影響踝關節(jié)骨折術后患者踝關節(jié)功能恢復的相關因素分析

劉 宇

（內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院手足踝外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

踝關節(jié)是由脛骨、腓骨下端的關節(jié)面與距骨滑車構成的人體重要承重關節(jié)之一，踝關節(jié)骨折多因間接暴力引起踝部扭傷后導致。另外，該部位的骨折可根據(jù)承受暴力的方向、大小及患者受傷時足的位置不同造成不同類型的骨折，如不及時給予急救處理措施則可能增加創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎、腓骨頸高位骨折、踝關節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生風險，影響患者預后與生活質(zhì)量。目前臨床治療該疾病以手術為主，通過固定、矯正來恢復其正常解剖結(jié)構與穩(wěn)定性，但因部分患者仍無法達到有效的關節(jié)解剖復位，且有下脛腓聯(lián)合分離或踝穴變形的情況發(fā)生，并且因術后患者行動不便需長期臥床，其關節(jié)功能未能得到有效恢復，出現(xiàn)踝關節(jié)畸形、持續(xù)腫痛等情況[1-2]。因踝關節(jié)為人體活動的重要關節(jié)，多方面因素均可影響患者術后恢復情況[3]，因此確定其影響因素并及時加以預防在臨床上具有重要的意義?；诖?，本研究主要探討了踝關節(jié)骨折患者經(jīng)手術治療后影響踝關節(jié)功能恢復的相關因素，以期為臨床預防提供參考依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院于2017年3月至2020年4月收治的112例踝關節(jié)骨折術后患者的臨床資料，根據(jù)隨訪12個月的踝關節(jié)評價分級系統(tǒng)（Mazur）評分標準[4]對患者進行分組，該評分標準分為優(yōu)、良、可、差4個等級。＞92分為優(yōu)；87～92分為良；65～86分為可；＜65分為差。將評分＞87分的患者作為優(yōu)良組（76例），評分≤?86分的患者作為可差組（36例）。納入標準：明確外傷史，且經(jīng)影像學檢查診斷為踝關節(jié)骨折者；單側(cè)受傷者；無嚴重骨關節(jié)炎、腫瘤、骨質(zhì)疏松等其他骨病者等。排除標準：合并嚴重骨關節(jié)炎、骨質(zhì)疏松者；肝、腎功能嚴重損傷者；病歷資料不全者等。本研究在內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準下實施。

1.2 手術方法 ①術前對患者進行常規(guī)患側(cè)檢查，了解骨折類型、位置以及移位程度。受傷8 h內(nèi)者，如無明顯下肢腫脹、復合傷等，可進行急診手術治療，受傷＞8 h者，存在復合傷或下肢明顯腫脹者，入院后即進行常規(guī)對癥治療，患者情況穩(wěn)定后再進行手術治療，均行腰硬聯(lián)合麻醉并輔以止血帶止血。①內(nèi)踝骨折：于內(nèi)踝尖中心處作一弧形切口，骨折線清晰后，將踝關節(jié)內(nèi)翻復位骨折端，采用巾鉗進行臨時固定，在內(nèi)踝關節(jié)面前后沿平行置入1～2顆全螺紋松質(zhì)骨螺釘，針對粉碎性骨折患者，可使用張力帶；②外踝骨折：于外踝尖中心作一弧形切口，A型骨折患者采用克氏針張力帶內(nèi)固定治療；B、C型骨折患者采用鈦合金金屬板內(nèi)固定。術后所有患者均定期隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ①對兩組患者年齡、性別、骨折分型（根據(jù)是否出現(xiàn)腓骨骨折與下脛腓聯(lián)合據(jù)骨折AO分型標準[5]將踝關節(jié)骨折分為3類，包括A、B、C型；A型患者骨折程度較輕，且骨折線較低；B、C型患者下脛腓聯(lián)合合并不同程度的損傷，且骨折線較高，解剖損傷結(jié)果較為嚴重，難以恢復外踝翻角及正常的腓骨長度）、是否行跟骨牽引（具體于跟骨部位行局部麻醉，外踝至跟骨外緣連線的外1/3處，為跟骨牽引進針部位，用電鉆采用直徑3.5 mm的克氏針，由跟骨內(nèi)側(cè)穿入至外側(cè)，克氏針平行于足底，而后在皮膚外選擇合適長度，剪短克氏針，安裝牽引弓，進行跟骨牽引）、開始康復時間、手術方式（拉力螺釘、克氏針與張力帶、鋼板+拉力螺釘、鋼板螺釘）、受傷至治療時間、是否為開放性損傷、是否合并神經(jīng)損傷、受傷原因、是否有吸煙史、是否有原發(fā)性高血壓病史、糖尿病史及傷側(cè)等資料進行單因素分析。②將單因素中差異有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選影響踝關節(jié)骨折手術治療后踝關節(jié)功能恢復的相關因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，可差組中年齡51～70歲、C型骨折、未做跟骨牽引、開始康復時間＞7 d、受傷至治療時間≥?8 h的患者占比均顯著高于優(yōu)良組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 影響踝關節(jié)骨折術后患者踝關節(jié)功能恢復的單因素分析[例(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析 以踝關節(jié)功能恢復情況作為因變量，將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡＞50歲、C型骨折、開始康復時間＞7 d、未做跟骨牽引及受傷至治療時間≥?8 h均為影響踝關節(jié)骨折患者經(jīng)手術治療后踝關節(jié)功能恢復的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（OR= 2.807、1.650、2.678、3.130、3.114，均P＜ 0.05），見表 2。

表2 影響踝關節(jié)骨折術后患者踝關節(jié)功能恢復的多因素Logistic回歸分析

3 討論

因踝關節(jié)需具備有良好的穩(wěn)定性與靈活性以承受整個軀體的質(zhì)量，當其遭受暴力或沖擊力時易發(fā)生骨折，若不及時進行診治可引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎、踝關節(jié)不穩(wěn)等不利于關節(jié)功能恢復的疾病。手術治療是目前治療踝關節(jié)骨折的常用方式，其主要通過將患者的骨折部位顯露出來，施行骨折端的修正和復位，并根據(jù)骨折的不同情況選取不同類型的內(nèi)固定物，保持復位后的位置。但因患者術后需長期制動，從而對骨折的愈合造成直接影響，難以達到關節(jié)解剖復位的目的，且易對患者日常生活造成不良影響，故而早期對影響踝關節(jié)骨折術后踝關節(jié)功能恢復的相關因素進行了解，并提早預防對改善患者預后尤為重要。

本研究中，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡＞50歲、C型骨折、開始康復時間＞7 d、未做跟骨牽引及受傷至治療時間≥8 h均為影響踝關節(jié)骨折手術治療后踝關節(jié)功能恢復的危險因素。分析其原因可能為，機體骨量隨著年齡的不斷增長而減少，微觀結(jié)構發(fā)生退化，老年患者常合并骨質(zhì)疏松，易降低老年患者踝關節(jié)固定材料的穩(wěn)定性，且老年患者機體免疫力低下，故而骨折愈合的難度也隨之增加，踝關節(jié)的恢復則受到影響[6]，因此，可為老年患者制定合理的鍛煉與運動方案，避免因不適當運動引發(fā)損傷。C型踝關節(jié)骨折解剖損傷較為嚴重，并且其恢復外踝外翻角及正常的腓骨長度的難度也較大，故而手術治療后踝關節(jié)的改善效果欠佳；踝關節(jié)骨折患者于術后2 d即可開始進行被動的運動訓練，醫(yī)護人員應指導患者進行踝關節(jié)及足趾的屈伸運動；同時兼顧側(cè)向及旋轉(zhuǎn)的被動活動程度，逐漸由被動活動過渡為主動活動，促進患肢腫脹消退、加快血液循環(huán)及提升肌力，最終可達到減少纖維蛋白沉積、加速骨折愈合的目的[7]。因術后開始康復時間較長，患肢無法得到有效及時的康復訓練，骨折愈合及其功能恢復均可受到影響。

如踝關節(jié)術后患者有較為嚴重的腫脹、軟組織損傷，則需及時給予跟骨牽引治療，跟骨牽引可有效促進患者下肢長度與力線的恢復，骨折端對組織及神經(jīng)的刺激可明顯減少，有減輕組織的損傷、促進淋巴回流及血液循環(huán)、改善各部位軟組織痙攣的情況，對患者骨折的復位起到良好的輔助作用，有利于踝關節(jié)的功能恢復；反之，未做跟骨牽引的患者踝關節(jié)的功能恢復情況則較差[8]。患者受傷后應及時至醫(yī)院就診，遵守早期固定復位的原則，受傷至治療時間≥?8 h的患者未能及時得到救治，以致其錯過最佳功能恢復時間，影響疾病預后及功能的恢復[9]。醫(yī)護人員應針對踝關節(jié)骨折患者采取早期治療的措施，于患者入院后應立即評估其生命體征及手術指征，盡早、盡快為患者安排手術；患者術后若出現(xiàn)患肢腫脹，應視其具體情況及時行跟骨牽引，促進患者患肢力量的恢復；術后應指導患者進行早期有效的功能康復鍛煉，如關節(jié)力量訓練、關節(jié)活動訓練、踏步訓練、患者負重訓練、患肢平衡訓練等，有效促進患者踝關節(jié)功能的恢復，改善預后。

綜上，年齡＞50歲、C型骨折、開始康復時間＞7 d、未做跟骨牽引及受傷至治療時間≥?8 h均為影響踝關節(jié)骨折手術治療后患者踝關節(jié)功能恢復的危險因素，臨床治療中應盡早給予有效預防措施以改善患者關節(jié)功能，促進術后恢復。