家庭式平衡訓練對老年PauwelsⅢ型股骨頸骨折病人髖關節(jié)功能、下肢活動能力及平衡能力的影響

劉 瓊，李沙沙，李西子，王培霞

老年病人由于身體機能較差，易引發(fā)骨質(zhì)疏松等骨骼類問題，加之外力撞擊等因素可能會引發(fā)骨折，其中股骨頸骨折是臨床上常見的一種骨折類型[1]。股骨頸骨折多數(shù)由車禍、高空跌落等引發(fā)，可能會導致病人患側(cè)肢體畸形、身體產(chǎn)生疼痛等[2]。Pauwels是一種針對于股骨頸骨折分型的主要方式，其中Ⅲ型股骨頸骨折病人的水平線與骨折線夾角大于50°，角度越大，骨折面臨風險越高，且術后預后效果越差[3]。發(fā)生骨折后的干預措施可以直接影響病人預后情況和個人生活質(zhì)量，為提高病人生活能力，臨床上多對病人進行常規(guī)居家指導。在降低病人疼痛感和日常生活指導的基礎上加入下肢訓練，提高病人日常生活能力，在一定程度上促進了髖關節(jié)功能的恢復，但這種方式對于病人平衡能力改善效果較差[4]。家庭式平衡訓練是以家庭作為主要活動載體，從病人關節(jié)及其周圍組織肌張力平衡角度出發(fā)提出的持續(xù)性平衡鍛煉方法，進而改善病人的平衡能力[5]。本院特針對老年PauwelsⅢ型股骨頸骨折病人開展家庭式平衡訓練，研究對病人下肢活動能力、髖關節(jié)功能和平衡能力的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年10月—2020年9月收治的125例老年PauwelsⅢ型股骨頸骨折病人作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組62例，其中男27例，女35例；年齡55～72(64.71±5.19)歲；骨折部位：左股骨頸骨折24例，右股骨頸骨折38例。觀察組63例，其中男28例，女35例；年齡54～73(63.85±5.43)歲；骨折部位：左股骨頸骨折26例，右股骨頸骨折37例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：符合股骨頸骨折診斷標準[6]；接受股骨頸骨折手術治療；病人或家屬均簽署知情同意書；研究已經(jīng)倫理委員會批準。排除標準：病人意識模糊或臨床資料不全；合并有其他關節(jié)類疾??；存在有心、肺等臟器功能異常；陳舊性股骨頸骨折病人。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予居家功能指導，術后1個月最大可能地降低病人疼痛感，在避免疼痛情況下進行功能性訓練。疼痛標準以口述疼痛評分法(Verbal Rating Scale,VRS)為參照：為病人提供極度疼痛、重度疼痛、中度疼痛、輕微疼痛和無痛5個關鍵詞，分別代表病人疼痛感由重到輕，由病人自主選擇最能代表疼痛感受的詞語，當病人選擇詞語為無痛和輕微疼痛時可進行功能訓練；術后3個月在病人可獨立完成日常生活活動(穿脫衣物、上下床、走路)下指導病人加入上下樓梯、下肢牽拉訓練等方式；術后6個月對病人訓練情況進行總結，針對訓練中問題進行改善。

1.2.2 觀察組 增加家庭式平衡訓練，具體方法如下：①制訂訓練計劃，為病人及其家屬發(fā)放訓練手冊，根據(jù)病人個人情況制訂訓練計劃。②指導病人進行屈膝半蹲，雙腿自然分開與肩同寬，緩慢下蹲，連續(xù)進行20次為1組。③橫向行走。左腳向左，右腳向左腳并攏后再邁出，向左10步后再向右，10步為1組。④走八字步。左腳邁向左前方，右腳邁向右前方，兩腳交替進行，1組10步。⑤雙腿前后站立，堅持15 s為1組。⑥足尖站立。雙腳腳尖點地走路，往返進行10步為1組。以上訓練方法每天3組，每周進行4～6 d。訓練過程中可以播放舒緩型音樂緩解病人焦慮情緒。在家中鍛煉時應選擇空曠無障礙場地，若病人出現(xiàn)不適應立即停止訓練。兩組病人訓練時間均為6個月。兩組訓練方案均由同一組康復師和主治醫(yī)師進行制定，對病人和病人家屬進行訓練方法指導，研究人員全程進行質(zhì)量監(jiān)管，保證干預質(zhì)量。

1.3 觀察指標與判定方法 ①采用髖關節(jié)功能量表(Harris Hip Score，HHS)對兩組病人干預各時間段評分進行對比，包括疼痛(44分)、關節(jié)活動度(5分)、功能(47分)、畸形(4分)，總分為100分，得分<70分功能差，70～79分功能中等，80～89分功能良好，≥90分功能為優(yōu)，分數(shù)越高代表髖關節(jié)功能越好。②采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)對干預各時間段后兩組病人的平衡能力進行評分，該量表共分為14項，總分56分，0～20分提示平衡功能差，21～40分說明有一定平衡能力，41～56分說明平衡功能較好；評分越低代表平衡能力越差。③通過髖關節(jié)主動活動范圍(active range of joint motion，AROM)和膝關節(jié)屈曲角度對兩組病人下肢功能進行評分。利用量角器測量病人患側(cè)髖關節(jié)可主動活動角度，內(nèi)收：(0°～15°)×0.2、內(nèi)旋(任何度數(shù)×0)、外旋[(0°～15°)×0.4，>15°×0]、屈曲[(0°～45°)×1.0，(45°～90°)×0.6，(90°～110°)×0.3]、外展[(0°～15°×0.8)，(15°～20°×0.3)，>20°×0]，將每項活動角度乘以指數(shù)后相加再乘以0.05。評分越高說明髖關節(jié)可活動范圍越大。采用量角器測量兩組病人干預后不同時期的膝關節(jié)最大伸屈角度，角度越小代表膝關節(jié)活動范圍越小。

2 結果

表1 兩組病人HHS評分比較 單位：分

表2 兩組病人BBS評分比較 單位：分

表3 兩組病人下肢功能比較

3 討論

3.1 老年PauwelsⅢ型股骨頸骨折為常見病 股骨頸骨折在全身骨折中的發(fā)病率約為3.58%，在臨床中較為常見[7]。其中PauwelsⅢ型股骨頸骨折是骨折中較為嚴重的一種骨折類型，發(fā)生此類骨折的病人大多由創(chuàng)傷性暴力所致，加上血液循環(huán)破壞較為嚴重，固定后骨折處的剪切力較大，易出現(xiàn)術后移位情況，且術后可能會出現(xiàn)股骨頭壞死和骨折部位極難愈合等現(xiàn)象[8]。其中股骨頭壞死的發(fā)生率最高，影響病人髖關節(jié)的活動，阻礙病人行動能力[9]。老年病人本身行動力較差，代償能力低，若不及時干預會造成老年病人功能性活動較差，甚至是功能障礙[10]。

3.2 實施家庭式平衡訓練的意義 及時進行康復訓練是解決老年病人活動能力和髖關節(jié)功能的有效措施[11]。胡偉等[12]在研究中指出，為提高PauwelsⅢ型股骨頸骨折病人的功能恢復和活動能力，可對病人進行患肢肌肉活動和各種訓練。居家功能指導是在病人日?；顒又屑尤胩囟ㄓ柧氝_到恢復病人運動功能的目的，從而提高病人患側(cè)關節(jié)活動能力[13]，但這種訓練方式見效時間較長，且缺乏對病人平衡能力的訓練。家庭式平衡訓練可以不受環(huán)境和場地的影響對病人進行長期而穩(wěn)定的訓練，通過特定關節(jié)鍛煉提高病人平衡能力和活動能力。因此，本院特展開對家庭平衡訓練的臨床效果研究。

3.3 家庭式平衡訓練在老年PauwelsⅢ型股骨頸骨折中的優(yōu)勢 本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人干預后HHS評分和AROM評分及膝關節(jié)屈曲角度均較干預前有明顯改善，說明居家功能指導和家庭式平衡訓練對改善病人關節(jié)活動能力均有明顯作用。觀察組病人各項指標均優(yōu)于對照組，提示家庭式平衡訓練在改善病人髖關節(jié)功能，提高活動能力方面效果優(yōu)于居家指導。且研究發(fā)現(xiàn)，觀察組病人干預1個月后以上指標均優(yōu)于對照組，說明家庭式平衡訓練對病人關節(jié)功能開始恢復所需時間更短。趙寶晶等[14]曾在研究中提出，針對股骨頸骨折病人實施運動功能康復訓練可促進病人患肢肌腱功能恢復，防止韌帶攣縮，利于肢體功能恢復。居家功能指導可以通過日常活動和體育訓練的方式促進病人肌張力恢復，從而提高病人髖關節(jié)部位的能動性，以達到功能恢復的效果，但所需鍛煉時間較長[15]。而家庭式平衡訓練首先根據(jù)病人身體情況制訂訓練計劃，然后由負責人員對病人的髖關節(jié)和下肢肌肉進行具體訓練指導，緩解病人由于術后長時間制動導致的部分身體機能缺失和患側(cè)肢體功能退化[16]。通過下肢屈膝等運動訓練加快患側(cè)肢體的血液循環(huán)，提高關節(jié)可活動范圍，為髖關節(jié)功能恢復提供了條件[17]。

干預1個月后觀察組病人BBS評分高于對照組，說明家庭式平衡訓練對提高病人平衡能力作用更為明顯。平衡能力差可能會導致病人在站立或行走過程中因重心不穩(wěn)發(fā)生跌倒[18]，而骨折術后的康復訓練目標以改善病人肌張力，提高關節(jié)活動能力為主，但多數(shù)病人在活動能力恢復后依然面臨行走困難或跌倒的風險，尤其是老年病人因自身機能較差，發(fā)生骨折后再次跌倒可能性增加[19]。因此，除了改善病人的關節(jié)活動功能以外，提高平衡能力也是一項訓練重點。居家功能鍛煉指導主要針對病人肌肉訓練提高關節(jié)功能恢復，對平衡訓練的干預較小，而家庭式平衡訓練通過鍛煉病人走八字步的能力提高病人空間定位和視覺判斷能力，利用下肢肌肉對臀部的帶動提高各處肌肉保持肌緊張狀態(tài)，提高身體的協(xié)調(diào)能力和平衡力[20]，同時通過足尖站立促進病人保持肌張力緊張狀態(tài)，改善病人平衡能力[21]。此外，家庭式平衡訓練不僅鍛煉病人身體能動力，還對病人的精神層面進行干預。在訓練過程中為病人播放輕音樂可以緩解病人焦慮情緒，改善心理狀態(tài)，有助于康復訓練順利進行。此研究結果與徐艷芳[5]研究結果相一致。

4 小結

綜上所述，家庭式平衡訓練可以改善病人髖關節(jié)活動能力，擴大髖關節(jié)可活動范圍和膝關節(jié)屈曲角度，促進病人平衡能力的提高，對病人功能康復有明顯的促進作用。但本次研究對病人康復后期觀察時間較短，且選取樣本量較少，還需加大研究深度。