腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理

張穎俠，吳艷萍，齊偉亞

（徐州仁慈醫(yī)院 手外二病區(qū)，江蘇 徐州 221004）

C型橈骨遠(yuǎn)端骨折是累及干骺端及關(guān)節(jié)面的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常采用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)精準(zhǔn)復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)平整性后鋼板內(nèi)固定。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助鋼板內(nèi)固定治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折較常規(guī)切開手術(shù)時(shí)間長，腕關(guān)節(jié)持續(xù)灌注沖洗生理鹽水，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)易造成骨筋膜室綜合征、創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)感覺和活動(dòng)功能[1]。為保障術(shù)后的治療效果，使患者盡早回歸社會(huì)，恢復(fù)功能，腕關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要[2]。2019年3月-2020年3月我院對42例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者采用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助鋼板內(nèi)固定治療，早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快了腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男18例，女24例；年齡25～70歲（平均54.2歲）。致傷原因：跌傷31例，交通事故傷8例，高空墜落傷3例。傷后距手術(shù)時(shí)間2 h～7 d。骨折按AO分型：C1型骨折20例，C2型骨折15例，C3型骨折7例，其中合并三角纖維軟骨復(fù)合體（Triangular Fibro Cartilage Cormplex,TFCC損傷 11例。手術(shù)時(shí)間2～4 h（平均2.65 h）。本研究獲徐州仁慈醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（RC2015061001）。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴受傷1周內(nèi)的新鮮骨折；⑵AO分型為C型；⑶年齡25～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴陳舊性骨折；⑵病理性骨折；⑶開放性骨折；⑷合并其他部位骨折及臟器損傷；（5）精神異常者。

1.3 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展90°，置于側(cè)臺。示、中、環(huán)指套入牽引指套，牽引塔牽引，使橈骨骨折端縱向牽拉，C型臂透視滿意后，于橈骨莖突處斜行1.5 mm克氏針固定骨折端，指套從牽引塔取下。將前臂取水平位，于橈側(cè)腕屈肌腱與橈動(dòng)脈中間縱向切開皮膚及筋膜，將旋前方肌從橈側(cè)止點(diǎn)處切斷，暴露關(guān)節(jié)外骨折部分，如果牽引復(fù)位不滿意，此時(shí)可回退克氏針至骨折端遠(yuǎn)側(cè)，手指摁壓復(fù)位滿意后再繼續(xù)打入克氏針。將鋼板緊貼橈骨掌側(cè)置放，C型臂下調(diào)整位置滿意后于滑動(dòng)孔打入普通加壓螺釘固定鋼板，使其緊貼橈骨，然后打入普通釘上下方的鎖定釘。再次將牽引指套掛于牽引塔牽引，牽引力5～7 kg，于腕關(guān)節(jié)背側(cè)行3/4及4/5入路，各長約0.3 cm，置入關(guān)節(jié)鏡及刨削器，吸引出關(guān)節(jié)內(nèi)的瘀血，使視野清晰。觀察橈骨關(guān)節(jié)面情況及周圍韌帶情況，利用克氏針及探鉤輔助撬撥關(guān)節(jié)骨折塊，使其恢復(fù)平整，關(guān)節(jié)間隙小于1.0 mm，關(guān)節(jié)臺階小于1.0 mm，用克氏針臨時(shí)固定，C型臂透視復(fù)位滿意后，將鋼板遠(yuǎn)端螺釘置入。關(guān)節(jié)鏡輔助觀察螺釘有無進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，屈腕側(cè)切位透視螺釘長度有無穿出背側(cè)骨皮質(zhì)。移去牽引裝置，沖洗傷口，縫合旋前方肌橈側(cè)緣，縫合皮下及皮膚。C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折輔助背側(cè)外固定，合并TFCC損傷的C1、C2型橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后輔助防旋轉(zhuǎn)可屈伸支具。

1.4 護(hù)理方法

術(shù)后當(dāng)天護(hù)理：術(shù)后患者進(jìn)入病房后即刻進(jìn)行體位護(hù)理，患肢置于30°抬高墊，保證腕部高于心臟水平10.0 cm左右。體位護(hù)理同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者緊張情緒，根據(jù)手術(shù)記錄向患者及家屬針對性宣教患肢注意事項(xiàng)并發(fā)放《關(guān)節(jié)鏡治療橈骨遠(yuǎn)端骨折早期康復(fù)指南》宣傳冊?；纪罄p置醫(yī)用冰敷袋，以利于止血消腫，預(yù)防骨筋膜室綜合征。靜脈滴注抗感染和消腫藥物治療。

術(shù)后2～7 d護(hù)理：術(shù)后第2天患者即可下床活動(dòng)，進(jìn)行肩、肘、手指的康復(fù)訓(xùn)練，特別是手指由于手術(shù)和鋼板的刺激導(dǎo)致屈肌腱的不靈活，早期進(jìn)行手指屈伸訓(xùn)練有利于預(yù)防肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬。采用六步法進(jìn)行訓(xùn)練，由于拇指屈肌腱位于最深層，鋼板激惹最大，早期可采取拇指向其余四指進(jìn)行對指和對掌訓(xùn)練，同時(shí)做拇指背伸、內(nèi)收及外展訓(xùn)練，每次30 min，每日6 次。

術(shù)后7～14 d護(hù)理：術(shù)后第7天可輔助早康器材（握力球、握力器、手指伸屈訓(xùn)練器等）。非C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折可采用被動(dòng)腕關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后1周被動(dòng)屈伸在-10°～10°，術(shù)后第2周被動(dòng)屈伸-20°～20°，被動(dòng)屈伸后鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)伸屈腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練。TFCC無損傷患者可被動(dòng)訓(xùn)練旋前及旋后動(dòng)作。

術(shù)后3～6周護(hù)理：術(shù)后第3周腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度-30°～30°，術(shù)后第4周腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度-40°～40°，同時(shí)加強(qiáng)力量的訓(xùn)練，此時(shí)輔助握力器和捏力器的訓(xùn)練。TFCC無損傷患者可被動(dòng)訓(xùn)練旋前及旋后動(dòng)作。術(shù)后第5～6周患者主動(dòng)訓(xùn)練，可采取前臂置于平桌，腕關(guān)節(jié)位于桌邊，健手輔助牽拉患腕同時(shí)屈伸加強(qiáng)訓(xùn)練。

術(shù)后7～8周護(hù)理：術(shù)后第7周，開始腕關(guān)節(jié)負(fù)重牽伸，從0.5 kg負(fù)重開始，循序漸進(jìn)。合并TFCC損傷患者此時(shí)拆掉支具，進(jìn)行被動(dòng)旋前和旋后訓(xùn)練，被動(dòng)腕關(guān)節(jié)屈伸、側(cè)偏訓(xùn)練，活動(dòng)極限停留10～20 s。指導(dǎo)患者進(jìn)行精細(xì)動(dòng)作協(xié)調(diào)性練習(xí)，如寫字、鍵盤打字、擰瓶蓋等日常生活主動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后第8周，主要開始肌力訓(xùn)練，腕關(guān)節(jié)及前臂抗阻力訓(xùn)練，此時(shí)借助帶不同彈力的橡皮條訓(xùn)練屈、伸、旋前、旋后以及尺橈偏。

2 結(jié)果

42例均獲得17～27個(gè)月隨訪，平均24.2個(gè)月。X線片或CT檢查骨折愈合良好，無明顯畸形、疼痛或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。腕關(guān)節(jié)功能按Mayo評分，優(yōu)27例，良12例，差3例。隨訪滿意度92.85%。

典型病例：患者 女，62歲，跌傷致右橈骨遠(yuǎn)端骨折5 h入院。診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折C2型。急診于關(guān)節(jié)鏡輔助下行橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時(shí)間2.45 h，術(shù)后無需外固定，早期康復(fù)護(hù)理治療。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，X線片及CT顯示骨折愈合良好，關(guān)節(jié)面平整，腕關(guān)節(jié)功能評估：屈 50°，伸 55°，尺偏 40°，橈偏 12°，旋前 80°，旋后 90°，握力 21 kg，捏力 4.0 kg（圖 1-12）。

圖1-4 早期手指握力訓(xùn)練

圖5-8 術(shù)后6個(gè)月X線、CT檢查示骨折愈合情況

圖9-12 腕關(guān)節(jié)屈伸、尺偏、橈偏、背伸情況

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢最常見的骨折之一，對于橈骨遠(yuǎn)端骨折不同方式的治療，需要根據(jù)具體情況綜合分析制訂適宜的康復(fù)方案。橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的康復(fù)理念應(yīng)貫穿于治療的始終，尤其要樹立早期功能鍛煉的意識，臨床醫(yī)師和康復(fù)治療師不僅需要熟悉各種康復(fù)方法和康復(fù)策略，而且要能夠?yàn)榛颊咛峁┮粋€(gè)科學(xué)、合理、安全的康復(fù)計(jì)劃[3]。近期研究表明，橈骨遠(yuǎn)端骨折后行內(nèi)固定治療易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，給患者工作和生活造成嚴(yán)重不便。主要原因在于伸腕裝置的損傷或骨折導(dǎo)致的關(guān)節(jié)面受損，因此術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練對避免內(nèi)固定術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等問題的發(fā)生至關(guān)重要。術(shù)后早期關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織未出現(xiàn)粘連或己粘連組織機(jī)化程度較低，早期恰當(dāng)?shù)目祻?fù)護(hù)理對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起著重要的作用[4]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折常規(guī)選擇鎖定鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后康復(fù)治療的目的在于早期消除腫脹、改善局部循環(huán)、維持血運(yùn)和軟化關(guān)節(jié)囊及周圍組織，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境，但對于累及關(guān)節(jié)面的C型骨折，關(guān)節(jié)面的臺階和分離容易導(dǎo)致康復(fù)時(shí)關(guān)節(jié)痛，以至后期無法避免的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本研究中，在常規(guī)掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定基礎(chǔ)上，輔助關(guān)節(jié)鏡下對關(guān)節(jié)面做一個(gè)拼湊，使關(guān)節(jié)面更為平整光滑，臺階和分離均＜1.0 mm，這樣更給后期的快速康復(fù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[5]，關(guān)節(jié)鏡還可以發(fā)現(xiàn)隱匿的腕骨骨折和韌帶損傷。

急診橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)屬于急性期，術(shù)后會(huì)明顯腫脹，再加上腕關(guān)節(jié)鏡生理鹽水盥洗，部分生理鹽水滲透入軟組織，使術(shù)后腫脹加劇，術(shù)后24～72 h為腫脹高峰期，有些患者會(huì)出現(xiàn)腕管綜合征的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張力性水皰，我們即可進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，24 h冷敷、輔助患肢抬高和甘露醇消腫治療促進(jìn)肢體靜脈回流，減少組織液滲出[6]。本組均未出現(xiàn)張力性水皰及骨筋膜室綜合征。

關(guān)節(jié)鏡病房放置《關(guān)節(jié)鏡治療橈骨遠(yuǎn)端骨折早期康復(fù)指南》和早期康復(fù)器材，患者可在醫(yī)師指導(dǎo)下每日定時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，分步驟階梯性地使用不同程度的康復(fù)器材，穩(wěn)步提高了康復(fù)的進(jìn)度，同時(shí)也避免了患者脫離醫(yī)師指導(dǎo)再受傷的風(fēng)險(xiǎn)。通過階梯性訓(xùn)練不僅可以促進(jìn)手和腕部血液流動(dòng)，增加骨、肌肉、神經(jīng)及關(guān)節(jié)的營養(yǎng)，還可使骨折端修復(fù)獲得充足的能量。通過早期訓(xùn)練可抑制腕關(guān)節(jié)的伸展性減退，有助于維持或增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，有效抑制關(guān)節(jié)的退變[7]。

對于合并TFCC損傷的C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，6周后拆除外固定，第7周時(shí)初步愈合開始被動(dòng)旋前旋后訓(xùn)練，活動(dòng)極限停留10～20 s，康復(fù)要點(diǎn)是循序漸進(jìn)，切不可急于求成，TFCC重建韌帶愈合時(shí)間大約為12周[8]。患者住院時(shí)間短，對于早期出院的患者，告知?？崎T診就診時(shí)間，遵醫(yī)囑定期門診復(fù)查（尤其功能康復(fù)隨診與指導(dǎo)），如有任何不適及時(shí)復(fù)診[9]。

總之，在基于橈骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下整復(fù)關(guān)節(jié)面的基礎(chǔ)上，我們制定了快速康復(fù)護(hù)理的方法與步驟?？山档突颊咝g(shù)后早期疼痛程度，改善腕關(guān)節(jié)功能，加快康復(fù)進(jìn)程，值得臨床推廣應(yīng)用。