ERAS護理在單孔胸腔鏡肺癌根治術圍術期中的應用

余鴻楊

肺癌是現(xiàn)階段我國發(fā)病率和病死率最高的腫瘤疾?。?］。目前最常用肺癌治療方法是手術根治術，而電視輔助胸腔鏡技術（VATS）下肺癌微創(chuàng)手術是主流術式［2］。我國現(xiàn)階段日益興起的日間手術模式［3］，其本質是優(yōu)化傳統(tǒng)手術流程，將擇期手術的術前檢查前移和護理后延，從而達到快速完成入院、手術、出院。近年來，隨著醫(yī)學理念不斷發(fā)展，基于循證醫(yī)學的加速康復外科（ERAS）［4］理念逐漸應用于護理領域。本文探討單孔胸腔鏡肺癌根治術圍術期應用ERAS護理的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6～9月本院行胸腔鏡輔助下肺癌根治術患者150例。納入標準：①經(jīng)評估可采用單純肺段切除。肺葉切除或肺楔形切除的早期肺癌；②無患側胸腔手術史、胸膜炎及結核等病史；③無放、化療病史；④年齡＜75歲；⑤ 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉風險分級＜Ⅲ級。排除標準：①術前有肺部感染或其他感染性疾??；②有嚴重基礎性疾病、器官功能障礙、或心肺功能明顯不強；③中央型肺癌需做袖狀切除者；④預計手術復雜，中轉開胸可能性大；⑤多發(fā)肺結節(jié)并肺內轉移，或有遠處轉移。按護理方法不同分為觀察組與對照組，各75例。兩組均由同一醫(yī)療護理團隊參與，本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者基線資料見表1。

表1 患者術前基線信息

1.2 方法 觀察組采用ERAS護理模式。（1）術前：①患者術前不要求住院，通過電話等訪視，確認患者術前檢查完成情況，進行注意事項提醒，給予飲食、鍛煉建議；應用心理干預方法，對患者心理輔導，闡述手術的先進理念、設施設備和可靠方法，介紹成功案例，增強患者信心，手術室播放舒緩音樂，減少患者緊張、焦慮情緒。②成立?？菩〗M，人員相對固定，定期開展培訓，提升配合默契度。設立專科手術間，固定手術床，固定放置電刀、超聲刀、等常用設備及儀器?；颊呷胧仪? h開啟層流，室溫保持在24℃，嚴格人員進出，保持室內空氣潔凈度。（2）術中：①患者取健側臥位，腋下墊好體位墊，背部和腹部分別墊一小軟枕，雙腿中間墊軟枕，將約束帶分別固定于膝關節(jié)和髖關節(jié)處。給予彈力繃帶。使用下肢加壓泵，防止深靜脈血栓形成。預計手術時間較長或皮膚易破損的患者，加墊棉墊。每30 min對腳踝、手臂、面部等減壓。根據(jù)患者體型調整體位架，避免肩胛關節(jié)、手臂過度外展，防止臂叢神經(jīng)損傷。②術中一般不留置導尿，術畢觸診膀胱充盈者，予一次性導尿。留置20號留置針，保證術中外周靜脈通暢。采用22號胸腔閉式引流管接水封瓶加14G胸腔穿刺置管接螺口引流袋，術后第1天符合拔管指征的，予以拔除。③麻醉后，及時調整輸液速度，控制麻醉后液體用量，防止肺水腫和彌散功能障礙。根據(jù)體溫實時調整術中輸液加溫儀溫度及暖風機溫度。④術中手術室溫度降至20℃，監(jiān)測患者核心體溫，同時構建手術間及PACU（麻醉后監(jiān)測治療室）間的全程鏈式體溫監(jiān)測系統(tǒng)，實現(xiàn)患者體溫監(jiān)測與管理的可視化與智能化。⑤了解患者既往鎮(zhèn)痛經(jīng)驗和要求，為其制定個性化、多模式的鎮(zhèn)痛方案。準備好羅哌卡因，做好切口局封和肋間神經(jīng)阻滯。同時將止痛泵連接至患者靜脈留置裝置上。（3）術后：①病床床頭抬高30°，飲用溫水，2 h后給進食清淡流質或半流質食物。術后24 h恢復普通食物；②術后1 h酌情在醫(yī)務人員陪同下床邊坐立，若耐受，可下床做一些簡單鍛煉動作；③評估患者的疼痛程度，輕度者，可采用聊天交流，聽音樂等予以緩解，中、重度者，按醫(yī)囑選用適當、適量的鎮(zhèn)靜藥物干預；④對患者的出血情況、疼痛程度、精神狀態(tài)等進行檢查評估，形成綜合評估意見報告，符合出院標準的，予以出院。⑤出院后進行康復鍛煉，注重心理疏導，克服焦慮情緒，保持良好心態(tài)。出院后3 d內進行電話或視頻回訪，了解患者康復和身體情況。對照組采用常規(guī)護理。術前簡要宣教手術注意事項和手術情況；術中采用常規(guī)統(tǒng)一體位，留置導尿管，簡單輸液加溫，低溫防護；術后24 h下床活動，3～5天出院，簡要說明出院注意事項。

1.3 觀察指標 比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率、首次下床活動時間、拔胸管時間、住院天數(shù)、住院總費用、術后第1天疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分及患者滿意度。術后并發(fā)癥包括肺不張、肺部感染、肺部持續(xù)漏氣、下肢靜脈血栓等。滿意度滿分100分，≥80分為滿意，＜80分不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者首次下床活動時間、拔胸管時間等指標比較 見表2。

表2 兩組首次下床活動時間、拔胸管時間等指標比較（x±s）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度比較［n（%）］

3 討論

VATS是近20年來逐漸發(fā)展起來的微創(chuàng)手術，現(xiàn)已逐漸成為治療開胸肺葉切除的替代手術方式，具有創(chuàng)傷小，術中出血量少，手術時間均縮，術后疼痛輕，術后恢復時間短的優(yōu)勢［5］。多數(shù)患者和家屬對手術存在恐懼和擔心，如不疏導干預，會影響患者配合治療，本研究中實行術前不住院，可避免住院環(huán)境和氛圍增加患者焦慮；進行專業(yè)心理干預，可有效緩解患者緊張情緒，增強信心。術中如何減少對患者的創(chuàng)傷和縮短手術時間是提升治療質量的關鍵，制定個性化的手術方法和護理配合措施，如采用雙腔喉罩麻醉方式、酌情少插管，實時調整至舒適化體位、全程鏈式體溫監(jiān)測等，均有益于減少患者創(chuàng)傷，提升舒適度，通過精熟的醫(yī)護配合可縮短手術時間。本研究中患者術后通過震動排痰、霧化吸入及加強呼吸功能鍛煉，加快促進痰液、胸腔內液體的排出，能大幅減少和控制患者肺部感染的發(fā)生。加強術后的風險評估，早發(fā)現(xiàn)、早調整、早干預是預防和控制并發(fā)癥發(fā)生的關鍵，作者分別在術前、術后、出院前對患者進行血栓風險評估，根據(jù)評估情況及時調整和優(yōu)化護理措施，以期控制和減少患者下肢靜脈血栓的發(fā)生。ERAS護理提倡術后早拔管、早活動、科學飲食均有利于患者快速康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低其危害。術后康復中，患者不適的主因是急性疼痛，其主要來源于術中切口損傷刺激神經(jīng)，以及術后放置的胸腔引流管與胸膜產(chǎn)生摩擦等［6］，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法為單一使用阿片類藥物，雖有效果，但易使患者惡心、嘔吐，帶來新的痛苦。本研究中多模式、個性化的鎮(zhèn)痛模式，減少麻醉藥物的使用劑量，能有效減輕患者的疼痛，提高患者舒適度。醫(yī)療費用是提升患者滿意度的一個重要指標，本模式相對于常規(guī)模式能有效縮短圍術期，可大幅降低手術總費用。

綜上所述，ERAS護理應用于單孔胸腔鏡肺癌根治術能有效縮短患者住院時間，降低肺部感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者疼痛，加快術后康復，減少費用，提升患者滿意度，值得臨床推廣。