氨甲環(huán)酸聯(lián)合圍手術(shù)期整體干預(yù)應(yīng)用于單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的臨床效果

鄒海蘭，丁德剛

（射陽(yáng)縣人民醫(yī)院骨科，江蘇 鹽城 224300）

隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)與材料的進(jìn)步，單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在重度膝關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用較為廣泛，但手術(shù)創(chuàng)面較大且術(shù)中應(yīng)用止血帶，可導(dǎo)致術(shù)后失血量增加，影響患者預(yù)后。同時(shí)如何預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的深靜脈血栓，處理好抗凝與抗纖溶的平衡是目前臨床需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。氨甲環(huán)酸為止血藥物，可抑制纖維蛋白與纖溶酶原和纖溶酶的結(jié)合，從而發(fā)揮止血的作用，但應(yīng)用該藥物的同時(shí)可使深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大[1]。利伐沙班屬于一種新型的抗凝藥物，臨床上多被用于預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的形成，效果顯著[2]。圍手術(shù)期整體干預(yù)通過對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行干預(yù)，可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解患者術(shù)后疼痛感，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懓奔篆h(huán)酸聯(lián)合圍手術(shù)期整體干預(yù)對(duì)單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能與凝血功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年5月射陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的60例單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（30例）和研究組（30例）。對(duì)照組患者中男性17例，女性13例；年齡49～79歲，平均（65.02±6.08）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均（23.30±1.18） kg/m2；左側(cè)置換 14例，右側(cè)置換16例；術(shù)前Kllgren-Lawrence分級(jí)[4]：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)18例。研究組患者中男性15例；女性15例；年齡 46～81歲，平均（64.52±6.20）歲；BMI 20～29 kg/m2，平均（23.62±1.37） kg/m2；左側(cè)置換12例，右側(cè)置換18例；術(shù)前Kllgren-Lawrence分級(jí)：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)16例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），可進(jìn)行組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；術(shù)前凝血功能正常者；術(shù)前雙下肢靜脈彩色多普勒超聲未見異常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用抗凝藥物者；對(duì)本研究使用藥物存在禁忌證者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者等。本研究在射陽(yáng)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)下實(shí)施，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均由同一手術(shù)小組進(jìn)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)中患者采用屈膝位，于膝關(guān)節(jié)正中行切口，旁側(cè)入路，植入人工膝關(guān)節(jié)假體并固定，于患肢根部綁止血帶，其壓力控制在300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在手術(shù)切口關(guān)閉、放置引流管后，將止血帶松開。研究組患者在止血帶松開前15 min向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸注射液（成都第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021962，規(guī)格：5 mL：0.5 g），30 mg/kg體質(zhì)量，將藥物與0.9%的氯化鈉溶液中混勻至50 mL后注射；對(duì)照組患者則給予50 mL 0.9%的氯化鈉溶液。兩組患者均于術(shù)后6～12 h內(nèi)口服利伐沙班片（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213184，規(guī)格：10 mg/片），10 mg/次，1次/d，持續(xù)應(yīng)用15 d。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均接受圍手術(shù)期整體干預(yù)：①術(shù)前干預(yù)。與患者親切耐心交流，將手術(shù)目的、醫(yī)保政策、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后效果制成宣傳單并向患者發(fā)放，緩解患者心理顧慮，必要時(shí)可由心理科醫(yī)師進(jìn)行溝通疏導(dǎo)；同時(shí)做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，包括營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備、皮膚清潔準(zhǔn)備等。②術(shù)中干預(yù)。護(hù)理人員詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械，協(xié)助手術(shù)順利進(jìn)行；巡回護(hù)士在手術(shù)室內(nèi)再次對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，術(shù)中密切觀察患者生命體征，并控制手術(shù)室人數(shù)。③術(shù)后護(hù)理。術(shù)后密切觀察患者情況，包括下肢感覺、各項(xiàng)生命體征，將患肢高于心臟30 cm左右擺放，冰袋冷敷鎮(zhèn)痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥，同時(shí)做好導(dǎo)尿管、引流管的相關(guān)護(hù)理；術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期的康復(fù)訓(xùn)練方案，包括側(cè)股肌、臀肌鍛煉、懸吊運(yùn)動(dòng)；在確認(rèn)假體穩(wěn)固后，可行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)小范圍活動(dòng)，及時(shí)了解患者病情變化并據(jù)其調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。兩組患者均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者失血相關(guān)指標(biāo)，包括總失血量、隱性出血量及輸血量，總失血量=術(shù)前血容量×（術(shù)前紅細(xì)胞壓積 -?術(shù)后紅細(xì)胞壓積）；隱性失血量=失血總量 -?顯性失血量+異體輸血量+自體血或引流血回輸量。②術(shù)前、術(shù)后3 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及纖維蛋白原（Fg）水平。③術(shù)前、術(shù)后7 d根據(jù)美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（AKSS）[5]、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度。AKSS包括疼痛50分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度25分，穩(wěn)定性25分，上下樓梯50分，走路50分，總分200分，得分越高，表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；膝關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動(dòng)通?？梢赃_(dá)到145°，膝關(guān)節(jié)伸直的時(shí)候大腿和小腿通常在一條線上，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度越大，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；VAS分值范圍為0～10分，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度痛苦，得分越低表明患者膝關(guān)節(jié)疼痛越輕。④比較兩組患者術(shù)后住院期間創(chuàng)口滲血、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、皮下瘀斑等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理文中數(shù)據(jù)，術(shù)后失血相關(guān)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)功能VAS評(píng)分等指標(biāo)為計(jì)量資料，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失血相關(guān)指標(biāo) 研究組患者總失血量、隱性出血量及輸血量均顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者失血相關(guān)指標(biāo)比較(?±s?, mL)

表1 兩組患者失血相關(guān)指標(biāo)比較(?±s?, mL)

組別 例數(shù) 總失血量 隱性出血量 輸血量對(duì)照組 30 816.10±41.40 562.45±21.75 659.65±44.32研究組 30 525.69±36.41 218.07±17.03 511.73±40.02 t值 28.851 68.283 13.568 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 凝血功能指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后3 d兩組患者間，以及術(shù)前與術(shù)后3 d同組間APTT、TT、Fg比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(?±s)

注：APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間；Fg：纖維蛋白原。

組別 例數(shù) APTT(s) TT(s) Fg(g/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 30 28.65±3.40 28.46±4.39 11.06±1.57 11.14±2.32 3.76±1.07 3.73±0.87研究組 30 28.73±3.35 29.43±4.54 10.97±1.65 11.31±2.58 3.64±0.76 3.82±0.78 t值 0.092 0.841 0.216 0.268 0.501 0.422 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 膝關(guān)節(jié)功能、VAS評(píng)分 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者AKSS、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著升高，且研究組顯著高于對(duì)照組，兩組患者VAS評(píng)分均顯著下降，且研究組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能、VAS評(píng)分比較(?±s?, 分)

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能、VAS評(píng)分比較(?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05。AKSS：美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分；VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) AKSS(分) VAS(分) 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 30 38.59±4.62 46.13±3.53* 3.54±0.57 3.06±0.44* 65.50±4.63 73.60±5.48*研究組 30 38.58±4.67 56.11±3.54* 3.65±0.54 2.54±0.68* 64.48±4.64 81.63±7.53*t值 0.008 10.934 0.767 3.517 0.852 4.723 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成為治療重度膝關(guān)節(jié)疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一，該手術(shù)可有效地緩解疼痛，重建關(guān)節(jié)功能，但由于行該手術(shù)治療的患者多為中老年人，身體的各項(xiàng)機(jī)能較差，因此對(duì)于失血的耐受能力較差；同時(shí)，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，從而導(dǎo)致手術(shù)過程中出血量較多，進(jìn)而影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

臨床研究顯示，單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血的原因在于患者由于手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體纖溶現(xiàn)象及病理狀態(tài)下的纖維蛋白分解、血管通透性增加所致[7]。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，可使用抗纖溶藥物來減少單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量[8-9]。氨甲環(huán)酸具有與賴氨酸相似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，可通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶或纖溶酶原與纖維蛋白賴氨酸殘基的結(jié)合，促進(jìn)血小板的凝集抑制與凝固因子的分解，進(jìn)而抑制纖溶酶原激活或纖溶酶的功能，抑制機(jī)體溶血，進(jìn)而達(dá)到止血的效果，有效減少術(shù)中和術(shù)后出血；同時(shí)局部應(yīng)用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，使得機(jī)體對(duì)其吸收較少，因此不影響患者的凝血功能[10]。但在使用氨甲環(huán)酸的過程中，其抗纖溶作用可使下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此目前較多學(xué)者認(rèn)為，可在使用氨甲環(huán)酸后的6～12 h內(nèi)采用抗凝藥物治療[11-12]。以往多采用低分子肝素治療，但使用期間需調(diào)整劑量，且患者出院后依從性較差。利伐沙班作為一種新型的抗凝藥物，其通過內(nèi)源性與外源性途徑活化X因子為Xa因子，在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，且在治療期間不需要對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整，患者依從性較好。采用圍手術(shù)期整體干預(yù)可針對(duì)性改善單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的心理狀況，并通過術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中良好配合、術(shù)后積極防治多種并發(fā)癥，并指導(dǎo)患者科學(xué)運(yùn)動(dòng)，有助于改善單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者預(yù)后[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者總失血量、隱性出血量及輸血量均顯著少于對(duì)照組，組內(nèi)、組間凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示氨甲環(huán)酸聯(lián)合圍手術(shù)期整體干預(yù)可在不影響機(jī)體凝血功能的前提下，減少單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者失血量。

同時(shí)本研究中，術(shù)后7 d研究組患者AKSS、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著高于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示氨甲環(huán)酸聯(lián)合圍手術(shù)期整體干預(yù)可有效改善單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能，其原因可能在于，氨甲環(huán)酸可通過減少術(shù)后出血和血液的滲出，抑制單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者皮下血腫的形成，使局部組織張力降低，降低創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合，進(jìn)而恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，減輕疼痛，達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)功能的作用[14]。而本研究通過進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明應(yīng)用氨甲環(huán)酸并未增加單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不會(huì)增加其他并發(fā)癥的發(fā)生，安全性良好。

綜上，氨甲環(huán)酸聯(lián)合圍手術(shù)期整體干預(yù)可有效減少單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者失血量，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛程度，且對(duì)凝血功能影響較小，安全性良好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。