI)每增加1個單位(kg/m2)，子宮內(nèi)膜癌的相對危險增加9%，與BMI＜25 kg/m2的女性相比，BMI＞35 kg/m2的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加3.7倍[1]。鑒于子宮內(nèi)膜癌患者上述臨床特征，越來越多報(bào)道證實(shí)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)安全有效，尤其針對肥胖患者，相比腔鏡手術(shù)，機(jī)器人具有靈活旋轉(zhuǎn)手臂、伸展操作空間、副損傷小等獨(dú)特優(yōu)勢[2]。盡管國內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在子宮內(nèi)膜癌的臨床實(shí)踐中，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴細(xì)胞切除數(shù)量、手術(shù)并發(fā)癥及生存預(yù)后等方面更勝于傳統(tǒng)腹腔鏡和開腹手術(shù)方式[3-5]，但缺乏大樣本量達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌患者的圍術(shù)期結(jié)果和長期生存預(yù)后分析。為明晰達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌的特點(diǎn)和應(yīng)用優(yōu)勢，本文就333例接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者的圍術(shù)期結(jié)果和生存預(yù)后進(jìn)行分析，探討達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的應(yīng)用優(yōu)勢。

資料和方法

1 資料來源 選取2012年2月- 2020年6月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心婦科接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌初治患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病理金標(biāo)準(zhǔn)診斷為子宮內(nèi)膜癌，病例資料完整，經(jīng)知情同意，自愿選擇達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。涉及手術(shù)方式包括全子宮切除或廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除 ± 腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)心肝腎嚴(yán)重疾病無法耐受手術(shù)；2)嚴(yán)重精神疾病不能配合；3)嚴(yán)重凝血功能障礙或血液?。?)膈疝；5)不能耐受麻醉和手術(shù)；6)生殖道或全身感染急性期；7)存在多種原發(fā)腫瘤或腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。共333例患者納入本研究，納入患者的一般資料見表1。

表1 333例達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)子宮內(nèi)膜癌患者一般資料Tab. 1 Clinical information in 333 EC patient with robotic-assisted surgery

2 手術(shù)方案 根據(jù)術(shù)前體征及輔助檢查評估疾病分期，對于宮頸活檢、分段診刮、盆腔核磁提示宮頸受累(FIGOⅡ期)患者行廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除 ± 腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，其他期別行全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除 ± 腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)+分期手術(shù)/減瘤術(shù)。腫瘤Ⅰ期未婚年輕女性可考慮保留卵巢。應(yīng)用第三代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)及配套設(shè)施，由1名術(shù)者在獨(dú)立空間主要操縱機(jī)器人系統(tǒng)，1名助手使用腹腔鏡器械于患者身旁輔助術(shù)者，調(diào)整器械，關(guān)注患者術(shù)中情況變化，及時反饋術(shù)者。具體 裝機(jī)及操作方法見參考文獻(xiàn)[6]。

3 觀察指標(biāo) 提取病歷中手術(shù)相關(guān)信息，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)量、圍術(shù)期并發(fā)癥(腸梗阻、出血、感染、淋巴囊腫、淋巴漏、靜脈血栓、盆腔臟器脫垂、瘺形成)、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間；收集手術(shù)病理信息，如病理分型及分化程度，明確分期；電話或門診隨訪患者，主要隨訪結(jié)局事件為死亡，次要終點(diǎn)為腫 瘤復(fù)發(fā)，隨訪截止時間為2021年3月。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)計(jì)量資料采用±s 表示，使用t檢驗(yàn)比較兩獨(dú)立樣本差異。偏態(tài)資料采用中位數(shù)Md(IQR)表示，使用秩檢驗(yàn)比較兩獨(dú)立樣本差異。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率(%)表示，使用χ2檢驗(yàn)比較兩獨(dú)立樣本差異。生存數(shù)據(jù)繪制生存曲線。P＜0.05為差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 納入患者一般資料 子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)病年齡(53.03 ± 9.05)歲，納入患者最小年齡26歲，最大年齡76歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(26.04 ± 4.00) kg/m2，其中肥胖患者(BMI≥28 kg/m2)[7]92例(27.63%)；未生育患者30例(9%)，絕經(jīng)后患者210例(63%)，平均絕經(jīng)年齡為50歲；合并代謝綜合征患者146例(43.84%)，其中兼有高血壓和糖尿病患者39例(11.71%)，單純高血壓患者122例(36.64%)，單純糖尿病患者63例(18.92%)；消化道腫瘤家族史患者33例(10%)，肺癌家族史患者11例(3.3%)。

2 圍術(shù)期情況 333例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。機(jī)器人手術(shù)平均手術(shù)時間(184.91 ± 49.78) min (含裝機(jī)時間)，平均術(shù)中出血量(135.29 ± 62.68) mL，平均淋巴結(jié)切除數(shù)量(28.00 ± 11.47)枚；手術(shù)并發(fā)癥38例(11.41%)，其中淋巴漏23 例、感染7例、下肢靜脈血栓4例、腸梗阻2例、腹腔內(nèi)出血1例、輸尿管陰道瘺1例，經(jīng)積極治療均治愈；平均術(shù)后排氣時間(1.90 ± 0.63) d，平均術(shù)后住院時間(9.59 ± 4.04) d。與既往研究(參考文獻(xiàn)[8])腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌手 術(shù)組圍術(shù)期結(jié)果對比計(jì)算P值。見表2。

表2 333例機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)圍術(shù)期情況Tab. 2 Perioperative conditions in 333 cases with robotic-assisted surgery

3 術(shù)后腫瘤病理學(xué)特征 Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌占92.19%，Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌占7.81%；高分化內(nèi)膜癌占41.19%，中低分化占58.81%；子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期患者占78.08%，Ⅱ期占10.51%，Ⅲ期占10.81%，Ⅳ 期占0.60%。見表3。

表3 333例達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌患者腫瘤病理學(xué)特征Tab. 3 Tumor pathological characteristics in 333 cases with robotic-assisted surgery

4 333例達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌患者生存預(yù)后分析 本研究通過電話和門診形式隨訪患者生存情況，截至2021年3月，1例患者聯(lián)系方式有誤失聯(lián)，1例患者拒絕隨訪，共獲取331例患者真實(shí)有效的預(yù)后數(shù)據(jù)。其中共12例患者因疾病未控或復(fù)發(fā)死亡：1例Ⅱ期中分化漿液性癌，1例ⅠA期子宮內(nèi)膜低分化腺癌(大部分為透明細(xì)胞癌，少部分為漿液性乳頭狀腺癌)，以上2例患者均因術(shù)后2年疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡；Ⅲ期患者10例(5例病理類型為中-低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，3例為高級別漿液性癌，2例為低分化子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌)，其中有6例患者因術(shù)后1年內(nèi)疾病未控死亡，3例患者因術(shù)后3年內(nèi)疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，1例患者因術(shù)后4年疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡。除此12例患者，其余病例均存活。有4例患者于1年內(nèi)疾病復(fù)發(fā)，其中2例ⅢC期患者輔助放化療后疾病未控死亡，其余2例均為ⅠA期低分化子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后輔助放療后緩解；有2例患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)，1例患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)，1例患者術(shù)后4年復(fù)發(fā)，現(xiàn)均化療緩解中。結(jié)果顯示解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌患者的3年累積生存率達(dá)到96.5%，5年累積生存率達(dá)到95.8%。見圖1。

圖1 331例達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后生存分析Fig.1 Survival analysis in 331 patients with robotic-assisted surgery

5 亞組分析 根據(jù)BMI、年齡、有無代謝合并癥等臨床特征分層，分析其對機(jī)器人手術(shù)術(shù)中情況(術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量)的影響，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療的肥胖患者(BMI＞28 kg/m2)淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(27.09 ± 11.28)枚，非肥胖患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(28.34 ± 11.56)枚，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其余圍術(shù)期結(jié)果比較見表4。

表4 患者臨床特征對機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌手術(shù)時間及術(shù)中出血量的影響Tab. 4 Effects of clinical characteristics on intraoperative situation

討 論

子宮內(nèi)膜癌在我國的發(fā)病率為63.4/100 000，死亡率為21.8/100 000[9]。在上海、北京等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，子宮內(nèi)膜癌患者住院人數(shù)的增長率和平均增長速度均逐年上升，已然躍居女性生殖道惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅女性健康。

目前，手術(shù)仍然是子宮內(nèi)膜癌最主要的治療方式。在本研究中，分析入組患者一般資料可見子宮內(nèi)膜癌患者多合并高血壓、糖尿病、肥胖癥等代謝綜合征，其手術(shù)耐力較差，圍術(shù)期靜脈血栓風(fēng)險高，開腹手術(shù)因患者皮下脂肪厚，影響手術(shù)視野，限制器械操作，術(shù)后切口脂肪液化、切口感染、不愈合風(fēng)險高。微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，臨床應(yīng)用越來越廣泛，且指南推薦子宮內(nèi)膜癌患者可采用微創(chuàng)手術(shù)[10]，微創(chuàng)手術(shù)方式以腹腔鏡手術(shù)及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)為主。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的臨床普及，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)缺乏術(shù)野景深、二維成像、鏡頭不穩(wěn)定、移動范圍受限和學(xué)習(xí)曲線陡峭等劣勢逐漸顯現(xiàn)出來[11]。相比之下，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢更具吸引力：三維立體視野清晰、真實(shí)，機(jī)械關(guān)節(jié)靈活、多變，震顫過濾系統(tǒng)減少副損傷，遠(yuǎn)程控制系統(tǒng)節(jié)省術(shù)者體力，提高服務(wù)效率[12]。尤其對于晚期子宮內(nèi)膜癌，在切除大網(wǎng)膜以及在輸尿管旁、大血管旁淋巴清掃關(guān)鍵步驟時均明顯提高了手術(shù)操作的精度和準(zhǔn)度。另外，大量研究表明腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)技能可相互轉(zhuǎn)化[13]，為達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的推廣提供充分可行性，使既往有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以快速適應(yīng)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)。然而機(jī)器人手術(shù)的廣泛應(yīng)用也存在于一定局限性，如成本昂貴[14]、購置費(fèi)用高、維修費(fèi)用高、缺少觸覺感知[15]，容易在牽拉力度、止血深度以及縫合確切性上造成錯誤判斷，但隨手術(shù)醫(yī)生技能的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，可有效避免上述誤判的發(fā)生。

2006年解放軍總醫(yī)院引入國內(nèi)第一臺手術(shù)機(jī)器人[16]，并開始應(yīng)用于臨床治療，在不斷學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗(yàn)中體會機(jī)器人手術(shù)的婦科應(yīng)用前景。本研究回顧分析近8年接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌患者隊(duì)列，納入了解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心2012年2月 - 2020年6月收治的具有完整臨床病理資料的333例接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的初治子宮內(nèi)膜癌患者。與既往臨床研究對比發(fā)現(xiàn)[8]，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜癌較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)能夠縮短患者恢復(fù)時間，在保證手術(shù)安全性的同時提高有效性。研究結(jié)論與國內(nèi)外眾多文獻(xiàn)一致[17-19]，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌穩(wěn)定性好，精確度高，可保證淋巴結(jié)清掃徹底性，同時不增加復(fù)雜患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間等潛在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，手術(shù)效果不受患者高齡、肥胖、復(fù)雜合并癥等多元化臨床特征影響。并且，機(jī)器人手術(shù)可以克服腔鏡手術(shù)中Trocar難以徹底穿透腹壁進(jìn)入腹腔、鏡頭不穩(wěn)定、無法充分暴露手術(shù)視野等局限性。此外，本研究得出接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者3年累積生存率96.5%，5年累積生存率95.8%，證實(shí)其保證安全性的同時可以使子宮內(nèi)膜癌患者長期生存獲益。至于平均術(shù)后住院時間較長，考慮和解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心手術(shù)患者均等待常規(guī)病理結(jié)果回報(bào)，制定下一步治療方案后辦理出院相關(guān)，此指標(biāo)受手術(shù)病理回報(bào)時間等因素影響，不能完全反映患者術(shù)后恢復(fù)情況。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌有廣闊應(yīng)用前景。對于肥胖、高齡患者的臨床推廣更能體現(xiàn)其潛在經(jīng)濟(jì)性[20]。隨著機(jī)器人手術(shù)在我國的普及，相信未來機(jī)器人手術(shù)有望成為子宮內(nèi)膜癌，甚至是特定人群婦科腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，期待多中心大樣本前瞻性數(shù)據(jù)證實(shí)機(jī)器人輔助手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的安全性及長期生存獲益情況。