經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)在脊柱骨折患者治療中的應(yīng)用研究

雷衛(wèi)軍，張景濤，周廣偉，汪來杰

（淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223100）

脊柱骨折是臨床骨科的常見疾病，多由間接或直接暴力作用而引發(fā)，可損傷脊柱神經(jīng)功能，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)截癱癥狀，影響患者生活質(zhì)量。臨床上多采用手術(shù)方式對脊柱骨折患者進(jìn)行治療，其中跨傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)是較為傳統(tǒng)的治療方式，其可以快速復(fù)位骨折部位，促進(jìn)脊柱形態(tài)恢復(fù)，但術(shù)后易出現(xiàn)矯正度丟失、固定失效等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效不理想[1]。經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)屬于一種新型的手術(shù)方式，其采用連續(xù)復(fù)位固定，可有效降低傷椎的懸掛效應(yīng)，促使固定成功率得以提高；同時(shí)其選用的椎弓根螺釘可形成支點(diǎn)，通過連接桿牽拉作用，促使壓縮傷椎復(fù)位，進(jìn)而促進(jìn)患者病情康復(fù)[2]。本研究旨在探討經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)對脊柱骨折患者脊髓功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院2018年8月至2020年7月收治的90例脊柱骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（45例）和觀察組（45例）。對照組患者中男性24例，女性21例；年齡28～69歲，平均（46.93±10.56）歲；致傷原因：擠壓傷13例，車禍傷14例，高處墜落傷18例；美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）[3]分級：D級26例，E級19例；損傷節(jié)段：T106例，T119例，T1215例，L17例，L28例。觀察組患者中男性26例，女性19例；年齡29～71歲，平均（47.15±11.03）歲；致傷原因：擠壓傷14例，車禍傷12例，高處墜落傷19例；ASIA分級：D級24例，E級21例；損傷節(jié)段：T105例，T118例，T1216例，L18例，L28例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)：第8版》[4]中關(guān)于脊柱骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)CT、X線片等影像學(xué)檢查顯示單節(jié)段椎體骨折，且單側(cè)或雙側(cè)椎弓根完整者；具有手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折者；合并骨質(zhì)疏松者；重要器官功能嚴(yán)重不全者；多節(jié)段椎體骨折者等。本研究經(jīng)淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者行跨傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)：全身麻醉，行俯臥位，以傷椎為中心，于脊柱后正中入路作手術(shù)切口，逐層切開，剝離椎旁肌，使傷椎及鄰近正常椎體的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突充分暴露，根據(jù)Magerl法或人字嵴頂點(diǎn)法明確椎弓根螺釘進(jìn)針位置，并于傷椎相鄰的正常椎體椎弓根處鉆孔，后在C臂X線機(jī)透視下明確椎弓根釘位置，置入4枚合適的長度椎弓根螺釘，依據(jù)傷椎前緣壓縮程度預(yù)彎連接桿，并放置連接桿，在C臂X線機(jī)透視下?lián)伍_連接桿以間接復(fù)位，傷椎錐體高度、椎間隙高度、脊柱生理曲度恢復(fù)后，將尾帽擰緊；存在神經(jīng)壓迫癥狀的患者，可切除后路椎板以減壓，行脊髓、神經(jīng)根探查，解除壓迫狀態(tài)，使用氯化鈉溶液沖洗切口后，留置引流管，并逐層縫合切口。觀察組患者行經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)：全身麻醉，行俯臥位，以傷椎為中心，于脊柱后正中入路作手術(shù)切口，逐層切開，剝離椎旁肌，使傷椎及鄰近正常椎體的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突充分暴露，于傷椎椎弓根上采用Magerl法或人字嵴頂點(diǎn)法明確椎弓根螺釘進(jìn)針位置，并在傷椎錐體與鄰近正常錐體椎弓根處鉆孔，分別置入椎弓根螺釘，需確保傷椎椎弓根螺釘尾部高于鄰近椎弓根螺釘，后安裝連接桿，確保長度適宜；先將下位正常椎體椎弓根螺釘尾帽鎖緊，在其與傷椎椎弓根間撐開，鎖緊；后以傷椎椎弓根螺釘作為支撐點(diǎn)，在上位椎、傷椎椎弓根間進(jìn)行縱向撐開，并鎖緊，存在神經(jīng)壓迫癥狀患者可進(jìn)行后路椎板減壓，使用氯化鈉溶液沖洗切口后，留置引流管，并逐層縫合切口。兩組患者均于術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分。觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間及術(shù)前、術(shù)后7 d VAS評分，其中VAS評分分值范圍為0～10分，得分越高，表示患者疼痛越嚴(yán)重。②術(shù)前、術(shù)后1年傷錐前緣高度、Cobb角。根據(jù)CT影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行評估。③脊髓損傷（Frankel）[6]分級。采用Frankel分級評價(jià)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年脊髓功能，其中全癱瘓判定為A級；沒有運(yùn)動功能，但保有殘留感覺判定為B級；肢體保有部分無價(jià)值的活動判定為C級；未完全癱瘓，患者可以行走判定為D級；沒有癱瘓、基本正常判定為E級。④并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者術(shù)后椎弓根螺釘斷裂、切口感染及內(nèi)固定松動等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，分別采用χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、VAS評分 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者VAS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、VAS評分比較(?±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、VAS評分比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d) VAS評分(分)術(shù)前 術(shù)后7 d對照組 45 139.89±22.35 292.34±41.26 15.89±5.02 7.89±1.24 4.96±1.11*觀察組 45 141.02±23.54 293.59±42.69 16.47±5.11 7.48±1.33 3.03±0.79*t值 0.234 0.141 0.543 1.513 9.503 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 傷錐前緣高度、Cobb角 與術(shù)前比，術(shù)后兩組患者傷錐前緣高度均顯著升高，且觀察組高于對照組；與術(shù)前比，術(shù)后兩組患者Cobb角均顯著縮小，且觀察組顯著小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者傷錐前緣高度、Cobb角比較(±s)

表2 兩組患者傷錐前緣高度、Cobb角比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 傷錐前緣高度(%) Cobb角(°)術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年對照組 45 64.11±10.32 86.33±5.31*20.03±1.11 10.56±1.36*觀察組 45 64.58±10.06 92.14±5.94*20.42±1.25 8.29±1.03*t值 0.219 4.892 1.565 8.926 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 Frankel分級 與術(shù)前比，術(shù)后1年觀察組患者Frankel分級中A～B級患者占比顯著降低，E級患者占比顯著升高；且術(shù)后1年觀察組患者Frankel分級中C～D級患者占比顯著低于對照組，E級患者占比顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者Frankel分級比較[例(%)]

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 典型病例手術(shù)前后影像學(xué)特征分析 某患者，男性，42歲，高處墜落致L2椎體爆裂骨折，疼痛劇烈，活動明顯受限，經(jīng)X線檢查顯示，傷椎明顯壓縮，見圖1-A；全麻下行經(jīng)傷椎短釘固定，術(shù)后1年X線檢查顯示，復(fù)位滿意，功能良好，經(jīng)X線檢查椎體高度恢復(fù)正常，見圖1-B。某患者，女性，53歲，高處墜落致T12椎體骨折，疼痛劇烈，活動明顯受限，經(jīng)X線檢查顯示傷椎明顯壓縮，見圖2-A；全麻下行跨傷椎椎弓根螺釘固定，術(shù)后1年X線檢查顯示，復(fù)位滿意，功能良好，經(jīng)X線檢查椎體高度恢復(fù)正常，見圖2-B。

圖1 行經(jīng)傷椎短釘固定手術(shù)前后X線表現(xiàn)

圖2 行跨傷椎椎弓根螺釘固定手術(shù)前后X線表現(xiàn)

3 討論

脊柱骨折發(fā)生率在全身骨折中的占比較高，其中T11～L2椎體處于胸椎與腰椎的移行區(qū)域，因?yàn)槿狈ο鄬?yīng)的肋橫突關(guān)節(jié)及胸肋關(guān)節(jié)保護(hù)，導(dǎo)致局部應(yīng)力較為集中，極易引發(fā)骨折?？鐐底倒葆敼潭ㄐg(shù)是臨床上治療脊柱骨折的經(jīng)典手術(shù)方式，可以快速重建脊柱，促進(jìn)其穩(wěn)定性及功能性的恢復(fù)，緩解不適，但采用該手術(shù)方法治療對脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)效果欠佳，且其在傷錐上下鄰近椎體置入錐釘，形成不穩(wěn)定的四邊形，長期作用下，錐釘易松動，甚至斷裂，預(yù)后不佳[7]。

由于骨折時(shí)傷錐的支點(diǎn)遭受損壞，在椎體進(jìn)行復(fù)位時(shí)，需要提供椎體一個(gè)后壁支撐點(diǎn)，經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)經(jīng)傷錐進(jìn)行置釘，并將其作為復(fù)位的支撐點(diǎn)，進(jìn)而使得脊柱形成一個(gè)較為穩(wěn)固的三角形狀，不僅可以糾正骨折椎體后突的畸形狀態(tài)與水平移位，還可以對傷錐保持一個(gè)向前的推力作用，對骨折進(jìn)行復(fù)位，進(jìn)而可以避免牽連周圍正常椎間盤，有利于保持內(nèi)固定的懸掛效應(yīng)；同時(shí)可有效減少由于固定不穩(wěn)導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗，最大程度地保持脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，促進(jìn)康復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與跨傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)相比，經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)并不會延長脊柱骨折患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，且不會增加術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，安全性良好。

脊柱骨折易導(dǎo)致脊柱高度降低，由于患者脊柱失去原有形態(tài)，導(dǎo)致脊柱矢狀面Cobb角度變大，骨折部位易對椎管內(nèi)神經(jīng)造成壓迫，引發(fā)神經(jīng)功能受損，導(dǎo)致患者的疼痛感升高。經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)其力學(xué)功能性較好，不僅可以對骨折部位解剖后實(shí)施復(fù)位，還可以增加抗軸旋轉(zhuǎn)能力，進(jìn)而更有利于促進(jìn)椎體的生理高度的恢復(fù)；同時(shí)可以減輕對神經(jīng)管道的壓迫力，促進(jìn)脊柱正常序列的恢復(fù)，重建脊柱形態(tài)，進(jìn)而改善并保持椎體高度及Cobb角，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕患者的疼痛，遠(yuǎn)期療效較佳[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年，觀察組患者傷椎前緣高度顯著高于對照組，Cobb角顯著小于對照組，F(xiàn)rankel分級恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，VAS評分顯著低于對照組，提示經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)可以更有效地改善脊柱骨折患者的傷椎前緣高度及Cobb角，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕疼痛，遠(yuǎn)期療效顯著。

綜上，與跨傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)相比，經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)可以更有效地改善脊柱骨折患者的傷椎前緣高度及Cobb角，恢復(fù)傷椎結(jié)構(gòu)與功能，減輕疼痛，安全性較高，遠(yuǎn)期療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。