一例貓中耳炎病例鼓泡切開術(shù)的探討

周小方，高德元，汪權(quán)利，焦利紅，李國紅，高進(jìn)東，3

（1.武漢科前生物股份有限公司，武漢430206；2.武漢默東動物醫(yī)院，武漢430070；3.華中農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，武漢430070）

按解剖學(xué)可將耳道疾病病因分為3類：發(fā)病部位主要位于外耳廓和外耳道的疾病，稱外耳炎；發(fā)病部位主要位于鼓膜、鼓室及聽小骨的疾病，稱中耳炎；發(fā)病部位主要位于膜迷路、骨迷路的聽覺器官受損為主的疾病，稱內(nèi)耳炎。

中耳炎的病因主要分為以下3種：第一種由于外耳道先天的特殊性結(jié)構(gòu)，為耳道創(chuàng)造一個相對潮濕且溫暖的有利于微生物過度增殖的環(huán)境，造成外耳道的感染，外耳道的持續(xù)感染繼發(fā)引起鼓膜和鼓室的病變，引發(fā)中耳的感染。第二種是由于微生物的侵襲造成口咽部的感染，感染的滲出液通過咽鼓管逆行進(jìn)入中耳或經(jīng)血流入，造成中耳疾?。坏谌N病因包括息肉，耳道腫瘤，咽鼓管的阻塞等［1］。

1 病例情況

1只1歲多已去勢的雄性田園貓，因耳分泌物偏多，且右耳情況較為嚴(yán)重，遂到醫(yī)院就診?；钾堧p耳分泌物偏多癥狀已持續(xù)幾個月，有治療史，曾被診斷為耳螨感染，經(jīng)過耳漂洗耳水和耳膚靈耳藥治療有所好轉(zhuǎn)，精神食欲及二便均無異常，但出現(xiàn)抓撓耳朵，甩頭的癥狀。

1.1 前期治療病史

2019年11月20號，右耳分泌物較多，左耳分泌物少，右耳分泌物細(xì)胞學(xué)鏡檢可見大量球菌（圖1）。使用耳漂洗耳水和耳膚靈耳藥進(jìn)行治療。

圖1 耳道分泌物細(xì)胞學(xué)檢查

2019年11月25號復(fù)診，右耳無明顯改善，左耳有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)洗耳朵，雙耳滴拜有利0.2 mL/d，口服速諾，連用10 d。

12月9號復(fù)診，左耳基本正常。右耳可見黑色分泌物，有干掉的血痂，外耳道有膿性滲出物。右耳繼續(xù)外用拜有利，連用1周；左耳清洗、停藥。

12月24號復(fù)診，貓精神正常，未發(fā)現(xiàn)有歪頭現(xiàn)象。左耳仍出現(xiàn)黑色分泌物，通過耳道分泌物鏡檢發(fā)現(xiàn)有馬拉色菌。右耳外觀有血痂，鏡檢結(jié)果正常。

12月25號帶頭部CT結(jié)果來院復(fù)診，發(fā)現(xiàn)右耳鼓泡積液同時增生（圖2）。

圖2 頭部CT

1.2 體格檢查

體溫38.3℃，心率142次/min呼吸20次/min，CRT＜2 s，BCS為5/9?？梢曫つし奂t，觸診腹部不敏感，聽診心肺音未見明顯異常。體表淋巴結(jié)觸診無明顯異常，口腔視診無明顯異常。

1.3 實驗室檢查

血常規(guī)、生化結(jié)果均未見異常。

1.4 影像學(xué)檢查

胸片心肺未見明顯異常，CT可見右側(cè)鼓泡內(nèi)不透明度增強、鼓室泡壁增厚、左側(cè)鼓泡形態(tài)正常、耳道內(nèi)有分泌物、鼓膜未發(fā)現(xiàn)有破損。

2 診斷與治療策略

結(jié)合病史及檢查結(jié)果診斷該貓患化膿性中耳炎。推斷外耳炎癥的分泌物與細(xì)菌長期堆積于外耳道，細(xì)菌經(jīng)外耳道進(jìn)入鼓膜造成化膿性中耳炎。由于長期內(nèi)科療法已無法有效控制感染且感染已延伸到鼓室，決定加入外科治療。采用腹側(cè)鼓泡切開術(shù)，移除鼓室內(nèi)濃稠的黏液分泌物，用溫生理鹽水輕柔灌洗并吸除殘余的碎屑。術(shù)中鼓室膿性分泌物取樣送檢做微生物培養(yǎng)。

腹側(cè)鼓泡切開術(shù)手術(shù)步驟：

（1）貓背式仰臥，頭底部下方用毛巾墊起展延手術(shù)區(qū)，并用紗布條把頭部向下固定住，頸部拉直（圖3）。在鼓室上方作一皮膚切口，切口方向與腹面中線平行，切口位于中線側(cè)方1～2 cm左右（圖4），切口由下頜骨枝開始，向尾側(cè)延伸6～8 cm。

圖3 保定仰臥位前肢后拉

圖4 切口示意圖

（2）將舌面神經(jīng)拉出并側(cè)向拉開，利用鈍剝將二腹肌側(cè)向拉開，舌骨舌肌及莖突舌肌則正中向拉開；由于舌骨舌神經(jīng)橫跨舌骨舌肌和莖突舌肌，因此鈍剝時應(yīng)特別小心避開此神經(jīng)，利用牽引器撐開肌肉。

（3）在切口中間觸及鼓室，鈍剝將鼓室上的結(jié)締組織清除（圖5），再使用骨髓釘或骨鑿于鼓室面鉆洞，并利用咬骨嵌將此洞擴大，用注射器抽吸除去鼓室管道內(nèi)的分泌物，無菌操作取部分分泌物樣本做抗生素敏感試驗。貓有一骨樣中隔，將鼓泡分為背外部分和腹內(nèi)側(cè)部分2個腔室（圖6），用骨髓釘小心鉆開中隔，用止血鉗小心將此洞擴大，同樣方法移除腔內(nèi)的分泌物，使用無菌溫生理鹽水沖洗鼓室。

圖5 術(shù)中切開顯露鼓泡圖

圖6 鼓泡示意圖

（4）按例行方式閉合傷口，通常不需要放置引流管，但如果是嚴(yán)重感染，需在切口下方1～2 cm處作一皮膚切口，插入引流管至鼓室內(nèi)做引流，前期可通過管道每日沖洗鼓室，在引流量減少后3～5 d內(nèi)即可移除引流管。本病例未安放引流管。

術(shù)后5 d進(jìn)行輸液消炎，頭孢噻呋5 mg/kg，替硝唑10 mg/kg；拜有利5 mg/kg皮下注射，同時進(jìn)行對癥止痛等治療。

送檢結(jié)果顯示未發(fā)現(xiàn)明顯微生物。

第6天開始口服拜有利12.5 mg/次，1 d 2次，口服速諾62.5 mg/次，1 d 2次，連用15 d，并持續(xù)用溫和洗耳液清洗耳道，改善外耳道的環(huán)境。回訪得知由于該貓非?？咕芸诜姿帲姿帥]有按質(zhì)按量喂完，耳朵癥狀有好轉(zhuǎn)，但仍有少量分泌物。3個月后來院免疫，檢查耳朵發(fā)現(xiàn)仍有分泌物，未發(fā)現(xiàn)有明顯甩頭、撓耳、疼痛、歪頭等異常癥狀。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)

中耳炎的臨床癥狀包括甩頭、搔耳、偶爾會有斜頭現(xiàn)象，這是因為疼痛造成的，并不是源自前庭疾病的癥狀。當(dāng)波及到顏面神經(jīng)時，就可能會出現(xiàn)流口水、耳朵或嘴唇麻痹、眼瞼反射不足或消失的癥狀，如果交感神經(jīng)也被波及時，就會呈現(xiàn)霍納氏癥候群［2］。

3.2 鑒別診斷

中耳疾病的鑒別診斷包括細(xì)菌、真菌感染、炎性息肉、腫瘤、異物、創(chuàng)傷、皮脂腺和耵聹腺增生和原發(fā)性前庭性疾病?；纪舛椎膭游锍；贾卸?，但由于其臨床癥狀相似，中耳炎常被忽略。應(yīng)仔細(xì)評估慢性或復(fù)發(fā)性中耳炎，找到原發(fā)、易感和持續(xù)性的原因。

3.3 耳道疾病影像檢查的適應(yīng)癥

臨床醫(yī)生往往容易忽視耳道疾病的影像檢查，但對于罹患慢性外耳炎的病患而言，影像檢查會非常有幫助，主要針對以下3個方面。

（1）針對耳道有慢性病理變化的病例（例如腺體和表皮增生、窄縮、疑似耳道軟組織礦化），影像檢查有助于評估有無中耳炎或鼓泡骨髓炎（鼓泡內(nèi)有液體，硬化或鼓泡壁溶解/侵蝕）的跡象［3］。

（2）有助于確認(rèn)有無疑似或已知的阻塞團(tuán)塊及相關(guān)范圍（即腫瘤團(tuán)塊或炎癥型息肉）、中耳疾病擴散至巖顳骨或顳顎關(guān)節(jié)的程度（尤其出現(xiàn)不愿意咀嚼或張嘴等癥狀的病患）或膿瘍或瘺管與耳道之間的連通程度等。

（3）鑒于神經(jīng)學(xué)癥狀與中耳炎/內(nèi)耳炎吻合（前庭功能不良、顏面神經(jīng)癱瘓與麻痹，霍納氏癥候群），影像檢查可用于判別腦干膿瘍或繼發(fā)于中耳炎/內(nèi)耳炎的腦膜腦炎（精神活動改變、多重腦神經(jīng)缺陷、抽搐、步態(tài)異常）。

影像檢查方法包括鼓泡X光檢查、CT、MRI或B超檢查，一般將CT視為評估鼓泡狀態(tài)的最佳檢查方法，X光檢查可能會因為需要精確的擺位和軟組織構(gòu)造有重疊［4］，而難以判讀檢查結(jié)果；B超檢查評估鼓泡內(nèi)有無液體或鼓泡壁的變化時作用有限，特別是貓背側(cè)鼓膜腔；中耳炎/內(nèi)耳炎造成顱內(nèi)膿瘍或腦膜炎等癥狀應(yīng)首選MRI。

3.4 診斷及其治療

通常結(jié)合病史，細(xì)胞學(xué)，耳道內(nèi)窺鏡進(jìn)行診斷。完整的病理學(xué)檢查包括異常行為的觀察，并且進(jìn)行完整的耳鏡檢查，查看耳膜是否完整、有膨隆、呈現(xiàn)半透明狀、有斑塊或顏色上的變化、有觀察到液面影像，如果有上呼吸道的喘鳴聲時，建議在麻醉狀態(tài)下檢查是否有鼻咽息肉，也應(yīng)在麻醉或鎮(zhèn)靜前進(jìn)行神經(jīng)學(xué)的檢查。

局部治療比全身治療安全性高，應(yīng)作為首選。嚴(yán)重中耳炎需要全身用藥［5］。如果是外耳道感染延伸而來的中耳炎時，則耳膜有破裂缺損的可能，禁用一般市售的商品化耳藥，可以根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗來配置局部的抗生素藥水來滴耳，一般臨床最常用的是拜有利注射液加上注射用水所配置的抗生素耳藥水，1 d 1次，應(yīng)配合口服抗生素治療。

部分中耳炎不能完全治愈，需要長期管理和控制，長期管理可以使用鎮(zhèn)痛、促進(jìn)清潔和局部用藥，并且需定期復(fù)診，防止長期管理失敗。

4 小結(jié)

該貓有長期慢性外耳炎病史，細(xì)胞學(xué)檢查有明顯微生物感染，通過積極的局部用藥與全身用藥后病情沒有得到有效改善，而且仍沒有明確的疾病指征，故需要做高階的影像（CT）檢查。確定為化膿性中耳炎后，需確立中耳炎的治療計劃，如果鼓膜已有破損則可直接由外耳朝中耳進(jìn)行治療，若鼓膜仍完整無損則有鼓泡切開術(shù)取得進(jìn)入中耳的路徑。采集細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌培養(yǎng)的樣本，可能是長期使用耳藥和洗耳水或是沒有采集到有效的樣本，本次送檢未發(fā)現(xiàn)明顯微生物，不排除有細(xì)菌感染情況。腹側(cè)鼓泡切開后沖洗鼓泡直到?jīng)_出的液體澄清，也可灌入局部用藥到鼓泡內(nèi)，術(shù)后投予全身和局部抗生素，使用抗生素時以最低的頻率和有效劑量。為防止中耳炎復(fù)發(fā)，一般在癥狀完全消失后仍需持續(xù)用藥2～3周，也可同時投予全身性皮質(zhì)內(nèi)固醇以降低炎性反應(yīng)。本病例后期由于沒有嚴(yán)格執(zhí)行治療計劃，預(yù)后不理想，所以對于這種慢性中耳炎必須嚴(yán)格長期管理和控制，為防止長期管理失敗要做到和寵物主人充分溝通，必須定期復(fù)診。