術(shù)前高尿酸血癥對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后急性腎損傷發(fā)生的影響

侯杰，樊國(guó)亮，王正清，劉志剛

心臟手術(shù)相關(guān)急性腎損傷（AKI）是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在1%～40%[1]，而AKI 的發(fā)生與術(shù)后死亡率增加等不良預(yù)后有關(guān)[2]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是急性冠狀動(dòng)脈綜合征和嚴(yán)重彌漫性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者最重要的治療手段之一[3]，尿酸可誘發(fā)腎小管間質(zhì)炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致腎小管上皮損傷，故有研究證明高尿酸血癥是慢性腎病發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[4]。徐丹青等[5]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后血尿酸升高與AKI 發(fā)生相關(guān)，不過(guò)對(duì)于術(shù)前高尿酸血癥對(duì)單純CABG 后AKI 發(fā)生的影響鮮見(jiàn)諸于報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)1 446 例行單純CABG 患者圍術(shù)期及術(shù)后30 d 隨訪(fǎng)的臨床資料分析，以探討術(shù)前高尿酸血癥對(duì)CABG 后AKI 發(fā)生的影響，為臨床提供預(yù)測(cè)因素及干預(yù)靶點(diǎn)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性收集2013 年3 月至2016 年6 月于泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院擇期行單純CABG 的1 446 例患者的臨床資料，術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈造影確診并均有CABG 適應(yīng)證，參照文獻(xiàn)[6-7] 收集患者臨床資料及隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者合并有惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾?。唬?）同期行瓣膜置換術(shù)、先天性心臟病手術(shù)、心臟腫瘤切除、心房顫動(dòng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)、永久起搏器植入術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）意外急診手術(shù)、主動(dòng)脈瘤及其他大血管外科手術(shù)；（3）資料不全者。

麻醉與手術(shù)方法：術(shù)中采用氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，全麻肌松、鎮(zhèn)靜，維持采用靜吸復(fù)合麻醉方式。術(shù)式分為體外循環(huán)下 CABG（on-pump CABG）和非體外循環(huán) CABG（off-pump CABG）。（1）on-pump CABG：胸骨正中切口入路，經(jīng)升主動(dòng)脈及右心房插管建立體外循環(huán)，阻斷主動(dòng)脈，順行灌注4℃含血高鉀停跳液，顯露狹窄冠狀動(dòng)脈，做旁路與靶血管端側(cè)吻合，待遠(yuǎn)端吻合完畢開(kāi)放主動(dòng)脈。（2）off-pump CABG：常規(guī)干備體外循環(huán)，取自體左乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和大隱靜脈作為橋血管。肝素化后切開(kāi)心包，應(yīng)用胸骨牽開(kāi)器和心臟固定器顯露固定冠狀動(dòng)脈，用冠狀動(dòng)脈分流栓進(jìn)行局部止血，狹窄嚴(yán)重的血管先吻合，遠(yuǎn)端吻合口順序?yàn)椋鹤笄敖抵?、后降支、鈍緣支、中間支等。常規(guī)先行左乳內(nèi)動(dòng)脈和左前降支吻合，然后行大隱靜脈與其他靶血管吻合。充分顯露吻合口部位以減少對(duì)血壓的影響。遠(yuǎn)端和近端均采用滑線(xiàn)連續(xù)縫合，檢查無(wú)出血后放置引流管，逐層關(guān)胸。

AKI 診斷：參照2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）標(biāo)準(zhǔn)[8]，[（最高血肌酐（Scr）-基礎(chǔ)Scr）]/基礎(chǔ)Scr ＞1/2，或者尿量＜0.5 ml/h，持續(xù)6 h，即為AKI；其中術(shù)前末次血清Scr 為基礎(chǔ)Scr 值。CABG 后AKI 為術(shù)后7 d 內(nèi)發(fā)生的AKI[9]，并根據(jù)AKI 發(fā)生情況將患者分為AKI 組和非AKI 組。高尿酸血癥定義[10]為：血尿酸在男性＞420 μmol/L，在女性＞360 μmol/L。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0 數(shù)據(jù)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的連續(xù)性變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用中位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用Pearson 卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法進(jìn)行兩組間的比較；術(shù)后AKI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素先行單因素分析，將單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量，采用逐步二分類(lèi)Logistic 回歸分析方法進(jìn)行多因素分析，確定影響單純CABG 后AKI 發(fā)生的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 影響CABG 后AKI 發(fā)生的單因素分析（表1）

表1 影響CABG 后AKI 發(fā)生的單因素分析（±s）

表1 影響CABG 后AKI 發(fā)生的單因素分析（±s）

注：CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房；AKI：急性腎損傷。吸煙：定義為術(shù)前每日至少吸煙10 支，煙齡長(zhǎng)于10 年

項(xiàng)目 非AKI 組 (n=1 314) AKI 組 (n=132) P 值年齡 (歲) 61.87±7.92 63.96±7.89 0.004≥70 歲[例 (%)] 220 (16.7) 34 (25.8) 0.009男性[例 (%)] 968 (73.7) 89 (67.4) 0.123吸煙[例 (%)] 731 (55.6) 70 (53.0) 0.567體重指數(shù) (kg/m2) 25.97±3.34 25.43±3.33 0.079體重指數(shù)＞28 kg/m2[例 (%)] 951 (72.4) 89 (67.4) 0.228合并癥[例 (%)]高血壓 890 (67.7) 100 (75.7) 0.059糖尿病 471 (35.8) 55 (41.7) 0.185腦卒中史 119 (9.1) 23 (17.4) 0.002術(shù)前檢查左心室舒張末期內(nèi)徑 (mm) 49.08±5.06 50.37±6.21 0.022左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 58.99±7.32 58.29±8.52 0.206左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%[例 (%)] 13 (0.9) 5 (3.8) 0.000最高血肌酐值 (μmol/L) 69.62±15.12 70.73±26.57 0.462血紅蛋白 (g/L) 138.17±15.45 133.00±19.89 0.004總膽紅素 (μmol/L) 12.81±5.85 13.01±6.43 0.717血清白蛋白 (g/L) 39.67±5.30 39.39±4.75 0.555空腹血糖 (mmol/L) 6.25±1.99 6.77±3.67 0.108血尿酸 (μmol/L) 331.85±88.26 380.09±114.94 0.000高尿酸血癥[例 (%)] 242 (18.4) 37 (28.0) 0.008術(shù)中橋血管數(shù) (支) 3.59±1.00 3.66±1.06 0.462應(yīng)用體外循環(huán)[例 (%)] 993 (75.6) 116 (87.9) 0.001體外循環(huán)時(shí)間 (min) 112.36±46.69 172.97±72.84 0.000體外循環(huán)＞2 h[例 (%)] 365 (36.8) 72 (62.1) 0.000主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 (min) 83.38±43.11 109.19±60.68 0.000術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間 (h) 16.65±28.67 85.27±47.78 0.000呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間＞36 h[例 (%)] 95 (7.2) 56 (42.4) 0.000肺部感染[例 (%)] 19 (1.4) 31 (23.5) 0.000最高血肌酐值 (μmol/L) 74.16±18.93 162.17±105.58 0.000 ICU 住院時(shí)間 (h) 46.97±25.37 107.54±57.30 0.000使用血液制品＞2 000 ml[例 (%)] 93 (7.1) 35 (26.5) 0.000應(yīng)用輔助器械[例 (%)] 40 (3.0) 30 (22.7) 0.000二次轉(zhuǎn)入ICU[例 (%)] 14 (1.1) 8 (6.1) 0.000二次氣管插管[例 (%)] 9 (0.7) 16 (12.1) 0.000二次開(kāi)胸[例 (%)] 37 (2.8) 22 (16.7) 0.000 30 d 內(nèi)全因死亡[例 (%)] 4 (0.3) 25 (18.9) 0.000

1 446 例患者中，男性1 057 例（73.10%），平均年齡（62.06±7.94）歲；采用淺低溫體外循環(huán)1 109 例（76.69%），采用常溫非體外循環(huán)337 例（23.31%）；279 例（19.29%）合并高尿酸血癥，132 例（9.13%）術(shù)后發(fā)生AKI。與非AKI 組相比，AKI 組年齡更大、左心室舒張末期內(nèi)徑更大，腦卒中史比例、LVEF＜30%比例、血尿酸水平、使用血液制品＞2 000 ml 比例、二次氣管插管比例、二次轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、二次開(kāi)胸比例、體外循環(huán)應(yīng)用比例、術(shù)后肺部感染比例更高（P均＜0.05）。血紅蛋白水平最低，體外循環(huán)時(shí)間、ICU 入住時(shí)間更長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。術(shù)后隨訪(fǎng)30 d 時(shí)，AKI 組死亡率也明顯高于非AKI 組（18.9% vs. 0.3%，P=0.000）。

2.2 CABG 后AKI 發(fā)生的二分類(lèi)多元Logistic 回歸分析（表2）

表2 CABG 后急性腎損傷危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析結(jié)果

術(shù)前高尿酸血癥（OR=1.483，95%CI：0.936～2.320）、使用血液制品＞2 000 ml（OR=2.474，

95%CI：1.601～3.686）、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間＞36 h（OR=5.187，95%CI：3.303～8.147）、輔助器械應(yīng)用（OR=4.184，95%CI：2.309～7.581）均是CABG 術(shù)后AKI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。

3 討論

心臟手術(shù)相關(guān)AKI 較常見(jiàn)，本研究對(duì)1 446 例單純CABG 患者資料進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示AKI 發(fā)生率為9.13%，多因素分析提示術(shù)前血尿酸水平與CABG 后AKI 發(fā)生密切相關(guān)。因CABG后AKI 發(fā)生預(yù)后不良且醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，故術(shù)前識(shí)別AKI 高風(fēng)險(xiǎn)患者并采取必要措施，較術(shù)后識(shí)別再采取措施意義大。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生AKI 的患者術(shù)前合并高尿酸血癥比例明顯高于非AKI 患者（28.0% vs. 18.4%，P=0.008）。校正性別、吸煙、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、左心室射血分?jǐn)?shù)、白蛋白、術(shù)前血肌酐、空腹血糖等因素后，高尿酸血癥仍是導(dǎo)致AKI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加48.3%的術(shù)后AKI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槟蛩嶂饕怯赡I臟排出體外，這就意味著腎功能不全發(fā)生后患者血尿酸水平必然升高，有研究表明高尿酸本身同樣是腎功能損傷的潛在因素，過(guò)多的尿酸在酸性環(huán)境下容易在腎小管內(nèi)形成尿酸鹽結(jié)晶，從而在解剖學(xué)上對(duì)腎臟血管內(nèi)皮造成損傷，引起入球小動(dòng)脈平滑肌增生，升高腎小球內(nèi)壓，導(dǎo)致腎小球增生硬化[11-13]，也有研究發(fā)現(xiàn)高尿酸會(huì)引起氧化應(yīng)激增加、血管平滑肌細(xì)胞增殖、促進(jìn)血小板活化以及細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-1β 等促炎性物質(zhì)釋放增多，導(dǎo)致腎功能損傷。本研究提示,體外循環(huán)長(zhǎng)于2 h，CABG 后發(fā)生AKI 比例高?？紤]體外循環(huán)采用低溫、血液稀釋、低灌注壓，長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)引起紅細(xì)胞破壞，造成游離血紅蛋白升高、小氣栓、小血栓和炎性反應(yīng)加重，尤其老年人腎臟組織代償能力下降，會(huì)對(duì)腎小管等造成較大損傷，加重AKI[14]。

對(duì)于術(shù)前合并高尿酸血癥擬行CABG 的患者，尤其是出現(xiàn)腎功能不全跡象時(shí)，應(yīng)盡快與內(nèi)分泌科及腎臟內(nèi)科會(huì)診評(píng)估腎功能，給予苯溴馬隆或非布司他等促進(jìn)尿酸排除藥物，并監(jiān)測(cè)血尿酸濃度。術(shù)后監(jiān)測(cè)血肌酐濃度、尿量，尤其是液體出入量，強(qiáng)調(diào)早期及時(shí)應(yīng)用腎臟替代治療（CRRT），尤其是在嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)之前積極進(jìn)行替代治療，清除水分及代謝產(chǎn)物，改善患者腎臟功能，降低病死率[15-16]。筆者臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)容量超負(fù)荷是大部分AKI 早期的首要表現(xiàn)，容量超負(fù)荷時(shí)，心室壁張力增加，心內(nèi)膜下心肌缺血，心肌耗氧增加，氧債進(jìn)一步加重，循環(huán)不穩(wěn)定，嚴(yán)重者出現(xiàn)心臟術(shù)后低心排血量綜合征；肺間質(zhì)水腫，通氣血流比例失調(diào)，引起血氧分壓下降；左心功能的不全同樣會(huì)引起或加重右心功能不全，導(dǎo)致體循環(huán)血液回流障礙，中心靜脈壓升高，引起腎臟淤血，腎臟灌注壓下降，加重腎臟功能不全。當(dāng)考慮容量過(guò)負(fù)荷時(shí)，立即給予呋塞米沖擊試驗(yàn)，若試驗(yàn)陰性，聯(lián)合多種類(lèi)型利尿劑仍無(wú)效時(shí)，可診斷利尿劑抵抗。若此時(shí)尿量＜0.5 ml/（kg·h）已連續(xù)3～6 h，立即給予連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHF）模式的腎臟替代治療，該模式模擬腎小管功能通過(guò)對(duì)流和彌散方式清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物，也可以同時(shí)進(jìn)行血液超濾操作[17-18]。CVVHF模式較連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）流速低，對(duì)心臟外科早期血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)不穩(wěn)定患者更為安全。

本研究通過(guò)對(duì)行單純CABG 患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，得出術(shù)前高尿酸血癥是CABG 后AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，術(shù)前高尿酸血癥患者會(huì)增加48.3%的術(shù)后AKI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與預(yù)后直接相關(guān)。實(shí)際中術(shù)前應(yīng)高度重視高尿酸血癥，并給予積極措施，或?qū)p輕CABG 后AKI 發(fā)生有積極作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突