高滲鹽水治療重型顱腦損傷療效及安全性評價

王耿煥 褚聞來 褚正民 沈建國 沈和平*

高滲鹽水在1988年首次報道用于治療難治性顱內(nèi)高壓以來，其在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，已成為目前研究的熱點，本文對高滲鹽水對重型顱腦損傷的療效及安全性進行評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2018年1月本院重型顱腦損傷患者113例，其中男87例，女26例；年齡18～80歲，平均年齡（56.5±13.2）歲。致傷原因：交通傷79例，高處墜落傷15例，摔傷10例，重物砸傷9例。納入標準：（1）有顱腦損傷史，入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）3分～8分；（2）未合并嚴重基礎(chǔ)疾病或嚴重復(fù)合傷；（3）年齡18～80歲；（4）外傷后24 h內(nèi)入院；（5）入院時血鈉濃度在125～150 mmol/L；（6）家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）入院時已無自主呼吸、全身器官功能衰竭；（2）合并有心、腎、肝等嚴重基礎(chǔ)疾病或嚴重復(fù)合傷。隨機分為對照組（57例）與觀察組（56例）。兩組患者入院時年齡、性別、GCS評分、NSE差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準。

表1 兩組患者性別、年齡、GCS評分、NSE濃度比較

1.2 方法 兩組患者均接受神經(jīng)外科常規(guī)治療，包括開顱手術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)護、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、保持呼吸道通暢、防治各種并發(fā)癥等治療，兩組患者均常規(guī)用甘露醇降顱內(nèi)壓，患者顱內(nèi)壓＜20 mmHg，不用甘露醇或用20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注，1次/12 h；當顱內(nèi)壓≥20 mmHg時，給予20%甘露醇125 mL，1次/8 h；當患者顱內(nèi)壓≥30 mmHg時，給予20%甘露醇125 mL，1次/4～6 h。觀察組在外傷24 h內(nèi)加用3.0%高滲鹽水500 mL，持續(xù)靜脈滴注，約20 mL/h，共使用7 d，如治療過程中血鈉濃度＞150 mmol/L，則停止使用高滲鹽水。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者傷后1周時GCS評分（1周內(nèi)死亡患者計3分），血清神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE）濃度（1周內(nèi)死亡患者納入最后一次NSE濃度），甘露醇總用量，腦梗塞發(fā)生率，6個月時預(yù)后良好率（按格拉斯哥預(yù)后評分，4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后不佳），死亡率，以及傷后1周內(nèi)低血壓、血清腦鈉肽（BNP）、電解質(zhì)紊亂（血鈉＜130或＞150 mmol/L，血鉀＜3.0 mmol/L或＞5.5 mmol/L）、肝功能異常（肝酶升高）、腎功能異常（肌酐尿素氮升高）、凝血功能異常（部分凝血活酶時間延長＞10 s或凝血酶原時間延長＞3 s）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組傷時1周GCS評分，NSE，甘露醇用量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。傷后1周兩組低血壓，BNP，電解質(zhì)紊亂，肝腎功能異常，凝血功能異常等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者傷后1周時GCS、NSE、甘露醇總用量、腦梗塞、預(yù)后良好率、死亡率比較

表3 兩組患者低血壓、BNP、電解質(zhì)紊亂等指標比較

3 討論

重型顱腦損傷占所有腦損傷的20%左右，而絕大部分重型顱腦損傷均合并顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)高壓不僅與顱腦損傷的預(yù)后密切相關(guān)，且常是唯一可控的中樞因素［1］?？刂骑B內(nèi)壓是一個復(fù)雜的多元化治療，包括手術(shù)減壓、過度通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、脫水療法、腦脊液引流等。甘露醇作為高滲性降顱內(nèi)壓藥物在臨床廣泛應(yīng)用，但可引起腎功能不全，電解質(zhì)紊亂，反跳性腦水腫等嚴重的副作用。

高滲鹽水治療顱腦損傷近年來又有新進展，高滲鹽水具有明顯的滲透作用，可明顯增加血管內(nèi)滲透壓，提高腦血管內(nèi)與組織間隙的滲透壓梯度，促進腦組織水分吸收，擴充血容量，升高平均動脈壓，改善腦灌注，減輕腦水腫，有效降低頓內(nèi)壓［2-4］。研究發(fā)現(xiàn)高滲鹽水能減少腦脊液生成，提高平均動脈壓，改善腦血流，縮小梗死灶［5］。有研究發(fā)現(xiàn)高滲鹽水還可調(diào)節(jié)神經(jīng)血管功能，可能通過對血管內(nèi)皮細胞及紅細胞脫水使紅細胞更易通過腦毛細血管，從而減輕內(nèi)皮細胞水腫，降低血液黏度，減少毛細血管阻力，從而提高腦組織灌注血流量［6］，高滲鹽水能降低炎性細胞在血管內(nèi)的黏附、激活，減少氧自由基和細胞因子釋放，進而減輕血管內(nèi)皮損傷［7］，SAKELLARIDIS 及 MANGAT 等［8-9］認為，高滲鹽水和甘露醇對治療顱內(nèi)高壓均有效，但二者比較，高滲鹽水降低顱內(nèi)壓的作用更持久，反彈更少。本研究發(fā)現(xiàn)，高滲鹽水治療重型顱腦損傷，能提高傷后1周GCS評分，降低NSE濃度，減少甘露醇用量。

盡管高滲鹽水在臨床治療過程中具有其獨特的優(yōu)越性，但文獻報道，高滲鹽水也有一定的不良反應(yīng)，包括電解質(zhì)紊亂、心功能不全、腎功能損害、凝血障礙，甚至腦橋中央髓鞘溶解［10］。本資料結(jié)果顯示，高滲鹽水在電解質(zhì)紊亂、心功能不全、肝腎功能損害、凝血障礙等方面與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也未發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)腦橋中央髓鞘溶解癥。