不同材料CAD/CAM髓超嵌體修復(fù)根管治療后牙體缺損的臨床療效評(píng)價(jià)

邢福文, 陳 龍, 賀小寧, 陳垂壯

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院口腔科, 海南 ?？?570100)

在根管治療后，由于沒有牙髓持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)支持，牙體的生物學(xué)及理化特征改變會(huì)降低牙體抗力、增加牙體脆性，從而增加牙體折裂的風(fēng)險(xiǎn)[1]。傳統(tǒng)樁核冠修復(fù)或全冠修復(fù)對(duì)恢復(fù)牙體形態(tài)和功能有較好療效，但樁核冠修復(fù)會(huì)增加根管斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，而全冠修復(fù)需要磨除大量健康牙體組織，不利于保障患者長(zhǎng)期利益[2]。隨著嵌體材料技術(shù)和嵌體制作工藝的不斷發(fā)展，臨床選擇越來(lái)越多，微創(chuàng)修復(fù)和循序漸進(jìn)修復(fù)的理念已漸成臨床醫(yī)生共識(shí)。在國(guó)外，Lava Ultimate納米復(fù)合瓷和Vita TriLuxe多層色長(zhǎng)石質(zhì)玻璃陶瓷作為髓超嵌體修復(fù)的新型嵌體材料已進(jìn)入臨床應(yīng)用階段，加之計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/制作(computer aided design/manufacturing，CAD/CAM)工藝在在嵌體設(shè)計(jì)與制作上的廣泛應(yīng)用，更加發(fā)揮了髓超嵌體修復(fù)磨除健康牙體組織少、牙齦組織刺激小、固位力強(qiáng)及原牙解剖外形保持好等優(yōu)勢(shì)[3]。在國(guó)內(nèi)，目前較少有關(guān)于Lava Ultimate納米復(fù)合瓷和Vita TriLuxe多層色長(zhǎng)石質(zhì)玻璃陶瓷應(yīng)用CAD/CAM工藝對(duì)根管治療后牙體缺損進(jìn)行髓超嵌體修復(fù)的臨床研究。本研究前瞻性地對(duì)120例根管治療后牙體缺損患者進(jìn)行比較研究，探討CAD/CAM技術(shù)輔助下上述兩種嵌體材料行髓超嵌體修復(fù)根管治療后牙體缺損的臨床療效及患者滿意度，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:前瞻性選取海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2019年1月至2020年7月期間收治的120例根管治療后牙體缺損患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～54歲；②根管治療后1周以上無(wú)臨床癥狀，且磨牙完好；③牙周健康，牙體無(wú)松動(dòng)；④對(duì)頜牙為天然牙；⑤開口度正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他疾病而影響全身狀況者；②依從性差者；③無(wú)對(duì)頜牙、對(duì)頜牙為固定或活動(dòng)義齒修復(fù)者；④存在磨牙、緊咬牙等不良口腔習(xí)慣者；⑤口腔炎癥活動(dòng)期者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。簡(jiǎn)單隨機(jī)分為兩組，A組60例，男27例，女33例，年齡21～53歲，平均年齡(36.67±7.40)歲；B組60例，男25例，女35歲(χ2=0.054，P=0.817)，年齡20～54歲，平均年齡(37.94±7.35)歲(t=0.943，P=0.348)。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組修復(fù)治療的醫(yī)師資質(zhì)相同。

1.2方法:A組：采用Lava Ultimate納米復(fù)合瓷行髓超嵌體修復(fù)。具體方法為：①牙體準(zhǔn)備：遵循最大限度保留天然牙體組織的原則，清除齲損和薄壁弱尖。牙體修復(fù)空間尺寸：軸壁厚度>1.5mm，咬合面余量1.5～2.0mm，軸面聚合度6～8度。髓室底以SureFil SDR flow大塊填充流體樹脂(德國(guó)登士柏西諾德公司)墊平，髓腔倒凹以Filtek Z350樹脂(美國(guó)3M ESPE公司)填充，然后清潔拋光。②修復(fù)嵌體設(shè)計(jì)與制作：使用CEREC Bluecam光學(xué)取像單元對(duì)口腔內(nèi)進(jìn)行取像，然后用CEREC AC修復(fù)嵌體CAD/CAM系統(tǒng)進(jìn)行虛擬代型、邊緣線描繪及就位道設(shè)計(jì)。修復(fù)嵌體數(shù)字化模型設(shè)計(jì)完成后，采用CEREC 3D Milling切削單元對(duì)Lava Ultimate納米復(fù)合瓷塊(德國(guó)VITABLOCS公司)進(jìn)行研磨、加工和成形。修復(fù)嵌體制作完成后，給予患者試戴，仔細(xì)觀察嵌體的邊緣密合、咬合關(guān)系、顏色匹配及整體美學(xué)功能并進(jìn)行調(diào)整，然后對(duì)修復(fù)嵌體進(jìn)行拋光、清洗和吹干，以備修復(fù)使用。③嵌體修復(fù)粘接：使用氧化鋁顆粒對(duì)修復(fù)牙體組織進(jìn)行噴砂處理，以乙醇棉球清潔，選擇性地對(duì)患牙進(jìn)行酸蝕，然后將Singlebond Universal第八代全能型自酸蝕通用粘接劑均勻涂布在洞壁及洞緣上，光照10s。在修復(fù)嵌體及患牙粘接面上均勻涂布RelyX Unicem通用自粘接樹脂型水門汀，然后將修復(fù)嵌體緩慢地就位，光固化90s后去除多余樹脂，調(diào)整咬合關(guān)系滿意后拋光。

B組：采用Vita TriLuxe多層色長(zhǎng)石質(zhì)玻璃陶瓷行髓超嵌體修復(fù)。具體方法為：①牙體準(zhǔn)備：遵循最大限度保留天然牙體組織的原則，清除齲損和薄壁弱尖。牙體修復(fù)空間尺寸：軸壁厚度>1.5mm，咬合面余量1.5～2.0mm，軸面聚合度6～8度。髓室底以SureFil SDR flow大塊填充流體樹脂墊平，髓腔倒凹以Filtek Z350樹脂填充，然后清潔拋光。②修復(fù)嵌體設(shè)計(jì)與制作：使用CEREC Bluecam光學(xué)取像單元對(duì)口腔內(nèi)進(jìn)行取像，然后用CEREC AC修復(fù)嵌體CAD/CAM系統(tǒng)進(jìn)行虛擬代型、邊緣線描繪及就位道設(shè)計(jì)。修復(fù)嵌體數(shù)字化模型設(shè)計(jì)完成后，采用CEREC 3D Milling切削單元對(duì)Vita TriLuxe多層色長(zhǎng)石質(zhì)玻璃陶瓷塊(德國(guó)VITABLOCS公司)進(jìn)行研磨、加工和成形。修復(fù)嵌體制作完成后，給予患者試戴，仔細(xì)觀察嵌體的邊緣密合、咬合關(guān)系、顏色匹配及整體美學(xué)功能并進(jìn)行調(diào)整，然后對(duì)修復(fù)嵌體進(jìn)行拋光、清洗和吹干，以備修復(fù)使用。③嵌體修復(fù)粘接：使用氧化鋁顆粒對(duì)修復(fù)牙體組織進(jìn)行噴砂處理，以乙醇棉球清潔，選擇性地對(duì)患牙進(jìn)行酸蝕，然后將Singlebond Universal第八代全能型自酸蝕通用粘接劑均勻涂布在洞壁及洞緣上，光照10s。修復(fù)嵌體織面以9.5%氫氟酸凝膠(美國(guó)Bisco公司)酸蝕1min，超聲振蕩清洗4min，徹底吹干，然后以Monobond N硅烷偶聯(lián)劑(美國(guó)Bisco公司)均勻涂布其上?；佳勒辰用嬉訰elyX Unicem通用自粘接樹脂型水門汀均勻涂布。將修復(fù)嵌體緩慢地就位，光固化90s后去除多余樹脂，調(diào)整咬合關(guān)系滿意后拋光。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn):①臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：分別于修復(fù)后6個(gè)月和12個(gè)月采用改良版美國(guó)公眾健康服務(wù)(United States Public Health Service，USPHS)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)修復(fù)嵌體的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)(具體標(biāo)準(zhǔn)見表1)，整個(gè)評(píng)價(jià)過(guò)程由兩名高年資醫(yī)生共同完成。②修復(fù)滿意率評(píng)價(jià)：修復(fù)后12個(gè)月采用自制滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷內(nèi)容涵蓋修復(fù)嵌體顏色、外形、舒適度、咀嚼效率、食物嵌塞、診療次數(shù)及診療時(shí)間等，分為非常滿意、滿意和不滿意三等。滿意率=(非常滿意+滿意)×100%。

表1 修復(fù)體臨床療效改良版USPHS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較:兩組患者修復(fù)后6個(gè)月和修復(fù)后12個(gè)月修復(fù)體邊緣密合度、外形、邊緣著色、顏色匹配、繼發(fā)齲、表面質(zhì)地及食物嵌塞比率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組對(duì)頜牙磨耗程度均明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較n(%)

2.2修復(fù)滿意率比較:A組患者修復(fù)滿意率明顯高于B組，差異有顯著性(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者修復(fù)滿意率比較n(%)

3 討 論

根管治療后牙體缺損修復(fù)按窩洞位置和形態(tài)可分為貼面、嵌體、高嵌體、超嵌體、全冠、嵌體冠、髓高嵌體及髓超嵌體等[5]。當(dāng)牙體缺損大或剩余牙體組織薄弱時(shí)，采用髓超嵌體修復(fù)可增加髓腔固位功能及形態(tài)以全部覆蓋牙尖，從而達(dá)到有效保護(hù)剩余牙尖及側(cè)壁的目的[6]。髓超嵌體修復(fù)利用髓腔洞型固位，憑借修復(fù)體與外冠之間的制鎖作用與機(jī)械力，可有效避免拉伸應(yīng)力過(guò)大所導(dǎo)致的牙體折裂，尤其是對(duì)于根管治療后牙體缺損累及兩側(cè)鄰接面的情形，采用髓超嵌體修復(fù)對(duì)對(duì)抗咬合壓力及防止牙尖側(cè)向折裂意義重大[7]。同時(shí)，髓超嵌體修復(fù)對(duì)釉質(zhì)有更多保留，更利于穩(wěn)定粘接和防止邊緣微滲漏，而且髓超嵌體遠(yuǎn)離頸部的邊緣設(shè)計(jì)方式也更易于修復(fù)體清潔，杜絕粘接劑殘留，從而更有效地保證了牙齦健康和口腔衛(wèi)生。即便如此，髓超嵌體材料選擇對(duì)臨床療效的影響也是不可忽視的。臨床上，嵌體材料主要有合金、全瓷、樹脂及其他高分子材料等。常用全瓷材料包括氧化鋯、氧化鋁及氧化硅等陶瓷，其優(yōu)點(diǎn)為透光性能與天然牙體比較接近，且生物學(xué)性能和理化性質(zhì)也比較穩(wěn)定，但其弱點(diǎn)也極其明顯，即材料的彎曲強(qiáng)度及韌性較低，從而限制了其自身的應(yīng)用與發(fā)展[8]。因此，如何摒棄陶瓷材料的脆性、增加陶瓷材料的彎曲強(qiáng)度及韌性一直是研究的熱點(diǎn)。

本研究對(duì)Lava Ultimate納米復(fù)合瓷和Vita TriLuxe 多層色長(zhǎng)石質(zhì)玻璃陶瓷兩種新型嵌體材料進(jìn)行對(duì)比，分析結(jié)果顯示，二者在邊緣密合度、外形、邊緣著色、顏色匹配、繼發(fā)齲、表面質(zhì)地及食物嵌塞方面無(wú)明顯差異(P>0.05)，但Lava Ultimate納米復(fù)合瓷的對(duì)頜牙磨耗顯著優(yōu)于Vita TriLuxe 多層色長(zhǎng)石質(zhì)玻璃陶瓷(P<0.05)。修復(fù)治療12個(gè)月后，修復(fù)體采用Lava Ultimate納米復(fù)合瓷的患者滿意度也顯著高于采用Vita TriLuxe 多層色長(zhǎng)石質(zhì)玻璃陶瓷的患者(96.67% vs 85.00%)。Lava Ultimate納米復(fù)合瓷是納米陶瓷與高溫樹脂的聚合物，最低彈性模量可達(dá)10.9GPa，與牙本質(zhì)基本接近，耐磨性好，對(duì)鄰側(cè)、對(duì)側(cè)的天然牙磨耗較小，而且其泊松比最高可達(dá)0.47，撓曲強(qiáng)度較好，更不容易發(fā)生折裂和崩瓷等現(xiàn)象。Vita TriLuxe 多層色長(zhǎng)石質(zhì)玻璃陶瓷雖然相較于傳統(tǒng)陶瓷在彎曲強(qiáng)度及韌性上有明顯改進(jìn)，但終究是玻璃質(zhì)陶瓷，其內(nèi)稟的脆性難以大幅度改善，故而折裂和崩瓷等現(xiàn)象無(wú)法完全避免[9]。盡管Vita TriLuxe 多層色長(zhǎng)石質(zhì)玻璃陶瓷有顏色飽和度高、美觀效果好、層次感強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)頜牙磨耗過(guò)大則使其實(shí)用性明顯弱化，故而綜合考慮，Lava Ultimate納米復(fù)合瓷用作髓超嵌體材料則更勝一籌。

綜上所述，Lava Ultimate納米復(fù)合瓷與Vita TriLuxe 多層色長(zhǎng)石質(zhì)玻璃陶瓷用于CAD/CAM髓超嵌體修復(fù)根管治療后牙體缺損，修復(fù)后6個(gè)月和修復(fù)后12個(gè)月，在邊緣密合度、外形、邊緣著色、顏色匹配、繼發(fā)齲、表面質(zhì)地及食物嵌塞方面的臨床療效均無(wú)顯著差異，但Lava Ultimate納米復(fù)合瓷的對(duì)頜牙磨耗明顯少于Vita TriLuxe 多層色長(zhǎng)石質(zhì)玻璃陶瓷，患者滿意度明顯更高，更值得推廣。