不同心理干預方式對圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁改善效果的Meta分析

丁 銳，王連紅，郭云梅，劉 穎，嚴 欣

圍絕經(jīng)期(perimenopause)是指絕經(jīng)前后的一段時期，包括絕經(jīng)過渡期至末次月經(jīng)結(jié)束后1年[1]，是女性必經(jīng)的一個階段，也是焦慮和抑郁容易發(fā)作的脆弱性窗口[2]。研究顯示，圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)焦慮和抑郁的概率分別為12.62%和25.99%，風險可達絕經(jīng)前的3倍[3-4]。焦慮和抑郁使圍絕經(jīng)期的女性面臨極大的心理和社會挑戰(zhàn)，不僅帶給了她們沉重的疾病負擔，還嚴重影響了她們的生活質(zhì)量[5]，由此引發(fā)了廣大學者對圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁的關(guān)注，并積極探索有效可行的干預方法。2018年指南[2]推薦心理干預或藥物治療可作為圍絕經(jīng)期女性焦慮和抑郁的一線治療方案，與藥物治療相比，心理干預可以有效改善圍絕經(jīng)期女性的焦慮和抑郁，且不良反應(yīng)少，長期效果更好[6]。然而心理干預目前缺乏統(tǒng)一的形式和標準，包含的種類雖多，但應(yīng)用于圍絕經(jīng)期女性的心理干預方法主要歸為認知行為療法、正念療法、綜合心理療法3類，且國內(nèi)尚無對圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁應(yīng)用效果證據(jù)的總結(jié)，因此有必要進行Meta分析，探索不同心理干預方式對圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁的改善效果。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究對象符合圍絕經(jīng)期診斷標準，有抑郁、焦慮等其中任意一項癥狀；②研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)；③干預措施為認知行為療法、正念療法、綜合心理療法；④結(jié)局指標為抑郁、焦慮，采用的評估工具包括婦女健康問卷(Women′s Health Questionnaire，WHQ)、流行病學研究中心抑郁量表(Center for Epidemiological Studies Depression Scale，CES-D)、貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ)、蒙哥馬利-阿斯伯格抑郁量表(The Montgomery-Asberg Depression Rating Scale，MADRS)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、簡明心境量表(The brief Profile of Mood states，bPOMS)、焦慮自評量表(Self Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Self Rating Depression Scale，SDS)。

1.1.2 排除標準 ①綜述、系統(tǒng)評價、會議論文；②非中英文、非RCT；③重復發(fā)表或重復數(shù)據(jù)的文獻；④研究設(shè)計不合理、資料不完整或數(shù)據(jù)不可用的文獻；⑤不相干內(nèi)容。

1.2 檢索策略 計算機檢索Pubmed、Embase、Cochrane、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)建庫至2020年11月公開發(fā)表的關(guān)于心理干預對圍絕經(jīng)期女性負性情緒治療效果的相關(guān)文獻。以“Peri，Perimenopause，Perimenopause period，Perimenopausal，Perimenopausal period，Perimenopausal transition，Menopause，Menopausal，Menopausal transition，Postmenopause，Postmenopausal，Premenopause，Climacterium”“Psychotherapy，Psychological intervention，Psychotherapeutic，Psychoeducation，Cognitive behavioral therapy，Cognitive behavior therapy，Cognitive behavioral interventions，Mindfulness training，Mindfulness meditation，Mindfulness-based cognitive therapy，Mindfulness-based stress reduction”等為英文檢索詞，以“圍絕經(jīng)期/圍絕經(jīng)期綜合征/絕經(jīng)期/絕經(jīng)期綜合征/絕經(jīng)綜合征/絕經(jīng)過渡期/更年期/更年期綜合征”“心理干預/心理護理/心理治療/心理教育/認知行為療法/認知行為治療/正念訓練/正念冥想/正念減壓療法/正念認知療法”為中文檢索詞，采用主題詞、自由詞以及布爾邏輯運算符聯(lián)合檢索，并根據(jù)以上檢索對所獲得文獻的相似文獻、參考文獻進行擴大檢索，盡可能保證檢索的全面性。

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取 2名研究者根據(jù)研究目的、納入和排除標準、結(jié)局指標，獨立進行文獻篩選和數(shù)據(jù)資料提取，并交叉核對，如存在爭議，與第三方討論解決。使用統(tǒng)一設(shè)計好的表格提取研究的相關(guān)信息，包括：①第一作者、發(fā)表時間；②試驗組和對照組的樣本量、干預措施、干預時間；③結(jié)局指標、干預前后的數(shù)值。

1.4 文獻質(zhì)量評價 使用Cochrane Handbook[7]推薦的偏倚風險評估工具對納入文獻進行質(zhì)量評價，包括：①隨機序列的產(chǎn)生；②對隨機方案的分配隱藏；③對受試者和干預實施者采取盲法；④對結(jié)果測評者盲法；⑤數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性；⑥選擇性報告研究結(jié)果；⑦其他方面的偏倚來源。每項內(nèi)容采取“高風險”“低風險”“不清楚”來評價。2名研究者獨立評價文獻質(zhì)量，然后進行討論分析，如果結(jié)果不一致，通過查閱文獻或咨詢專家解決。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.4軟件進行Meta分析。結(jié)局指標是連續(xù)性變量，因此采取均方差(mean difference，MD)或標準均方差(standardized mean difference，SMD)及95%可信區(qū)間(95%CI)表示。各研究的異質(zhì)性采用I2值評價，若P>0.1且I2≤50%，則認為異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機效應(yīng)模型。并根據(jù)可能的異質(zhì)性因素進一步行敏感性分析，若異質(zhì)性較明顯且無法判斷來源時采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫初檢獲得文獻2 243篇，其中英文文獻897篇，中文文獻1 346篇，剔除重復文獻674篇，初步閱讀標題和摘要，排除主題、設(shè)計、結(jié)局指標不相符的文獻1 491篇，閱讀全文，最終納入10篇文獻[8-17]，其中英文文獻3篇[8-10]，中文文獻7篇[11-17]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻基本特征和方法學質(zhì)量評價 10篇文獻共納入病人1 278例，其中試驗組640例，對照組638例，納入文獻基本特征見表1。2016年—2021年發(fā)表文獻7篇，2011年—2015年發(fā)表文獻3篇，均為隨機對照試驗。其中有3項研究采用認知行為療法干預，4項研究采用正念訓練干預，3項研究采用綜合心理干預(包括心理支持、情緒管理、家庭-社會支持、健康教育等)。干預持續(xù)時間為4～24周。

表1 納入文獻基本特征

根據(jù)Cochrane Handbook[7]推薦的偏倚風險評估工具對納入的10篇文獻進行質(zhì)量評價，有7篇文獻隨機分配方法處于低風險，3篇風險未知；有5篇文獻隨機方案的分配隱藏處于低風險，3篇處于高風險，2篇風險未知；有2篇文獻對受試者和干預實施者采取盲法處于低風險，2篇文獻處于高風險，還有6篇不清楚風險；對結(jié)果測評者盲法有7篇文獻處于低風險，3篇文獻不清楚風險；數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性有9篇文獻處于低風險，1篇文獻風險未知；有9篇文獻選擇性報告研究結(jié)果處于低風險，1篇不清楚風險；其他方面偏倚來源有9篇文獻處于低風險，1篇文獻風險未知。評估結(jié)果見圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 認知行為療法對圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁的影響

2.3.1.1 對焦慮的影響 采用認知行為療法干預的2項研究共納入病人133例，其中試驗組69例，對照組64例。I2=0%，沒有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，認知行為療法干預效果優(yōu)于對照組[SMD=-0.41，95%CI(-0.75，-0.06)，P=0.02]。見圖3。

2.3.1.2 對抑郁的影響 采用認知行為療法干預的3項研究共納入病人213例，其中試驗組109例，對照組104例。I2=0%，沒有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，認知行為療法干預效果優(yōu)于對照組[SMD=-0.55，95%CI(-0.82，-0.27)，P<0.000 1]。其中Green等[10]分別采用了MADRS、BDI-Ⅱ兩個量表評價對抑郁的干預效果，納入分析得出的結(jié)果一致。見圖4和圖5。

2.3.2 正念訓練對圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁的影響

2.3.2.1 對焦慮的影響 采用正念訓練干預的3項研究共納入病人305例，其中試驗組153例，對照組152例。I2=99%，異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型。進一步行敏感性分析，去除最大離群值[14]，I2=46%。結(jié)果顯示，試驗組的焦慮評分雖低于對照組，但無顯著性差異[SMD=-0.30，95%CI(-0.99，0.38)，P=0.38]，見圖6。

2.3.2.2 對抑郁的影響 采用正念訓練干預的4項研究共納入病人379例，其中試驗組188例，對照組191例。I2=99%，異質(zhì)性較大，選擇隨機效應(yīng)模型。進一步行敏感性分析，去除最大離群值[14]，I2=49%。結(jié)果顯示，試驗組的抑郁評分雖低于對照組，但無顯著性差異[SMD=-0.15，95%CI(-0.61，0.32)，P=0.54]。見圖7。

2.3.3 綜合心理干預對圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁的影響

2.3.3.1 對焦慮的影響 采用綜合心理干預的3項研究共納入病人686例，其中試驗組343例，對照組343例。I2=85%，異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型。進一步行敏感性分析，去除最大離群值[15]，I2=0%，結(jié)果顯示，試驗組的焦慮評分顯著低于對照組[SMD=-3.86，95%CI(-4.13，-3.59)，P<0.000 01]。見圖8。

2.3.3.2 對抑郁的影響 采用綜合心理干預的3項研究共納入病人686例，其中試驗組343例，對照組343例。I2=94%，異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型。進一步行敏感性分析，去除最大離群值[15]，I2=80%，異質(zhì)性仍較大，可能與樣本量較小、干預時間較短有關(guān)。結(jié)果顯示，試驗組的抑郁評分顯著低于對照組[SMD=-2.88，95%CI(-3.41，-2.35)，P<0.000 01]，見圖9。

3 討論

3.1 認知行為療法可有效改善圍絕經(jīng)期女性的焦慮、抑郁情緒 認知行為療法是一種協(xié)作療法，針對圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)的血管舒縮癥狀、睡眠障礙、焦慮和抑郁情緒提供基于證據(jù)的信息和認知行為策略，目的是幫助女性“自我管理”癥狀，減輕壓力，從而減少對日常生活的影響[18]。本研究結(jié)果表明，認知行為療法可有效改善圍絕經(jīng)期女性的焦慮和抑郁情緒，這可能由于干預后病人通過改變對圍絕經(jīng)期生理和心理癥狀的認知，重新評估所面臨的威脅，減少了反復的消極思維，消退了行為上的恐懼，從而減輕了焦慮和抑郁[19-20]，這與Li等[21]研究得出的結(jié)論一致。此外，也有研究指出，血管舒縮癥狀與焦慮、抑郁情緒之間存在密切聯(lián)系，認知行為療法可以通過改善病人的血管舒縮癥狀，從而減輕焦慮、抑郁情緒[2]。目前，認知行為療法也被用于乳腺癌治療后，在改善由治療引發(fā)的圍絕經(jīng)期焦慮、抑郁方面也取得了顯著的效果[22-23]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的認知行為療法近年也逐漸用于治療焦慮和抑郁，且相對于面對面干預，覆蓋人群范圍更廣，時間更靈活，費用更低廉，病人更舒適方便[24]，今后可成為大范圍改善圍絕經(jīng)期焦慮、抑郁所采用的方式。雖然認知行為療法對于改善圍絕經(jīng)期女性的焦慮、抑郁取得了顯著的效果，但目前只進行了小樣本量的研究，后續(xù)還需納入更多大樣本量的研究，來進一步支持本結(jié)論。

3.2 正念訓練對圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁情緒改善效果不明顯 正念干預通過有意識地將注意力集中于當下，培養(yǎng)病人對思想和感覺保持開放和接受的意識，對思維模式和身體感受保持觀察的態(tài)度，減少由抑郁和焦慮引起的回避、沉思和自我審判，促進病人情緒放松，從而改善對壓力的管理和應(yīng)對技能，是近20年來比較熱門的干預方式[25]。雖然Schumer等[26]研究表明，正念訓練可以適度減輕焦慮、抑郁等負性情緒，但本研究結(jié)果顯示正念訓練后干預組焦慮、抑郁評分和對照組相比差異無統(tǒng)計學意義，正念訓練對圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁的改善效果不明顯，出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能與部分研究樣本量較小、評價量表不同有關(guān)。同時也有研究表明，正念訓練雖然能夠培養(yǎng)病人更好的洞察力和自我調(diào)節(jié)能力，卻也被視作認知科學理論中一種理想化的狀態(tài)，難以輕易在較短時間內(nèi)實現(xiàn)[27]。本研究納入的正念訓練是正念干預其中的一種方式，除此之外，正念干預還包括正念減壓、正念認知、短暫正念干預、基于互聯(lián)網(wǎng)和智能手機的正念干預等[27]，正念減壓和正念認知目前已應(yīng)用在圍絕經(jīng)期女性，在改善病人的生活質(zhì)量、減輕焦慮和抑郁方面取得了良好的效果[28-29]，但相關(guān)研究較少，且不符合納入標準，未來可進一步開展更多研究，探索不同形式的正念干預在圍絕經(jīng)期女性中的應(yīng)用效果。

3.3 綜合心理干預可有效減輕圍絕經(jīng)期女性的焦慮、抑郁情緒 綜合心理干預[30]是指由支持性心理干預、心理疏導、行為治療、家庭-社會支持、健康教育等兩種或兩種以上方式構(gòu)成的綜合性心理干預方法。研究結(jié)果表明，與對照組相比，綜合心理干預可有效減輕圍絕經(jīng)期女性的焦慮、抑郁。這可能由于心理疏導、健康宣教等通過表情、言語、態(tài)度、行為等作用，可以影響和改變病人的認知、感受、情緒、行為，改善其心理狀態(tài)、行為方式，從而減輕焦慮、抑郁[31]，這與尹亞楠等[32]研究結(jié)果一致。并且，與單一心理干預相比，綜合心理干預通過多方面評估病人的心理狀態(tài)，幫助其正確了解和對待圍絕經(jīng)期可能出現(xiàn)的心理及生理問題，有針對性地鼓勵其進行自我心理探索和信心暗示，有助于調(diào)動病人參與的積極性，激發(fā)其自我情緒管理意識，促進病人學習、體驗、認知自我、接受自我及改善人際溝通，有效降低焦慮和抑郁概率，為開展心理干預提供依據(jù)[17]。但目前國內(nèi)心理干預的形式和方法尚無統(tǒng)一的標準，干預內(nèi)容各不相同，干預時間長短不一，評價指標也各有側(cè)重，因此亟需標準化的心理干預模式來進行規(guī)范和界定。

3.4 研究的局限性 ①因語言限制，本研究僅納入了中、英文的文獻，可能存在文獻納入不全的情況；②納入研究的英文文獻較少，中文文獻質(zhì)量一般，可能存在一定的偏倚風險；③納入研究的干預時間、評價量表存在差異，未進行亞組分析；④以上研究均未對不同程度焦慮、抑郁改善效果進行分析；⑤不同干預方式納入研究的文獻較少，可能會影響結(jié)果的準確性。建議未來開展大樣本、設(shè)計嚴格的隨機對照試驗，以保證結(jié)果的準確性和穩(wěn)定性。

4 結(jié)論

本研究顯示，認知行為療法、綜合心理干預可以有效減輕圍絕經(jīng)期女性的焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量和幸福感；正念療法對圍絕經(jīng)期女性焦慮、抑郁是否有效未來還需更多高質(zhì)量大樣本研究來進一步驗證。今后可圍繞不同程度焦慮和抑郁改善效果、干預時間等方面做進一步探討，同時規(guī)范心理干預的形式和方法，以期為有效改善圍絕經(jīng)期女性的負性情緒提供指導方向。