心肌聲學(xué)造影聯(lián)合彈簧圈經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病一例

何春麥 張宏才 代澤陽 謝文

患者，女，62歲，因“反復(fù)胸痛5余年，雙下肢水腫20余天”于2019年5月30日入住成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管二科?；颊?年前無明顯誘因自覺心前區(qū)隱痛，無放射痛、牽扯痛，偶有心悸、心累、氣緊，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息可緩解，患者未重視，上述癥狀間斷發(fā)作，未規(guī)律治療。20多天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重，伴心累氣緊，端坐呼吸，咳嗽咳白痰，雙下肢水腫，遂于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療。既往病史、個人史及家族史無特殊。入院體格檢查：T 36.2 ℃，R 28次/分，P 109次/分，Bp 140/60 mmHg，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少量濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率109次/分，律齊，胸骨左緣第3、4肋間隙可聞及粗糙的3/6級收縮期噴射樣雜音，雙下肢輕度凹陷性水腫，其余體格檢查無特殊異常。輔助檢查：N末端B型鈉尿肽：14 500 pg/ml(<300 ng/L，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)。血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶譜、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物檢查結(jié)果均無異常。十八導(dǎo)聯(lián)心電圖提示竇性心律，心率112次/分，胸前導(dǎo)聯(lián)V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。24小時動態(tài)心電圖提示竇性心律，房性早博65次，室性早博12次，未見明顯ST-T改變。超聲心動圖示室間隔(IVS)厚度30 mm(6～12 mm)、左心室后壁(LVPM)厚度9 mm(6～12 mm)，SAM征(+)；左心室流出道血流加速，左室流出道血流速度最大值(Vmax)6.13 m/s(0.7～1.1 m/s)，壓力階差平均值(PGmean)86 mmHg，壓力階差最大值(PGmax)174 mmHg(<30 mmHg)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)55%(≥50%)。診斷：1.肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)；2.慢性心力衰竭(射血分?jǐn)?shù)保留型)心功能Ⅳ級。根據(jù)《中國肥厚型心肌病管理指南2017》[1]，予患者酒石酸美托洛爾片(倍他樂克)25 mg每日兩次口服及其他對癥支持治療。隨后倍他樂克逐漸加量至100 mg每日兩次。經(jīng)治療后患者血壓123/71 mmHg、心率68次/分，心累氣緊較前緩解，可平臥休息。征得患者及其家屬同意后，患者于局部麻醉下行心肌聲學(xué)造影(MCE)聯(lián)合彈簧圈經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)治療HOCM。手術(shù)過程:術(shù)前備皮，消毒鋪巾,局部麻醉下運用seldinger法成功穿刺右股靜脈,放置6F血管鞘,經(jīng)血管鞘放置臨時起搏電極并連接臨時起搏器,設(shè)置50次/分的備用脈沖,局部麻醉下右橈動脈穿刺成功,放置血管鞘,拔去導(dǎo)絲和鞘芯,經(jīng)血管鞘向動脈內(nèi)注射維拉帕米2.5 mg、普通肝素3 000 U后送入微導(dǎo)絲及豬尾管,豬尾管送至心尖部,測得左心室壓力，用左冠狀動脈導(dǎo)引管測左心室流出道壓差(LVOTG)。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管向左冠狀動脈注入六氟化硫微泡造影劑，經(jīng)胸彩色多普勒檢查評估心肌顯影的位置，第一間隔支被確定為靶血管。沿導(dǎo)引管送入BALANCE MIDDLEWEIGHT導(dǎo)絲至第一間隔支遠(yuǎn)端后，沿導(dǎo)絲送入SPRINTER 2.0 mm×15 mm球囊,以6 atm(1 atm=101.325 kPa)加壓充盈球囊,注入少量造影劑,球囊遠(yuǎn)端無造影劑流出,觀察15分鐘,左心室流出道壓差明顯降低,未出現(xiàn)房室阻滯等其他心電異常,退除球囊。沿BALANCE MIDDLEWEIGHT導(dǎo)絲將微導(dǎo)管送至第一間隔支,退出導(dǎo)絲。沿微導(dǎo)管送入2 mm×20 mm彈簧圈,于第一間隔支遠(yuǎn)、中、近段定點釋放，共放置3枚栓塞彈簧圈。術(shù)后造影提示冠狀動脈第一間隔支血流明顯減少，心臟彩超示LVOTG降至25 mmHg。術(shù)后患者未出現(xiàn)心包填塞、惡性心律失常、束支阻滯、房室阻滯等并發(fā)癥，出院后半年內(nèi)隨訪訴胸痛、氣緊等癥狀明顯緩解，多次復(fù)查心臟超聲無復(fù)發(fā)跡象(表1)。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后IVS厚度、LVOGT及紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級比較

討 論

目前研究表明，肥厚型心肌病(HCM)是一種以基因突變?yōu)橹饕虏∫蛩?，并排除其他因素?dǎo)致左心室增厚的遺傳性疾病，主要特征為左心室壁不規(guī)則增厚，通常不伴有左心室容積增大。根據(jù)超聲心動圖測量激發(fā)或靜息時LVOTG是否高于30 mmHg將HCM分為HOCM和肥厚型非梗阻性心肌病。HCM以呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥及心源性猝死(SCD)為主要臨床表現(xiàn)。治療手段主要有藥物治療及侵入式治療。藥物治療以β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑(CCB)和丙吡胺為主，但目前臨床療效并不理想。侵入式治療包括室間隔切除術(shù)、經(jīng)皮室間隔介入治療、起搏器植入術(shù)。

2017年指南[1]提出外科室間隔切除術(shù)仍是治療HCM的首選手術(shù)方式。但室間隔切除術(shù)需要外科開胸，創(chuàng)口面積大，臨床風(fēng)險高，對于老年人等不能承受手術(shù)的患者而言局限性較大。經(jīng)皮室間隔介入治療同樣有明顯臨床療效，且以創(chuàng)傷小、住院時間短、費用低為主要臨床優(yōu)勢，無水酒精室間隔消融術(shù)(ASA)作為經(jīng)皮室間隔介入治療的主要方法之一被廣泛應(yīng)用于臨床。ASA通過經(jīng)皮冠狀動脈間隔支注入酒精使心肌細(xì)胞局部壞死的方法達(dá)到削減室間隔厚度、降低LVOTG、改善臨床癥狀的目的。Veselka等[2]證實ASA與室間隔切除術(shù)在改善臨床癥狀及降低LVOTG等方面臨床療效無顯著差異，且ASA不增加SCD風(fēng)險。ASA最常見且最重要的并發(fā)癥為房室傳導(dǎo)阻滯(VB)、右束支傳導(dǎo)阻滯及室性心律失常。Chen等[3]報道ASA術(shù)后右束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為15%～33%。鄧丹等[4]分析44例HOCM患者行ASA術(shù)后完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為27%。

目前研究結(jié)果顯示，使用極低劑量酒精與大劑量酒精對HCM患者進(jìn)行室間隔消融在改善臨床癥狀、降低LVOTG等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而極低劑量酒精相對于大劑量酒精更安全可控，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但仍有7%～30%的患者需要行心臟永久起搏器植入術(shù)[5-9]。由于酒精流動性，術(shù)中難以掌控酒精精準(zhǔn)流向目標(biāo)心肌，且間隔支存在一定的解剖變異，可出現(xiàn)與梗阻部位不匹配的現(xiàn)象，若酒精向非間隔支滲漏，則可能造成嚴(yán)重和廣泛的心肌梗死。彈簧圈心臟毒性小，對目標(biāo)栓塞血管具有高度選擇性，可對靶血管進(jìn)行精準(zhǔn)栓塞，不會造成其他血管誤栓塞，對心肌具有高度選擇及保護(hù)性，相對于酒精能更進(jìn)一步減少室間隔損傷面積，且可進(jìn)行試栓塞，進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)可控性。國內(nèi)外現(xiàn)有資料表明，在治療HOCM的眾多方法中，彈簧圈栓塞冠脈間隔支在緩解患者癥狀、改善心功能、降低LVOTG、減少SCD方面同樣有效，且受試者均未發(fā)生房室阻滯和室性心律失常，這可能與彈簧圈栓塞僅造成靶血管供應(yīng)的局部心肌壞死，其靶血管支配以外的心肌不會受到影響有關(guān)[10-11]。

MCE是向冠脈間隔支選擇性快速注入含有微小氣泡溶液的超聲造影劑，強(qiáng)聲壓破壞微泡,破壞瞬間反射信號消失,隨后微泡重新充滿心肌,根據(jù)填充情況反映心肌灌注，強(qiáng)化造影區(qū)域心肌超聲心動圖像，從而觀察心肌和心內(nèi)膜下微小循環(huán)灌注狀態(tài)，是目前實時評估心肌微小循環(huán)灌注情況較好的方法。在HOCM介入治療中應(yīng)用此技術(shù)可以實時、清楚顯示靶血管支配的心肌圖像，把肥厚部位的形態(tài)學(xué)改變與靶血管結(jié)合，填補(bǔ)普通超聲心動圖二維影像缺陷，有效避免選擇靶血管的盲目性，提高靶血管命中率，改善療效，減少心肌損傷、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率[12-13]。

因此，在HOCM的手術(shù)治療中，MCE結(jié)合彈簧圈對合適的冠狀動脈靶血管進(jìn)行栓塞不失為一種安全有效、并發(fā)癥少的新型室間隔介入治療方案，MCE下操作可較大程度上避免盲目消融，有減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性，臨床可多加應(yīng)用。值得注意的是，彈簧圈受靶血管大小的影響，不能栓塞細(xì)小血管，這將使得該術(shù)式的臨床應(yīng)用受到限制，彈簧圈還存在移位可能，若遷移至其他心肌供血血管，可能存在引起心肌梗死的風(fēng)險，且彈簧圈定位精準(zhǔn)細(xì)微，不能造成完全性室間隔損傷，這也可能成為一部分患者療效欠佳的因素。

目前MCE聯(lián)合彈簧圈經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)治療HOCM多為個案報道，并無大樣本、長期臨床試驗探討該方案的優(yōu)缺點，若將此方案規(guī)范運用于臨床還需進(jìn)一步臨床觀察。