基于“子午流注”理論午時(shí)開天門對(duì)肝陽(yáng)上亢型偏頭痛的干預(yù)研究

劉 祎，張 敏，蘭 霞，郭 佳，鐘 俊，王 敏

頭痛是臨床上一種常見的疾病,頭痛有很多種, 其中以偏頭痛尤為常見[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告顯示，嚴(yán)重的偏頭痛是最常見的疾病之一。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全球約2.4億人患有偏頭痛，每年發(fā)生次數(shù)大約14億次；我國(guó)偏頭痛發(fā)病率達(dá)每10萬(wàn)人985.2例，其中30歲以下人群中偏頭痛發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[2]，因此對(duì)于偏頭痛病人的干預(yù)治療顯得尤為重要。偏頭痛是一種以單側(cè)或雙側(cè)疼痛為主要表現(xiàn)的中醫(yī)頭風(fēng)、頭痛的范疇[3-4]。《素問(wèn)·金匱真言論》載：“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項(xiàng)……故春氣者病在頭[5-6]”。按照中醫(yī)證型劃分，偏頭痛分為肝陽(yáng)上亢證、脾氣虛證、瘀血阻絡(luò)證和腎陰虛證，其中肝陽(yáng)上亢證是最為常見的證型[5]。由于肝陽(yáng)上亢型偏頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，西醫(yī)治療容易復(fù)發(fā)且效果差，副作用大，治療費(fèi)用高，在臨床上受到明顯的限制[7]。中醫(yī)在這一方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以通過(guò)中藥方劑、中成藥、針灸和推拿來(lái)改善偏頭痛癥狀，其中推拿因無(wú)創(chuàng)、方便、有效的優(yōu)點(diǎn)而被病人接受[8]。

開天門治療[9]是我國(guó)傳統(tǒng)的推拿治療方法之一，遵循“穴位所在、主治所在”的原則，采取局部取穴的方式干預(yù)疾病，它主要是由推上星、推頭維、抹眉、梳理太陽(yáng)經(jīng)、叩印堂、叩百會(huì)、順逆揉太陽(yáng)、輕拍頭部、收功9個(gè)步驟組成，可以疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)節(jié)和恢復(fù)人體臟血。該療法可緩解偏頭痛[10]，且具有操作方式簡(jiǎn)單、無(wú)依賴性、副作用低的優(yōu)點(diǎn)，深受偏頭痛病人的喜歡。但未明確提及具體的操作時(shí)辰，基于“子午流注理論”，在特定時(shí)間進(jìn)行干預(yù)是否能夠起到更好的效果有待我們研究。

子午流注理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，“子午”最初指陰陽(yáng)，后來(lái)代表時(shí)間，“流注”比喻氣血在十二經(jīng)脈中運(yùn)行和停注的規(guī)律，有流水灌注的寓意；子午流注理論主要包括“陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)換”和“臟腑經(jīng)脈主時(shí)”等理論，其中，“陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化”是指陽(yáng)極生陰、陰極生陽(yáng)、平衡圓道的運(yùn)動(dòng)發(fā)展規(guī)律；“臟腑經(jīng)脈主時(shí)”表示人體經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的時(shí)間規(guī)律，皆從時(shí)間角度認(rèn)識(shí)人體生命節(jié)律現(xiàn)象[11-12]。該理論指出，臟腑、腧穴、經(jīng)絡(luò)運(yùn)行時(shí)間的不同，導(dǎo)致了不同時(shí)段的穴位按摩治療效果的不同。錢艷等[13]對(duì)甲狀腺術(shù)后引起頭痛的病人運(yùn)用子午流注理論在特定的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的腧穴按摩，能夠起到疏通氣血經(jīng)脈，使病人頭痛有效緩解，同時(shí)能改善睡眠質(zhì)量。在偏頭痛病人的急性期，申梅等[14]應(yīng)用開天門手段聯(lián)合氟桂利嗪進(jìn)行干預(yù)治療發(fā)現(xiàn)有效率達(dá)到96.7%，能明顯消除疼痛，緩解緊張、焦慮等情緒，改善病人睡眠，無(wú)明顯不良反應(yīng)，病人耐受性好。但是少有子午流注理論與開天門手法相結(jié)合治療肝陽(yáng)上亢型偏頭痛的相關(guān)報(bào)告，為此，本院以“子午流注”為理論指導(dǎo)，以肝陽(yáng)上亢型偏頭痛病人為研究主體，在午時(shí)(11:00～13:00)進(jìn)行開天門治療，以期緩解病人頭痛癥狀，為改善肝陽(yáng)上亢型偏頭痛康復(fù)效果提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年1月—2020年6月本院門診或者住院部的肝陽(yáng)上亢型偏頭痛病人210例作為研究對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效》[15]頭風(fēng)病的診斷依據(jù)及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[16]中偏頭痛的辨證，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①頭痛部位多在頭部一側(cè)額顳、前額、額頂，或左或右輾轉(zhuǎn)發(fā)作，或呈全頭痛。頭痛的性質(zhì)多為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛，或頭痛如裂等。頭痛每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天，也有持續(xù)數(shù)周者。②隱襲起病，逐漸加重或反復(fù)發(fā)作。③應(yīng)查血常規(guī)，測(cè)血壓，必要時(shí)做腰穿、骨穿，腦電圖。有條件時(shí)做經(jīng)顱多普勒、CT、磁共振等檢查，以明確頭痛的病因，排除器質(zhì)性疾病。

1.2.2 中醫(yī)肝陽(yáng)上亢證辨證標(biāo)準(zhǔn) 主癥：頭痛而脹，心煩易怒，口苦，目赤。次癥：口干，夜寐不寧，面紅。舌脈：舌紅，苔黃，脈弦或弦數(shù)。具備主癥中的2項(xiàng)(頭脹痛必備)，以及至少1項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的肝陽(yáng)上亢型偏頭痛的病人；②年齡20～65歲；③智力及認(rèn)知能力正常；④愿意簽署知情同意書的病人。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①頭部腫瘤、外傷史、出血性疾病、皮疹的病人；②既往有精神疾病病史或認(rèn)知障礙；③病人自身伴隨可能影響效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)評(píng)定的其他情況；④病人曾經(jīng)或正在接受相關(guān)治療，療效可能會(huì)對(duì)效應(yīng)觀測(cè)指標(biāo)造成影響；⑤病人為特殊人員(兒童、孕產(chǎn)婦等)。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)或中止試驗(yàn) ①試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，如皮膚擦傷應(yīng)及時(shí)中止試驗(yàn)；②在試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重伴隨疾病：如腦出血等，應(yīng)中止試驗(yàn)。

1.6 病例脫落的處理 方案實(shí)施過(guò)程中自行退出或者不愿配合，應(yīng)視為脫落。

1.7 研究方法

1.7.1 分組方法 按照隨機(jī)數(shù)字表法將210例病人隨機(jī)分為常規(guī)組、開天門組和午時(shí)開天門組，每組70例。三組間性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組病人一般資料比較

1.7.2 干預(yù)方法 常規(guī)組予常規(guī)治療、營(yíng)養(yǎng)支持、積極治療原發(fā)病等；開天門組在常規(guī)組基礎(chǔ)上予以開天門治療，時(shí)辰避開午時(shí)；午時(shí)開天門組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上選擇午時(shí)(11:00～13:00)進(jìn)行開天門治療。開始操作準(zhǔn)備：病人取仰臥位，術(shù)者面向病人頭部進(jìn)行穴位按摩。開天門操作流程如下。①推上星：從印堂穴到上星穴，用大拇指推拿36次；②推頭維：從印堂穴到頭維，用大拇指推拿36次；③抹眉：從攢竹穴到絲竹空，用大拇指推拿36次；④梳理太陽(yáng)經(jīng)：分開交替梳推頭額10～20次，用雙手指端進(jìn)行；⑤叩擊印堂穴：用中指彎曲的指腹在印堂穴上輕叩36次。⑥叩擊百會(huì)穴：用中指彎曲的指腹在百會(huì)穴上輕叩36次；⑦揉太陽(yáng)：順、逆時(shí)針5～10次；⑧輕輕拍打頭部：雙手十指交叉，順序?yàn)榍邦~到左太陽(yáng)穴再回到前額，右太陽(yáng)穴再到前額，再到額頂?shù)捻樞蜉p輕拍打3 min；⑨收功：按壓雙側(cè)風(fēng)池及肩井穴5～10次，按摩治療時(shí)間為每次20～30 min。常規(guī)治療、開天門組和午時(shí)開天門組均治療10 d，治療頻率為每天1次，治療結(jié)束1個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪。

1.8 觀察指標(biāo) ①頭痛視覺(jué)模擬評(píng)分：使用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(NRS)[17]評(píng)估疼痛的程度。②頭痛計(jì)分量化評(píng)分[18]：頭痛發(fā)作次數(shù)、疼痛嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和相關(guān)癥狀。③頭痛發(fā)作次數(shù)：以月計(jì)算，頭痛發(fā)作次數(shù)每月≥5次，計(jì)6分；每月發(fā)作次數(shù)為3次或4次，計(jì)4分；每個(gè)月發(fā)作少于2次，計(jì)2分。④頭痛程度：發(fā)作期間不能參加活動(dòng)且必須臥床的病人，計(jì)6分；當(dāng)發(fā)作對(duì)活動(dòng)產(chǎn)生影響時(shí)，計(jì)4分；當(dāng)發(fā)作對(duì)活動(dòng)沒(méi)有影響時(shí)，計(jì)2分。⑤頭痛持續(xù)時(shí)間：頭痛發(fā)作持續(xù)48 h以上計(jì)6分;12～48 h計(jì)4分;如果持續(xù)時(shí)間小于12 h計(jì)2分。⑥在發(fā)作時(shí)出現(xiàn)3種或3種以上癥狀的病人計(jì)3分；出現(xiàn)兩種癥狀的病人計(jì)2分；只有一種癥狀的病人計(jì)1分；癥狀包括惡心、嘔吐等胃腸道癥狀以及畏光和害怕噪聲等。

1.9 觀察節(jié)點(diǎn) 評(píng)分在治療前，治療10 d時(shí)，治療結(jié)束1個(gè)月時(shí)。觀察3組病人在治療前的頭痛視覺(jué)模擬評(píng)分和頭痛計(jì)分，以及觀察3組病人治療10 d時(shí)的頭痛視覺(jué)模擬評(píng)分。觀察遠(yuǎn)期療效：療程結(jié)束1個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，比較3組病人的頭痛計(jì)分量化評(píng)分。

1.10 療效指標(biāo) 根據(jù)治療前后采用頭痛計(jì)分法計(jì)算總分，計(jì)算有效率，按以下公式評(píng)定綜合療效等。綜合療效=(治療前總分-治療后總分)÷治療前總分×100%。顯效：治療后積分減少50%以上；有效：治療后積分減少20%～50%；無(wú)效：治療后積分減少20%以下；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

表2 3組病人治療前后頭痛情況比較 單位：分

表3 3組病人治療后臨床效果比較 單位：例(%)

3 討論

古人在病因?qū)W的理論指導(dǎo)下，從不同方面對(duì)頭痛進(jìn)行辨別醫(yī)治?！端貑?wèn)·風(fēng)論》描寫：“風(fēng)氣循風(fēng)府穴而上，則被稱為腦風(fēng)”。根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，頭痛主要屬于手足陽(yáng)經(jīng)。頭痛由陽(yáng)經(jīng)循行過(guò)甚，三陰經(jīng)絡(luò)壅塞引起。根據(jù)臟腑理論,也可以引起臟器功能障礙的頭痛,五臟六腑,器官由經(jīng)絡(luò)之間的相互作用,形成于心、肝、脾、肺、腎5個(gè)功能系統(tǒng)的中心,心、肝、脾、肺、腎內(nèi)部器官,與機(jī)體的四肢關(guān)節(jié)相連，與五時(shí)、五方、五氣、性質(zhì)的五變聯(lián)系密切[19]?！杜R證指南醫(yī)案》中，葉天士[20]指出肝與頭痛的產(chǎn)生有著密不可分的聯(lián)系。根據(jù)《中醫(yī)診斷》和《中醫(yī)辨證論治》，頭痛疾病有肝陽(yáng)上亢、肝郁氣滯、寒凝肝脈等證型，頭痛病人多屬肝陽(yáng)上亢[21]。肝陽(yáng)上亢證的產(chǎn)生是由陽(yáng)盛陰虧，肝陽(yáng)偏旺，或者因長(zhǎng)期處于焦慮、憤怒等不良情緒，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)化火，而損耗陰液，肝陽(yáng)亢擾于上所導(dǎo)致[22]。開天門屬于按摩手法中的一種，起源于明代，延續(xù)數(shù)百年。其作用的機(jī)制主要是以中醫(yī)的臟腑和人體各個(gè)部位的經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，通過(guò)人體自身的控制系統(tǒng)進(jìn)行治療和修復(fù)。使用推、揉、拍等慢而軟的手法開天門中醫(yī)技術(shù)運(yùn)用于偏頭痛病人，可以改善頭部血流的循環(huán)，緩解肌肉緊張和神經(jīng)緊張。韋紅梅等[23]采用開天門手法治療無(wú)抽搐電休克治療術(shù)后頭痛，能有效緩解病人焦慮情緒，且研究組的收縮壓、心率變化幅度較常規(guī)組顯著，提示開天門療法刺激對(duì)交感神經(jīng)調(diào)控能緩解頭痛。除此之外，陳桂梅[24]將開天門配合穴位按摩及護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于血液透析的病人中，能有效地緩解頭痛的發(fā)生，即刻顯效率為60%，總有效率為95%。

子午流注稱時(shí)支子午流注，即氣血循環(huán)流注，也稱納支法，是根據(jù)每日氣血輸注十二經(jīng)的地支時(shí)辰、某病證的虛實(shí)，配合五行之間相生相克取穴治病的方法，出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》[11]。根據(jù)調(diào)和其陰陽(yáng)，補(bǔ)虛瀉實(shí)的原則[25]。肝陽(yáng)上亢證屬于實(shí)證，實(shí)者泄其子，肝屬木，木生火，火為土之子，心屬火，按照子午流注推算對(duì)應(yīng)時(shí)辰為11：00～13：00即午時(shí)[26]。由此推測(cè)，肝陽(yáng)上亢證選擇午時(shí)干預(yù)治療效果更佳。本課題組從辨證分型和中醫(yī)技術(shù)入手，對(duì)肝陽(yáng)上亢證型頭痛進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果表明，午時(shí)開天門組頭痛發(fā)作頻率、頭痛程度、頭痛持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、頭痛綜合評(píng)分均低于開天門組和常規(guī)組，有效率高于開天門組和常規(guī)組。相關(guān)研究結(jié)果顯示，中醫(yī)推拿的治愈率高于常規(guī)組，頭痛的程度評(píng)分、發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)發(fā)作時(shí)間、伴隨癥狀和綜合評(píng)分中治療組效果明顯優(yōu)于常規(guī)組[27]。另外郭錳等[28]研究也顯示，在頭痛病人中進(jìn)行推拿技術(shù)的有效率高于常規(guī)組，疼痛VSA評(píng)分顯著低于常規(guī)組，這與本研究結(jié)果基本一致。

4 小結(jié)

本研究在肝陽(yáng)上亢型偏頭痛病人的常規(guī)治療的基礎(chǔ)上充分考慮干預(yù)時(shí)間的影響，結(jié)合“子午流注”理論，對(duì)病人進(jìn)行午時(shí)開天門治療，有效緩解了病人頭痛發(fā)作頻次、頭痛程度、頭痛持續(xù)時(shí)間，總體有效率高達(dá)98.57%，與常規(guī)治療相結(jié)合提高了療效。然而，這項(xiàng)研究還有一些不足之處。首先，由于病人自主性較強(qiáng)以及對(duì)疾病重視程度不夠，導(dǎo)致觀察時(shí)間不長(zhǎng)，數(shù)據(jù)需要從后期電話聯(lián)系或者回訪進(jìn)行搜集，后續(xù)需提高病人對(duì)治療的認(rèn)識(shí)，優(yōu)化治療方案。此外，在之后的研究中，需結(jié)合病人的其他生理指標(biāo)(比如血壓、心率、血液指標(biāo)等)綜合分析午時(shí)開天門緩解肝陽(yáng)上亢型偏頭痛的作用機(jī)制?？偟膩?lái)說(shuō)，午時(shí)開天門可以顯著改善頭痛癥狀。