低位小弧形切口應用于甲狀腺微小乳頭狀癌的效果分析

劉凌 陳宏偉 沈偉敏*

近年來，甲狀腺乳頭狀癌在全球范圍內(nèi)發(fā)病趨勢急劇上升，其中甲狀腺微小乳頭狀癌占比重也逐年增加［1］。目前臨床上對于甲狀腺微小乳頭狀癌的治療方式多以手術為主，然而傳統(tǒng)手術治療手術切口大且術后引流量多，頸前瘢痕大，給患者帶來巨大心理壓力，同時增加術后疼痛感，恢復不甚理想。研究發(fā)現(xiàn)通過低位小弧形切口方式行甲狀腺手術，可取得切口小、位置低、瘢痕小等優(yōu)勢，已應用于甲狀腺良性結節(jié)手術［2］，然而對于甲狀腺微小乳頭癌的應用情況，有待進一步證實。本文比較低位小弧形切口術式與傳統(tǒng)術式治療甲狀腺微小乳頭狀癌的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年6月至2019年6月本院甲狀腺微小乳頭狀癌患者82例，納入標準：①經(jīng)B超和穿刺活檢明確診斷；②患者依從性良好。排除標準：①有手術禁忌證；②既往有頸部手術史或放射史；③術前聲音改變。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組（低位小弧形切口手術）和對照組（傳統(tǒng)手術）各41例，兩組在性別，年齡，病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法 觀察組實施低位小弧形切口手術治療，全身麻醉滿意后，患者取平臥位，頭頸部向后拉伸拉直，頸正中胸骨上窩皮紋長約3～4 cm切口，依次切開皮膚及皮下組織，直達頸闊肌，游離皮瓣牽拉，超聲刀切開頸白線，如手術空間小，可切斷部分胸骨甲狀肌。分離并離斷甲狀腺峽部，離斷健患側甲狀腺，牽拉患側甲狀腺，結扎后離斷甲狀腺中靜脈，必要時可將甲狀腺縫合牽引；緊靠甲狀腺上極，離斷上極血管，避免觸及甲狀軟骨，緊貼甲狀腺，暴露外側及背部，對周圍組織進行分離，將喉返神經(jīng)逐步顯露出來，沿氣管表面游離，并切除患側甲狀腺及峽部，接著清掃患側中央?yún)^(qū)淋巴結，注意保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，仔細止血后，將負壓引流瓶放置創(chuàng)面經(jīng)切口引出，并逐層依次縫合切口。對照組于胸骨上窩皮紋約2～3橫指做一長約6～8 cm切口，實施傳統(tǒng)甲狀腺癌根治術。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數(shù)量、術后引流量、術后拔管時間及住院時間等指標，同時記錄兩組患者術后并發(fā)癥情況，如術后出血，喉返神經(jīng)麻痹、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺損傷、淋巴漏以及切口感染等。VAS疼痛評分標準（0～10分）：0分：無痛；1～3分：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：疼痛難忍，影響食欲、睡眠。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較（x±s）

2.2 兩組患者圍術期VAS評分比較 見表3。

表3 兩組患者圍術期VAS評分比較

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較 兩組在喉返神經(jīng)麻痹、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、淋巴漏、切口感染等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中兩組患者術后聲音出現(xiàn)嘶啞，均在3個月內(nèi)恢復，對照組出現(xiàn)1例喉上神經(jīng)損傷，出現(xiàn)飲水嗆咳，術后半年基本恢復。觀察組1例患者標本病理發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺1枚，對照組2例患者標本病理發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺1枚，術后檢查甲狀旁腺素及血鈣均未低下，傳統(tǒng)手術組切口感染1例，經(jīng)積極換藥后2周出院。

3 討論

對于明確診斷的大多數(shù)甲狀腺癌患者，如甲狀腺乳頭狀癌，手術治療目前仍是首選治療方案［3］。然而應用傳統(tǒng)甲狀腺切除手術，需在患者頸前留下6～8 cm長切口，術中切口較大，創(chuàng)傷較大，應激反應大，術后痛感高，瘢痕明顯，嚴重影響患者術后的生活質(zhì)量及心理狀況，尤其對于年輕女性患者，要求切口更小，隱蔽性更好，美容方面要求更高。隨著外科技術的不斷提高，如何微創(chuàng)進行甲狀腺手術一直是關注熱點［4］。腔鏡甲狀腺手術需要游離皮瓣，在建立手術操作空間的過程中會導致皮瓣缺血，嚴重者甚至可能引起組織皮膚壞死，術后易出現(xiàn)皮下積液，甚至感染等［5］，尤其是對于腔鏡不熟練，其弊端更為顯現(xiàn)，甚至由于操作空間的受限，淋巴結清掃不徹底，導致手術效果欠佳［6-7］。為此，兼顧外觀與手術效果，低位小弧形切口手術逐漸應用在甲狀腺手術治療中，如甲狀腺良性腫瘤［5］。本資料結果顯示，觀察組術中出血量，術后引流量，拔管時間及住院時間均明顯短于對照組，而且術后6、12、24 h的VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

由于傳統(tǒng)手術操作切口大，皮瓣游離范圍大，創(chuàng)面較大，滲出較多，且術中以縫扎止血及電凝止血為主，熱傳導能量高，組織損傷較多，而低位小弧形切口術式優(yōu)勢在于手術切口較小，位置較低，切口僅需沿皮膚褶皺，瘢痕更加隱蔽，且由于低位小弧形切口行甲狀腺癌根治術過程中，皮瓣游離較小，盡量不切斷頸前肌群，超聲刀熱傳導弱，封閉血管及淋巴管佳，減少縫扎時間，縮短手術時間，創(chuàng)面小，減少術后引流量，減少留管時間，有效改善患者術后臨床癥狀，最大程度上減輕患者的術后疼痛感等應激反應，縮短患者住院時間。兩組術后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義，進一步證實手術安全可行。

采用低位小弧形切口行甲狀腺微小乳頭狀癌的技術關鍵及要點：①充分的術前評估及術前準備工作，嚴格掌握適應證，影像學評估甲狀腺大小位置及周圍組織器官關系，麻醉滿意，墊好肩下墊枕，充分伸展，便于操作空間及顯露；②游離皮瓣后，將皮瓣縫合固定懸吊于巾單上，根據(jù)手術操作位置調(diào)整拉鉤方向，充分暴露擴大手術野；③操作必須在直視下進行，精細解剖，遇出血切莫盲目縫扎，必要時在腔鏡輔助下操作；④超聲刀及電刀結合交替使用，盡量減少縫扎操作，必要時鈦夾；⑤先游離甲狀腺峽部，離斷健患側甲狀腺，牽拉患側甲狀腺再游離中靜脈及上極血管，視野暴露更好；⑥手術有賴于術者手術經(jīng)驗豐富，嫻熟的手術技巧及清晰的解剖基礎。