本體感覺障礙康復治療在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中應(yīng)用效果分析

鄧 旭，陳 宇

當下類風濕性關(guān)節(jié)炎及其他骨關(guān)節(jié)退行性疾病等慢性病的患病人數(shù)伴隨著老年人口的增多而升高，而隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和健康需求的轉(zhuǎn)變，以往的保守治療已無法滿足關(guān)節(jié)功能病變病人對治療效果的期望，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人例數(shù)逐年增多[1-2]。雖然手術(shù)技術(shù)日趨成熟，治療效果十分明顯，但病人的生活質(zhì)量仍低于健康人群[3]。因此，積極探索髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的康復治療措施對改善病人的不良結(jié)局意義重大。近來研究表明，骨關(guān)節(jié)退行性疾病的病人中存在本體感覺缺陷，而本體感覺缺陷與關(guān)節(jié)功能限制的持續(xù)性存在密切相關(guān)，而髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)又會加劇本體感覺缺陷情況的惡化，雙重作用致使髖關(guān)節(jié)術(shù)后病人本體感覺受損明顯[4-5]。本體感覺的定義為對肢體位置和運動的感知[6]，是關(guān)節(jié)位置感(靜態(tài)方面)和運動覺(動態(tài)方面)的總和；也是平衡控制、身體定向和運動協(xié)調(diào)的先決條件[7]。總而言之，本體感覺對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人關(guān)節(jié)功能的康復極為關(guān)鍵。既往研究關(guān)于本體感覺訓練在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人中應(yīng)用的報告較少。且相關(guān)的研究中本體感覺訓練并未作為髖關(guān)節(jié)功能康復中的關(guān)注重點，目前國外有研究顯示本體感覺康復治療有必要作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人功能康復的重點內(nèi)容進行開展[8]。因此，本研究將本體感覺障礙康復治療應(yīng)用至髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后的康復治療中，取得了一定療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年1月—2019年12月陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的100例骨科病人為實施人群。按照病區(qū)將100例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人分為干預組(本體感覺障礙康復治療)48例和對照組(傳統(tǒng)康復)52例，兩組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人基線數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表1。納入標準：①初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡>18歲；③病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥的病人；④知情同意并愿意配合。排除標準：①患有嚴重心、腦等重要臟器疾病及惡性腫瘤的病人；②有精神疾病及嚴重認知障礙疾病；③正在參與其他研究的病人。研究取得陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院新橋醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 對照組主要為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)的康復鍛煉，時間為2個月、頻率為每周≥5次，每次時長為5～45 min，逐步增加。鍛煉方法如下。①手術(shù)當天：意識未清醒時被動的下肢肌肉向心性按摩運動，由足背逐漸至大腿根部；意識清醒后鼓勵病人進行引體向上、抬臀、踝泵、股四頭肌等方面運動。②手術(shù)后第1周：先重復前1 d的鍛煉內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上逐漸疊加墊膝抬腿、直腿抬高、下肢內(nèi)外旋抗阻力等運動，緩慢過渡到練習助行器站立、行走及體位轉(zhuǎn)移訓練等方面的鍛煉。③術(shù)后2～4周：先重復第1周的鍛煉內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上逐漸疊加助行器步行(時間逐步增加，以病人耐受為宜)、負重(負重程度以病人承受范圍而定)、上下樓梯訓練及持續(xù)關(guān)節(jié)活動練習(髖關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)收等)。④術(shù)后5～6周：重復前1周的鍛煉內(nèi)容，具體內(nèi)容為在上一階段的基礎(chǔ)上逐漸增加強度與次數(shù)；同時增加股四頭肌、髂腰肌等牽拉活動。⑤術(shù)后7周以后：重復前1周的鍛煉內(nèi)容，在上一階段的基礎(chǔ)上增加肌力訓練強度，并增加站立位髖外展，仰臥位直腿抬高、側(cè)抬腿，俯臥位后抬腿及靜蹲等動作。此外，在康復鍛煉過程中會穿插一些上下樓梯、穿衣、坐椅、如廁、沐浴、乘車、取物等日常生活指導，以協(xié)助病人更好地參與日常生活活動。

1.2.2 干預組 進行本體感覺障礙康復治療，在常規(guī)康復的基礎(chǔ)上增加了本體感覺訓練。通過在康復過程中專業(yè)人員提供視覺和語言反饋，幫助病人對自己的動作產(chǎn)生主動意識，并通過接收即時反饋來修改動作，進而避免錯誤的重復；再結(jié)合專業(yè)人員的手法接觸及拮抗肌節(jié)律性穩(wěn)定，共同促進肢體功能的恢復。時間為2個月、頻率為每周≥2次，每次時長為5～15 min，訓練方法如下。①病人根據(jù)專業(yè)人員的指令進行平衡功能訓練、位置本體感覺訓練、盲視下髖關(guān)節(jié)多角度重復訓練及跨步練習等，強度循序漸進，時間緩慢增加；并在病人鍛煉時周圍放置矯形鏡，幫助病人觀察鍛煉時自身的動作，同時專業(yè)人員要予以實時指導糾正。②拮抗肌節(jié)律性穩(wěn)定訓練：專業(yè)人員幫助病人進行被動屈伸髖關(guān)節(jié)數(shù)次(在病人能承受的范圍內(nèi)的最大角度)，再讓病人主動進行屈髖運動，專業(yè)人員根據(jù)病人的屈伸角度，選擇幾個治療角度，每個治療角度上都用雙手輕扶膝關(guān)節(jié)，予以一定方向的阻力，讓病人在屈伸兩方向進行抗阻等長肌肉收縮，訓練時間、訓練方向和阻力都依病人實際情況逐漸上升。

1.3 觀察指標 措施實施2個月后，比較兩組髖關(guān)節(jié)置換病人的髖關(guān)節(jié)功能、平衡情況、本體感覺及生活質(zhì)量間的差異。①髖關(guān)節(jié)功能[9]：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表進行測量，該表主要用于評價髖關(guān)節(jié)疾病治療的效果。量表共15個條目，4個維度，分別為疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動度，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.756。②本體感覺：采用JPS測試進行評估，該法是測試位置復制的一個簡單手段，仰臥位時個體被動復制屈髖的角度(60°)，并告知病人角度位置，之后要求主動定位，通過測試主動定位角度與60°的度量差值來評價本體感覺，差值越小，平衡感覺越好。該測試每次進行3次，取3次平均值。③平衡情況：采用Berg平衡量表測量[10]，該表通過14個項目測量個體的平衡功能，每個項目都分為0～4分5個標準，14個項目得分相加得到總評分，總評分越高表明平衡功能越佳。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評定量表[11]進行測評，該量表是一種綜合性量表，主要用于測量各類人群的生活質(zhì)量，量表分為8個維度。經(jīng)標準換算后得出生理總評分和心理總評分。得分越高，代表生理及心理功能越好。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.812。

1.4 質(zhì)量控制 研究者先向髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人解釋研究的目的及意義，病人知情同意并簽署知情同意書后，分別于入院時、方案實施后2個月對病人相關(guān)測量指標進行調(diào)查。調(diào)查采用儀器測量和紙質(zhì)版問卷的形式進行，填表前向病人講解問卷填寫方法和注意事項，問卷當場發(fā)放當場收回。為了確保研究對象的配合度，降低方案實施2個月中的失訪率，研究方案實施后由研究者組建兩個微信群，分別將每組病人拉入相應(yīng)組別中，并在微信群中拉入1名醫(yī)生和2名住院護士和1名康復治療師。醫(yī)生或護士定期負責解答病人或家屬提出的問題，同時研究者會定期在群里發(fā)放一些髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復鍛煉方法和日常生活護理技巧，每個月進行1次電話回訪。2個月時本體感受康復治療組失訪4例，對照組失訪7例；主要原因為電話未接通、病人未復診。剔除失訪數(shù)據(jù)后，兩組病人基線數(shù)據(jù)比較仍未見差異(P>0.05)。

2 結(jié)果

表2 兩組病人方案干預前后髖關(guān)節(jié)功能得分情況比較

表3 兩組病人方案干預前后平衡情況比較

表4 兩組病人方案干預前后本體感覺情況比較

表5 兩組病人干預實施前后生活質(zhì)量得分情況比較 單位：分

3 討論

3.1 本體感覺障礙 康復治療有利于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的關(guān)節(jié)功能和平衡功能。髖關(guān)節(jié)的正常功能是支撐人體直立行走和運動活動的關(guān)鍵，而平衡功能更是維持機體日常生活中站立行等活動的基礎(chǔ)[12]。本體感覺是保證關(guān)節(jié)功能(位置感和運動覺)的關(guān)鍵，更是平衡控制、身體定向和運動協(xié)調(diào)的先決條件[13]。研究表明骨關(guān)節(jié)退行性疾病和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均對個體的本體感覺造成損害，影響了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的平衡功能；同時關(guān)節(jié)的退行病變和手術(shù)更會帶來疼痛、活動障礙等情況，造成關(guān)節(jié)功能受限。本研究結(jié)果表明與傳統(tǒng)康復措施相比，本體感覺障礙康復治療更有利于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的關(guān)節(jié)功能和平衡功能(P<0.05)，研究結(jié)果與王文龍等[14]在骨關(guān)節(jié)炎人群中開展的本體感受康復訓練所得的結(jié)果類似。同時，肖瑾瑛等[15]將本體感覺訓練納入到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的圍術(shù)期康復訓練中，也發(fā)現(xiàn)本體感覺訓練有利于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人關(guān)節(jié)功能恢復，本研究結(jié)果與其結(jié)果具有一致性。然而該研究為類試驗研究設(shè)計限制了研究結(jié)果的推廣性，本研究中不僅進行了自身前后的對比，更將本體感覺康復治療與傳統(tǒng)康復訓練對比，增加了研究的可信度，表明本體感覺康復治療能有效改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人關(guān)節(jié)活動和平衡功能。

3.2 本體感覺障礙康復治療有利于恢復髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的本體感覺功能 骨關(guān)節(jié)退行性病變病人因疾病創(chuàng)傷造成肌肉和關(guān)節(jié)機械感受器的破壞，從而引起關(guān)節(jié)和周圍肌肉組織的部分去分化，進而造成病變周圍本體感覺減弱[16]。此外，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人在手術(shù)過程中會移除一些富含本體感受器的解剖部位，隨后伴隨著髖關(guān)節(jié)假體的植入對髖關(guān)節(jié)原本的本體感受系統(tǒng)造成了干擾，同時手術(shù)前后出現(xiàn)術(shù)后疼痛期和靜止期，以上種種都會加重下肢本體感受的缺陷程度，影響本體感受功能[17]。本研究結(jié)果表明與傳統(tǒng)康復措施相比，本體感受康復治療更有利于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的本體感受功能(P<0.05)。在本體感覺障礙康復治療方案實施過程中專業(yè)人員實施了2個月個體化的本體感受康復治療，利用病人的視聽觸覺功能，及時給病人提供本體感覺反饋，提高了鍛煉姿勢的正確性，確保其有效性；此外，利用專業(yè)人員的特殊手法和特殊的技術(shù)給病人的下肢提供了更加強化的本體感受刺激，改善了本體感覺的輸入和輸出功能，從而促使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人本體感覺功能的恢復。

3.3 本體感覺障礙康復治療有利于提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的生活質(zhì)量 骨關(guān)節(jié)退行性疾病的發(fā)展對個體的髖關(guān)節(jié)功能造成了巨大的損傷，嚴重影響了下肢功能，從而導致病人日常生活中站立行等活動能力下降，并促使患病人群跌倒風險上升，造成老年人群意外事件的發(fā)生，生活質(zhì)量下降[18]。研究表明行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療之后病人的生活質(zhì)量較術(shù)前得到了明顯的改善[19-20]。在傳統(tǒng)康復措施中，專業(yè)人員一般會給病人提供上下樓梯、穿衣、坐椅、如廁、沐浴、乘車、取物等日常生活指導，提高了病人的生活自理能力，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的生活質(zhì)量起到了一定的改善作用。雖然傳統(tǒng)康復措施可提高病人的生活質(zhì)量，但研究顯示與正常人相比仍有一定的差距，其中一部分原因即和關(guān)節(jié)功能恢復程度有關(guān)[21]。本研究結(jié)果表明與傳統(tǒng)康復措施相比，本體感覺障礙康復治療更有利于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的關(guān)節(jié)功能，而關(guān)節(jié)功能的恢復進一步促進了病人的日常生活能力，從而提高了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本體感覺障礙康復治療是一種有效的康復管理辦法，將其應(yīng)用至髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的康復鍛煉中可有效改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的關(guān)節(jié)功能和平衡功能、促使本體感覺功能的恢復，并可提高病人的生活質(zhì)量。未來臨床中可將本體感受康復治療作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后康復中的一項重點康復內(nèi)容進行開展，以幫助髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人更好地恢復關(guān)節(jié)功能，提高活動能力。因人力、物力、資源等限制，本研究只在一家醫(yī)院進行干預，未來研究可開展大樣本多中心的干預以進一步驗證研究方法的有效性。