改良版跌倒風險機能評測簡表在社區(qū)老年人跌倒評估中的應用與評價

張曉玲，朱小平

跌倒是指一個人突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變,倒在地上或另一個更低的平面上[1],跌倒是65歲以上成年人傷害相關性死亡的首位原因[2], 跌倒帶給老年人不僅是身體上的創(chuàng)傷和殘疾,還易造成如焦慮、抑郁、活動受限、跌到恐懼等在內(nèi)的心理問題,嚴重影響老年人的生存質(zhì)量[3]。跌倒發(fā)生率隨著老年人年齡增大而增加[4]。因醫(yī)院內(nèi)跌倒帶來的病人安全、法律、倫理方面的影響,國內(nèi)對院內(nèi)跌倒預防、干預的研究開展較多；而關于院外跌倒預防、干預的工作開展尚少。有報告顯示,跌倒事件多發(fā)生于社區(qū)或家庭等院外環(huán)境[5]。在全球的社區(qū)老年人中,30%的65歲以上老年人和50%的85歲以上老年人每年至少發(fā)生1次跌倒[6]；在前瞻性研究中,中國社區(qū)老年人的年跌倒率在15%～26%,在回顧性研究中,年跌倒率在11%～34%[7]。院外老年人相對于住院病人,無醫(yī)源性限制,且行動上更具有自由性,如這一類老年人未充分認識可能的跌倒風險,則跌倒發(fā)生率更高[8-9]。因此,及早甄別院外老年人跌倒高危人群,采取針對性的干預措施,是預防院外老年人跌倒的重要舉措。跌倒是病理、生理、心理、環(huán)境等多因素綜合作用的結(jié)果[10]，目前使用跌倒評估工具大多適用于院內(nèi)老年人，評估內(nèi)容繁多，評估技術較復雜，有些評估工具僅僅適用于專業(yè)康復人員[11]。因此，作者引進了由Tiedemann等[12]于2010年研制的跌倒風險機能評測簡表(Brief Performance-Based Fall Risk assessment tool),對該工具經(jīng)過翻譯、回譯、文化調(diào)適、預調(diào)查,并在376名社區(qū)老年人中進行了調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣法選取2018年4月—2018年5月重慶市涪陵區(qū)5個社區(qū)的老年人作為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲；②表達清楚,自愿參加本研究并能配合研究者；③常住人口。排除標準：①長期臥床或使用輪椅；②失明；③存在嚴重的記憶障礙。

1.2 研究工具

1.2.1 跌倒風險機能評測簡表 該工具由Tiedemann等[12]于2010年研制,該團隊招募了764名老年人參與工具研發(fā)，并在362名社區(qū)老年人中進行驗證，該工具包括3項病史資料(跌倒史、用藥種類和精神藥物)和5項身體機能評測(視力、腳部觸覺、下肢力量、反應速度和平衡力)共8個條目,根據(jù)條目計分為0～1分；總分數(shù)在0～8分。分數(shù)越高，其跌倒危險因素越多。研究者報告的該工具其預測1年內(nèi)多次跌倒(≥2次)的發(fā)生率為49%,受試者工作特性曲線=0.72,95%置信區(qū)間為[0.66，0.79]。同時該工具具備中等至優(yōu)良的重測信度和專業(yè)人員的高接受度。本研究在征得原作者同意后,對該工具進行漢化,由具有較好英語水平的3名調(diào)查人員翻譯成漢語后,并邀請具有較高英語水平的2名專家對翻譯內(nèi)容進行校正及修改,并將翻譯后的工具由1名運動康復醫(yī)學博士、1名眼科主治醫(yī)生，1名社區(qū)醫(yī)院的主任醫(yī)師及2名具有碩士學歷的護理人員組成的專家團隊對其內(nèi)容的可行性和科學性進行分析，專家團隊建議將視力篩查表進行改良，以便符合國人視力篩查習慣，隨后將修改后的中文版跌倒風險機能評測簡表由1名具有11年海外生活經(jīng)歷的醫(yī)學博士對其進行回譯,并對改良部分進行說明,獲得原作者確認及認可后,形成最終版的中文版跌倒風險機能評測簡表。

1.2.2 居家跌倒風險篩查量表(Home Falls and Accidents Screening Tool,HOME FAST) 由Mackenzie等[13]于2000年研制，用于社區(qū)老年人居家跌倒風險的評估，其包含家庭環(huán)境、老年人軀體功能2個維度，共25個條目,各條目分值0～1分,總分范圍0～25分，得分越低表示居家跌倒風險越大。2015年由郭啟云等[14]對該量表進行漢化并在我國社區(qū)老年人群中進行了驗證，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.919，分半信度為0.922，重測信度為0.801，內(nèi)容效度為0.82～1.00。

1.3 資料收集 以重慶市涪陵區(qū)基層醫(yī)務人員培訓班為契機，選擇參會的基層醫(yī)院醫(yī)務人員及社區(qū)家庭醫(yī)生、護士為調(diào)查者。就課題內(nèi)容、調(diào)查工具使用、具體操作方法及注意事項等內(nèi)容進行統(tǒng)一培訓。最終27名培訓合格成員及本課題組3名成員參加了社區(qū)調(diào)查。向調(diào)查員發(fā)放統(tǒng)一設計的調(diào)查量表,調(diào)查內(nèi)容包括研究對象一般資料、居家跌倒風險篩查量表；統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查工具包：包括(視力表、計時器、棉簽、限定高度和寬度的踩登,高度符合要求的無扶手的椅子),使用以上調(diào)查工具包對社區(qū)老年人進行機能評測,完成跌倒風險評測簡表中內(nèi)容。

跌倒風險機能評測簡表具體評估方法。①跌倒史：過去1年內(nèi)至少發(fā)生1次跌倒為陽性。②用藥種類：每日使用除維生素類和鈣劑以外的藥物達4種及以上為陽性。③精神藥物,日常服用精神類藥物為陽性。④視力檢查：使用我國通用新國標對數(shù)視力表,根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)盲與低視力的標準，矯正視力<0.05者為盲,0.05～0.3者為低視力,考慮老年人低視力伴隨一些視力方面的疾病,故筆者團隊討論后采取專家意見[15],以在裸眼或佩戴眼鏡情況下視力測試不能達到0.5者為陽性。⑤腳部觸覺：采用觸覺測試(tactile sensitivity test)[16]測量腳部觸覺,具體方法為被測者閉眼,回答測試者用棉簽在其踝關節(jié)處劃過的次數(shù),回答錯誤為陽性。⑥下肢力量：使用5次坐到站立測試(FTSST)[17]。被測者坐在約45 cm高且無扶手的椅子上,雙腳著地，背部不靠椅背，雙手交叉于胸前，盡可能快速完成5次起立和坐下的動作，若完成時間超過15 s為陽性。⑦反應能力：通過交替步測試(alternate foot step)[18]進行測量,具體方法為在地面上放置一個高約18 cm，邊長40 cm的凳子,被測者站在距凳子20 cm處,被測者兩腳交替踩在凳子平面再放下,雙腳來回1次為一個循環(huán),若完成8個循環(huán)的時間超過10 s則為陽性。⑧平衡力：采用接踵站立測試(Near tandem stand test)[19]進行測量,具體方法被測者兩腳并攏,逐漸使右腳平行于左腳后移,直至右腳腳尖越過左腳腳跟為止，待其站穩(wěn)后，囑被測者閉眼，若被測者閉眼情況下不能保持該姿勢達10 s為陽性。各項詳情見表1。

表1 改良版跌倒風險機能評測簡表項目明細

調(diào)查結(jié)束統(tǒng)一回收調(diào)查問卷，2周后,在被調(diào)查的社區(qū)老年人中隨機抽取30例進行跌倒風險機能評測重復調(diào)查，獲得該工具的重測數(shù)據(jù)，在接下來的1年內(nèi)，課題組每個月采取電話回訪或上門詢問的形式，詢問被測者最近1個月跌倒發(fā)生情況，并分別統(tǒng)計發(fā)生1次或多次跌倒(跌倒次數(shù)≥2次)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析,被調(diào)查者一般資料采取描述性統(tǒng)計,組間差異采用t檢驗,重測信度用來評價該工具的穩(wěn)定性；通過受試者工作特征曲線(ROC)得到該工具各分值所對應的靈敏度、特異度及最適宜臨界值,并評價其與實際調(diào)查結(jié)果的一致性,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 參加評估417人,最終有376人完成研究,失訪41人(7名老人在此期間去世，29人拒絕繼續(xù)提供相關信息、5名老人更換照護者后搬離登記住址,失去聯(lián)系)。最終有376名研究對象納入了最終的數(shù)據(jù)分析,男186人,女190人；年齡65～95歲,平均75歲；體育鍛煉每周1次或2次157人,每周≥3次39人,其余180人基本不參加鍛煉；獨居82人,與伴侶同住145人,與子女同住149人；有1個或2個疾病診斷165人,3個及以上疾病診斷32人,其余179人無疾病史。

2.2 跌倒發(fā)生情況 本研究中，發(fā)生1次跌倒78人，發(fā)生率為20.74%；發(fā)生2次及以上跌倒33人，發(fā)生率為8.78%。跌倒風險機能評測簡表各得分段跌倒發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率見表2。

表2 1年內(nèi)跌倒發(fā)生情況 單位：人(%)

2.3 重測信度和可行性分析 調(diào)查2周后由課題組成員隨機選取參與本研究的30名老年人進行重測,將兩次測量的分數(shù)總和進行皮爾遜相關分析，獲得該工具的重測信度組內(nèi)相關系數(shù)為0.831，95%置信區(qū)間[0.62,0.91],表明該工具具有良好的穩(wěn)定性。在調(diào)查員之間進行的工具內(nèi)容可行性調(diào)查顯示,完成該工具評測所有項目用時約2～5 min；對各項目進行毫無用處、有一點用、有用、非常有用的4分制評分中,84%的回答為有用和非常有用。

2.4 已知族群效度 以被調(diào)查的社區(qū)老年人是否發(fā)生跌倒為分組變量,對該評測簡表總得分進行t檢驗,結(jié)果顯示：存在跌倒的社區(qū)老年人該工具平均得分為(3.436±1.82)分,無跌倒的社區(qū)老年人該工具平均得分為(2.010±1.31)分,t=-6.490,95%置信區(qū)間為[-1.861,-0.989],差異有統(tǒng)計學意義。

2.5 靈敏度、特異性分析 對數(shù)據(jù)進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示：發(fā)生單次跌倒曲線下的面積為0.730,95%置信區(qū)間[0.661，0.800]；2次及以上跌倒曲線下面積為0.776,95%置信區(qū)間[0.682，0.871],差異有統(tǒng)計學意義。ROC曲線可直觀確定臨界點，當量表總分臨界值≥3.5分時,預測單次跌倒的敏感度為52.6%,特異度為84.2%,Youden 指數(shù)最大(0.368)；預測對2次及以上跌倒的敏感度為63.6%,特異度為80.5%,Youden指數(shù)最大(0.441)。

2.6 兩種跌倒風險評估工具比較 ROC分析顯示,跌倒風險機能評測簡表單次跌倒和2次及以上跌倒的曲線下面積均大于HOME FAST量表,單次跌倒曲線下面積差為0.109,95%置信區(qū)間[0.005,0.212],多次跌倒曲線下面積差為0.115,95%置信區(qū)間[-0.013 6,0.243],P<0.05；見圖1、圖2。

3 討論

3.1 老年人對跌倒風險的認知是跌倒防治的關鍵 本研究中,1年內(nèi)1次跌倒的發(fā)生率為20.74%；2次及以上跌倒的發(fā)生率為8.78%。由表2可見,無論是單次跌倒還是多次跌倒,被測者跌倒發(fā)生率隨著跌倒風險評測簡表得分的增加而逐漸增高,得分越高,老年人在視力、下肢力量、反應速度、觸覺、平衡功能等方面存在的問題越多,可以推斷老年人存在神經(jīng)系統(tǒng)或骨骼肌肉系統(tǒng)方面潛在的問題,使得跌倒容易發(fā)生。在評測分值大于6分時,跌倒發(fā)生率急劇降低,考慮高分段的這類老年人,身體機能方面的問題使得老年人因行動上不便,減少了相關活動,同時更能意識到存在跌倒的風險,從而在行動上更加謹慎,并采取相應措施來預防跌倒的發(fā)生；得分在4分及以下,甚至得分為0分的老年人,均存在跌倒事件,考慮這部分老年人單個或較少身體機能的問題并不能造成其身體不便,行動上的自由,使老年人缺乏參與跌倒風險安全管理的自愿性和主動性,對跌倒風險的認知決定了跌倒預防行為的效果,這與Child等[20-22]得出的結(jié)論一致。單次跌倒的敏感度為52.6%,特異度為84.2%、Youden指數(shù)0.368；對多次跌倒預測的敏感度為63.6%，特異度為80.5%、Youden指數(shù)達最大0.441。該工具預測單次跌倒的靈敏度不理想，且低于多次跌倒的預測靈敏度，考慮老年人單次跌倒的發(fā)生存在一定的偶然性，該工具基于身體機能評測，對存在身體機能隱患的老年人多次跌倒發(fā)生的評測靈敏度更佳。最終將4分作為高危跌倒風險的臨界值。

3.2 跌倒風險機能評測量表對2次及以上的跌倒的評測更具有穩(wěn)定性 跌倒風險機能評測簡表對單次跌倒和多次跌倒的預測能力皆有較高的準確性,曲線下面積(AUC)分別為0.730和0.776(P=0.000),一般來說,AUC在0.7以上說明其有較好的準確性,可以用于跌倒風險的評測。相對于單次跌倒的預測能力,該工具對多次跌倒的預測能力有更高的敏感性和特異性,考慮與該工具基于身體機能的評測方式有關,1年內(nèi)多次發(fā)生跌倒,更能說明研究對象可能存在潛在的機能缺陷或機體功能改變,應該對跌倒風險引起足夠的重視，避免跌倒。

3.3 跌倒風險評測簡表能客觀評測社區(qū)老年人跌倒風險 居家單次跌倒和多次跌倒的跌倒風險機能評測簡表的曲線下面積均大于HOME FAST量表,面積之間的差異分別為0.109和0.105,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。跌倒風險機能評測簡表包括3項病史資料和5項身體機能評估資料,是主觀資料與客觀資料的結(jié)合；調(diào)查中部分老年人進行體能評測時,部分項目出現(xiàn)老年人對自身機能認知與實際情況不符合的情況,老年人或高或低的估計了自身某方面的能力,而基于機能的評測很好地避免了認知上的偏差,反映了老年人視覺、觸覺、移動力、平衡能力上的真實情況。避免了其他類單純通過詢問、回憶收集主觀資料的量表出現(xiàn)模棱兩可回答時可能帶來的偏差,因此具有預測能力上的穩(wěn)定性。而居家老年人跌倒風險篩查量表在本次調(diào)查中,評測單次跌倒的曲線下面積為0.622、敏感度為76.9%,特異性為43.0%；多次跌倒曲線下面積為0.662,敏感度為60.6%,特異性為67.3%；與郭啟云等[14]報告的曲線下面積0.689、靈敏度64.4%、特異度70.8%存在特異性,敏感度上的一些差異,考慮該作者的樣本人群為60歲以上老年人,同時,該工具其中一個維度為評測老年人居家環(huán)境,而隨著人們生活水平的提高,老年人居家生活環(huán)境得到改善,跌倒防范知識的普及以及防范設施的配置,造成了結(jié)果上的差異。

4 存在的局限性

本次研究為前瞻性調(diào)查,出于倫理方面的考慮,在對社區(qū)老年人進行機能評測后,調(diào)查人員詳細告知了研究對象存在的機能方面的缺陷,這足以引起老年人及照護者對被測者機能的正確認知,形成跌倒防范的預警,這可能會對跌倒結(jié)果存在一定影響。同時,該跌倒風險機能評測工具由國外引進,可能因體能的不同存在人種間的差異。今后可以擴大研究樣本,在項目陽性標準設定上做進一步調(diào)適。

5 小結(jié)

跌倒風險機能評測簡表可針對社區(qū)老年人,從跌倒史、服藥情況、視力、感覺情況、步態(tài)情況、下肢力量、平衡能力等多方面進行評測,評測耗時短,所需工具簡單,資料客觀,適合對醫(yī)療資源相對有限的社區(qū)、養(yǎng)老院以及偏遠地區(qū)的老年人進行跌倒風險的評估,對于篩查出來的跌倒高風險的老年人,根據(jù)其評測項目具體存在的缺陷,針對性地采取干預措施,從而預防老年人跌倒事件的發(fā)生。