云南省德宏地區(qū)成人地中海貧血篩查中MCV和MCH截斷值分析

桑國鑫， 易 薇， 楊必清， 郭薇霞， 黃 鎧， 林克勤， 褚嘉祐， 楊昭慶

（1.昆明醫(yī)科大學，云南 昆明 650500；2.德宏傣族景頗族自治州人民醫(yī)院檢驗科，云南 芒市 678402；3.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院醫(yī)學生物學研究所醫(yī)學遺傳學研究室，云南 昆明 650118）

地中海貧血（簡稱地貧）是由珠蛋白基因缺失或突變引起的一類遺傳性貧血，分為α、β、γ、δ、δβ、γδβ 6種類型，其中以α-地貧和β-地貧為主[1]。該病主要發(fā)生在地中海沿岸、東南亞，以及我國云南、廣西、廣東、福建和海南等地[2-3]。在地貧流行地區(qū)進行地貧篩查是最有效的防控措施，有利于提高出生人口質(zhì)量，減輕社會負擔。

近年來，盡管基于DNA水平的基因檢測在地貧篩查中逐漸開展，但在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，基于血液學參數(shù)的地貧篩查仍然是經(jīng)濟、快捷的篩查策略，是分析地貧臨床特征和基因型-表型關系的重要指標。用于地貧篩查較為常用的血液學參數(shù)是平均紅細胞體積（mean corpuscular volume，MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）[4]。在人群中通過MCV和MCH聯(lián)合檢測進行初步篩查，對可疑攜帶者行血紅蛋白電泳和基因檢測來進一步明確診斷，在許多地區(qū)仍然是主要的人群篩查策略。在應用這一策略時，MCV和MCH的篩查臨界值與篩查效率密切相關。目前，國際地貧協(xié)會推薦以MCV＜79 fL和MCH＜27 pg為地貧篩查臨界值[5]，我國多以MCV＜80 fL和MCH＜27 pg為篩查臨界值[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，由于突變譜差異，不同的地貧突變類型及其相互作用，可能會影響血液學參數(shù)的檢測結果[7]。不同地區(qū)人群中應用MCV和MCH進行地貧篩查的臨界值及其實際應用價值有較大差異，這表明不同地區(qū)需建立適用于當?shù)厝巳旱腗CV和MCH臨界值，從而提高篩查效率[8-11]。有研究結果表明，云南省德宏傣族景頗族自治州的傣族、景頗族、阿昌族和德昂族等少數(shù)民族人群有較高的地貧攜帶率[12]。這一地區(qū)與緬甸接壤，有多個跨境少數(shù)民族，歷史上與緬甸、泰國等東南亞國家的民族有較多的人際交流，該地區(qū)經(jīng)濟相對欠發(fā)達，地貧突變攜帶率居云南省之首，有的民族近40%，并具有獨特的基因突變譜，以α3.7和βCD26（HbE）為常見的基因突變類型[13]。其中βCD26（HbE）突變攜帶率顯著高于我國其他地區(qū)，與泰國、新加坡等東南亞國家相似。βCD26突變攜帶者的MCV多為正常值（MCV≥80 fL）[14]，但當其合并其他的地貧基因突變時，臨床表現(xiàn)可顯示為表型變化差異較大的中間型地貧[6]。同樣，該地區(qū)最常見的α3.7突變攜帶者僅有輕微的MCV和MCH降低，或表現(xiàn)出正常的MCV和MCH值[15]。由于該地區(qū)獨特的民族結構和獨特的基因突變譜，評價MCV和MCH在該地區(qū)人群地貧篩查中的最佳臨界值具有重要的意義。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2014—2018年云南省德宏傣族景頗族自治州人民醫(yī)院9 562名進行門診檢查、體檢、婚檢和遺傳咨詢的成年人，年齡（31.3±9.7）歲。所有研究對象均進行常見地貧基因突變檢測，并排除缺鐵性貧血。根據(jù)基因檢測結果分為地貧組（2 662例，檢測到至少1個地貧基因突變）和正常對照組（6 900名，未檢測到常見地貧基因突變）。所有研究對象均知情同意。

1.2 方法

采用XT-1800i全自動血液分析儀（日本Sysmex公司）檢測MCV和MCH；采用地貧（α/β）基因檢測試劑盒（聚合酶聯(lián)反應-流式熒光雜交法，廣州達安基因公司）檢測23種地貧基因（--SEA、-α3.7、-α4.2、αWS、αQS、αCS、CD41-42、IVS-Ⅱ-654、CD17、CD-28、CD26、CD71-72、CD43、CD-29、Int、CD14-15、CD27-28、CD-32、CD-30、IVS-I-1、IVS-I-5、CD31和Cap）突變。以地貧常見基因突變檢測結果為金（判定）標準。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價MCV和MCH篩查地貧的效能。以約登指數(shù)最高的界值為最佳臨界值；當約登指數(shù)相同時，以敏感性最高的界值為最佳臨界值。以基因檢測結果為診斷標準，比較本研究確定的臨界值與目前國內(nèi)廣泛使用的臨界值（MCV＜80 fL和MCH＜27 pg）篩查地貧的漏診率。

2 結果

2.1 MCV和MCH篩查地貧的效能

MCV篩查地貧的曲線下面積為0.912，最佳臨界值為83.95 fL，敏感性為82.7%，特異性為89.7%；MCH篩查地貧的曲線下面積為0.924，最佳臨界值為28.15 pg，敏感性為88.7%，特異性為89.2%。見圖1、圖2、表1。

圖1 MCV篩查地貧的ROC曲線

圖2 MCH篩查地貧的ROC曲線

表1 MCV和MCH篩查地貧的效能

2.2 不同臨界值篩查地貧的漏診率

與目前國內(nèi)廣泛使用的臨界值相比，本研究中，MCV的最佳臨界值（83.95 fL）可以降低各種類型地貧的漏診率，其中靜止型α-地貧的漏診率降幅最大（38.54%）；MCH的最佳臨界值（28.15 pg）可降低除HbH病外所有類型地貧的漏診率。不同臨界值篩查地貧的漏診率見表2。

3 討論

本研究中，MCV和MCH的最佳臨界值是通過ROC曲線確立的，結果顯示，MCH的診斷準確性高于MCV，提示在篩查地貧時，以MCH為主，輔以MCV，可提高篩查準確性。

本研究結果顯示，云南省德宏地區(qū)成人地貧篩查中MCV和MCH的最佳臨界值分別為83.95 fL和28.15 pg，高于國內(nèi)其他地區(qū)的臨界值，如廣西地區(qū)的最佳臨界值為MCV＜82.1 fL和MCH＜27.3 pg[9]，福建地區(qū)為MCV＜78.25 fL和MCH＜25.65 pg[16]。這種差異可能與基因突變譜有關。云南省德宏地區(qū)與東南亞接壤，其β-突變類型以βCD26為主，α突變類型以α3.7為主[7]。而廣西地區(qū)和福建地區(qū)以βCD41/42、βIVS-Ⅱ-654和αSEA為主[2，17]。有研究結果表明，βCD26突變地貧患者MCV和MCH顯著高于βCD41/42、βIVS-Ⅱ-654突變地貧患者；α3.7突變地貧患者MCV和MCH顯著高于αSEA突變地貧患者[2-3，15]。提示云南省德宏地區(qū)有獨特的地貧突變譜（3.7和HbE攜帶者大多無明顯癥狀），這可能是引起該地區(qū)地貧患者MCV和MCH偏高的主要原因，進而導致該地區(qū)地貧篩查的最佳臨界值高于其他地區(qū)。

目前，我國廣泛使用的地貧篩查標準為MCV＜80 fL、MCH＜27 pg。采用這個標準，在云南省德宏地區(qū)地貧篩查中會導致較高的漏診率，尤其是靜止型α-地貧和αβ復合地貧，可能無法降低重癥地貧患兒的出生率。與之相比，采用本研究的篩查標準，可顯著降低靜止型α-地貧、β-地貧和αβ復合地貧的漏診率，尤其是在聯(lián)合檢測MCH和MCV時，漏診率最低，且對標準型α-地貧和HbH病的漏診率影響較小。這可能與地貧患者的疾病嚴重程度有關，不同臨界值對于篩查臨床癥狀較輕的地貧患者影響較大，而對篩查臨床癥狀嚴重的地貧患者的影響較小。如MCH可將靜止型α-地貧的漏診率從49.04%降至17.99%，可將αβ復合地貧的漏診率從26.29%降至9.43%，這對于以α3.7突變?yōu)橹鞯牡潞甑貐^(qū)的地貧篩查十分重要。

本研究將云南省德宏地區(qū)成人地貧篩查的最佳臨界值分別確定為MCV＜83.95 fL和MCH＜28.15 pg，聯(lián)合應用MCV或MCH，可以最大程度降低漏診率。目前國內(nèi)廣泛使用的地貧篩查標準不適合云南省德宏地區(qū)。建議具有獨特突變譜的地貧流行區(qū)建立自己的篩查臨界值，以提高篩查靈敏度，最大程度檢出地貧攜帶者，并指導育齡攜帶者生育前進行遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷，降低重癥地貧患兒的出生率，提高出生人口質(zhì)量。

本研究的地貧篩查標準是針對云南省德宏地區(qū)的成人建立的，并未探討該地區(qū)兒童的地貧篩查標準。有研究結果表明，本地區(qū)≤7歲兒童的地貧篩查臨界值為MCV＜65 fL和MCH＜20 pg[18]，這與本研究中成人的篩查臨界值相差較大。因此，需要繼續(xù)收集本地區(qū)不同年齡段地貧患者的數(shù)據(jù)進行分析，以確定是否需要根據(jù)年齡確定不同的篩查標準，以提高篩查效率。