全膝關節(jié)置換術在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎中的臨床研究

王業(yè)偉

（豐縣人民醫(yī)院骨一科，江蘇 徐州 221700）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是骨科常見的一種疾病，隨著時間的推移病情逐漸加重，根據患者病程發(fā)展，可能會出現不同程度的膝關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、畸形等臨床癥狀，不僅會影響患者的日?；顒樱瑖乐貢r還會造成患者無法行動，甚至導致殘疾。關節(jié)鏡清理術雖能通過減少關節(jié)腔內的炎性物質，減輕部分早、中期患者的臨床癥狀，促進疾病好轉，但對晚期患者來說，其只能暫時緩解疼痛，達不到理想的治療效果[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷進步與發(fā)展，臨床中全膝關節(jié)置換術應用日益廣泛，全膝關節(jié)置換術可采用人工關節(jié)部位將機體損傷關節(jié)替代，起到維持關節(jié)穩(wěn)定的作用，不僅對終末期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎具有良好的治療效果，還能很大程度上提高患者生活質量，緩解患者疼痛[2-3]。鑒于此，本研究旨在探討全膝關節(jié)置換術對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者疼痛情況、膝關節(jié)功能、炎性因子水平及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2018年1月至2020年12月于豐縣人民醫(yī)院診治的40例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者分為對照組（20例，采用關節(jié)鏡清理術治療）和觀察組（20例，采用全膝關節(jié)置換術治療）。對照組中男、女患者分別為11、9例；年齡48～65歲，平均（56.86±2.82）歲；病程2～8年，平均（5.07±1.11）年；膝關節(jié)病變位置：左膝9例，右膝8例，雙膝3例；疾病嚴重程度：早期8例，中期7例，晚期5例。觀察組中男、女患者分別為12、8例；年齡50～68歲，平均（57.02±2.93）歲；病程2～9年，平均（5.15±1.21）年；膝關節(jié)病變位置：左膝10例，右膝8例，雙膝2例；疾病嚴重程度：早期6例，中期8例，晚期6例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），可實施組間對比。納入標準：①符合《骨關節(jié)炎診治指南（2007版）》[4]中關于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準，并經X線檢查確診者；②了解手術治療過程，且無手術禁忌證者；③存在關節(jié)緣骨贅，膝關節(jié)間隙狹窄者；④出現膝關節(jié)疼痛、僵硬、畸形等臨床癥狀者等。排除標準：①本身存在肢體殘疾或肢體障礙者；②存在血液系統(tǒng)疾病者；③存在免疫系統(tǒng)疾病者、惡性腫瘤者；④合并腎、心等器質性病變者等。豐縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員已批準本研究，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者實施關節(jié)鏡清理術治療，輔助患者呈仰臥位，屈膝下垂，采用硬脊膜外麻醉，分別在髕骨內下方和髕骨外下方各作一個橫切口，置入關節(jié)鏡檢查關節(jié)內情況，灌洗關節(jié)，在關節(jié)鏡視野下清理關節(jié)病變組織，切除增生的滑膜和軟骨后，修剪半月板，拋光軟骨，取出游離體，用0.9%氯化鈉溶液沖洗關節(jié)腔并進行抽吸，對切口進行縫合，包扎并冰敷12 h，于術后48 h將引流管移除，給予常規(guī)抗感染、抗凝血治療。觀察組患者行全膝關節(jié)置換術治療，輔助患者呈仰臥位，彎曲膝蓋并保持固定，采用硬脊膜外麻醉；在患肢膝關節(jié)中心處作一縱向切口，顯露關節(jié)組織，通過髕骨內緣打開關節(jié)腔，切開關節(jié)囊，沿脛骨內側清理半月板和關節(jié)腔，去除增生的骨贅。檢查髕骨關節(jié)常前后交叉韌帶等異常組織，于脛骨髓外定位切除脛骨關節(jié)面，在髕骨溝中間鉆孔，將髓內定位器插入，再放入導向器固定，將假體植入患者患肢膝關節(jié)，調整人工全膝關節(jié)假體的位置，用骨水泥固定假體，放置引流管，進行縫合和加壓包扎，冰敷48～72 h后移除引流管，予以常規(guī)抗感染、抗凝血治療。兩組患者均于術后進行為期6個的月的隨訪。

1.3 觀察指標 ①疼痛評分和膝關節(jié)功能評分。術前和術后6個月采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[5]評估兩組患者疼痛情況，分值范圍為0～10分，0分表示無痛，10 分表示疼痛劇烈難忍，0 分 ＜ VAS 評分 ≤?3 分代表輕微疼痛，患者可以忍受；4分 ≤?VAS評分≤?6分代表中度疼痛，患者可以忍受但會影響睡眠；7分 ≤?VAS評分 ≤?10分代表重度疼痛，患者有逐漸強烈的疼痛感，難以忍受。術前和術后6個月兩組患者膝關節(jié)功能評分根據美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分[6]系統(tǒng)進行評估，總分為100 分，≥?85 分為優(yōu)秀，70～84 分為良好，60～69 分為中等，≤?59分為較差。②炎性因子水平。術前和術后6個月采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，離心10 min）后，取血清，使用酶聯免疫吸附實驗法測定血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素 -10（IL-10）及白細胞介素 -6（IL-6）水平。③生活質量評分。術前和術后6個月根據生活質量綜合評定問卷（QOL-74）評分[7]評估患者生活質量，包括軀體功能、社會功能、心理功能、物質功能，每項100分，分值高低與生活質量成正比。④并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組患者術后6個月關節(jié)病變、創(chuàng)口感染、血栓栓塞、假體松動等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數據，計量資料（VAS、HSS評分、血清學指標及生活質量評分）以(±s)表示，計數資料（并發(fā)癥總發(fā)生率）以[例(%)]表示，并分別采用t與χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疼痛評分和膝關節(jié)功能評分 術后6個月兩組患者VAS評分與術前比均顯著下降，且觀察組與對照組比顯著下降；HSS評分與術前比均顯著升高，且觀察組與對照組比顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表 1 兩組患者 VAS、HSS 評分比較 (?±s?, 分 )

表 1 兩組患者 VAS、HSS 評分比較 (?±s?, 分 )

注：與術前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；HSS：美國特種外科醫(yī)院。

組別 例數 VAS評分 HSS評分術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 20 6.29±1.36 3.52±1.03* 44.02±4.89 88.12±2.57*觀察組 20 6.28±1.45 1.66±0.18* 43.96±4.93 90.05±2.49*t值 0.022 7.955 0.039 2.412 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 炎性因子水平 術后6個月兩組患者血清TNF-α、IL-6水平與術前比均顯著降低，且與對照組比顯著下降，而血清IL-10水平與術前比均顯著升高，且觀察組與對照組比顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)

表2 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-10：白細胞介素 -10；IL-6：白細胞介素 -6。

組別 例數 TNF-α(ng/mL) IL-10(pg/mL) IL-6(ng/mL)術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 20 24.62±7.82 17.89±6.76* 12.74±3.86 24.56±2.36* 324.41±48.62 275.64±42.38*觀察組 20 24.11±7.03 10.22±4.85* 13.07±3.12 26.47±3.05* 323.89±49.03 213.33±39.96*t值 0.217 4.123 0.297 2.215 0.034 4.784 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 生活質量評分 術后6個月兩組患者軀體功能、社會功能、心理功能、物質功能等生活質量評分與術前比均顯著升高，且觀察組與對照組比顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質量評分比較(?±s?, 分)

表3 兩組患者生活質量評分比較(?±s?, 分)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 軀體功能 社會功能 心理功能 物質功能術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 20 54.63±3.36 69.13±3.98* 53.22±2.98 69.64±3.34* 53.35±2.23 69.34±2.58* 56.41±2.34 69.91±2.63*觀察組 20 54.44±3.27 72.11±4.12* 53.57±2.27 72.08±3.77* 53.62±2.04 71.36±3.01* 56.26±2.43 72.21±3.25*t值 0.181 2.326 0.418 2.166 0.400 2.279 0.199 2.460 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 術后對照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為15.50%，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比升高，但經比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

臨床認為，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病因和發(fā)病機制與患者年齡、肥胖及創(chuàng)傷等因素息息相關；此外，天氣變化、勞累或關節(jié)受到外傷或關節(jié)活動度較大時，也會誘發(fā)該疾病的發(fā)生、發(fā)展。關節(jié)鏡清理術兼具診斷與治療的雙重作用，在關節(jié)鏡視野下可觀察關節(jié)內各個角落，去除大多數引起關節(jié)疼痛的因素，但在臨床實際應用過程中發(fā)現進行關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理并不能解決膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的根本問題，隨著時間的延長，關節(jié)炎的癥狀可能還會再出現，甚至加重[8]。

研究表明，全膝關節(jié)置換術可解除膝關節(jié)疼痛，糾正膝關節(jié)畸形，改善膝關節(jié)功能，并可長期維持其穩(wěn)定[9]。據上述研究結果顯示，術后6個月觀察組患者VAS評分與對照組比顯著下降；HSS評分及生活質量各項評分與對照組比均顯著升高；而觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比升高，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示應用全膝關節(jié)置換術治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，更能減輕患者膝關節(jié)疼痛感，促進膝關節(jié)功能恢復，提升患者生活質量，且安全性良好。分析其原因在于，全膝關節(jié)置換術能促進患者關節(jié)活動度的改善，緩解疼痛，恢復膝關節(jié)功能，且對疼痛嚴重、內外翻畸形、保守治療無效、關節(jié)不穩(wěn)定患者治療效果顯著；同時，其還可維持關節(jié)穩(wěn)定，有效避免假體松動或假體偏離，在增強患者膝關節(jié)活動度的同時，也可延緩關節(jié)活動，最終改善患者膝關節(jié)功能，致使患者逐漸恢復正常生活；在提升患者關節(jié)活動強度同時也可改善患者機體免疫力，降低再次發(fā)生損傷的風險，利于關節(jié)功能的維持[10-11]。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者再行手術治療時，會對組織造成損傷，可激活補體系統(tǒng)和免疫細胞，使機體釋放大量的炎性因子，而TNF-α可參與炎癥反應和免疫反應；IL-10參與細胞生長與分化過程，可有效調節(jié)單核/巨噬細胞功能；IL-6參與機體防御機制和炎性反應，參與術后免疫損傷細胞因子調節(jié)，均在炎性反應和免疫反應中具有重要地位，其水平升高提示患者機體內炎癥反應較為嚴重[12]。據上述研究結果顯示，術后6個月觀察組患者血清IL-6、TNF-α水平均顯著低于對照組，血清IL-10水平顯著高于對照組。分析其原因在于，全膝關節(jié)置換術主要是通過清理半月板、交叉韌帶、增生骨贅等，安裝人工膝關節(jié)假體替代機體自身損壞關節(jié)，利用假體使膝關節(jié)半月板發(fā)揮生物作用，預防關節(jié)功能下降導致的一系列癥狀，也有效防止疼痛，減少關節(jié)腔內的增生組織和炎性物質，從而減輕機體炎癥反應程度，降低機體內血清炎性因子水平[13]。

綜上，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者應用全膝關節(jié)置換術治療，可緩解疼痛，有利于促進膝關節(jié)功能的恢復，減輕機體炎癥反應，同時還可改善患者生活質量，且安全性良好，臨床應用價值較高。