先天性副肌強(qiáng)直1例臨床報(bào)告及基因檢測分析

江黎晨，孫莉，劉安諾，章秋，胡紅琳

先天性副肌強(qiáng)直（paramyotonia congenita，PMC）是一種寒冷環(huán)境下或運(yùn)動(dòng)易誘發(fā)的以反復(fù)發(fā)作的肌強(qiáng)直或肌無力為特點(diǎn)的非營養(yǎng)性離子通道病。遺傳學(xué)上該病是常染色體顯性遺傳［1-2］。國內(nèi)報(bào)道的先天性副肌強(qiáng)直較為罕見?，F(xiàn)將我院診斷的1例PMC的診斷（包括臨床診斷、基因診斷）和治療過程進(jìn)行回顧和相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期為PMC的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料男，22歲，因“反復(fù)全身無力4年，再發(fā)加重伴肌肉酸痛11 d”于2019年12月22日就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 現(xiàn)病史病人4年前出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后全身乏力軟癱的表現(xiàn)，癥狀較輕，就診當(dāng)?shù)卦\所，服用口服藥物后癥狀好轉(zhuǎn)（具體藥物不詳），后再次出現(xiàn)全身無力3～4次，癥狀均較輕，以四肢無力為主，并且遇冷或運(yùn)動(dòng)后易出現(xiàn)，休息后癥狀明顯改善。1 d前病人爬樓梯后再次出現(xiàn)全身無力，癥狀較重，以右側(cè)肢體無力為主，伴全身肌肉酸痛。今日上午就診當(dāng)?shù)卦\所，予補(bǔ)鉀治療后，至當(dāng)日下午全身無力的癥狀仍未完全緩解，遂就診我院，急查血鉀2.46 mmol∕L，及時(shí)予補(bǔ)鉀、補(bǔ)液等處理。

1.3 體格檢查病人身高178 cm，體質(zhì)量78 kg；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24.62 kg∕m2；體溫36.2℃；心率103次∕分，律齊；呼吸22次∕分；血壓126∕72 mmHg。病人神志清楚，智力正常，高中學(xué)歷。體格檢查示頸部、胸部、腹部均無異常體征。肌力檢查示雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。雙足針刺覺、觸壓覺、溫度覺、震動(dòng)覺均無異常。雙側(cè)膝反射正常，生理反射存在。雙側(cè)巴賓斯基征（-），且無其他病理反射。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)2019年12月22日入院查血鉀2.46 mmol∕L；2019年12月23日進(jìn)行血電解質(zhì)檢查，鉀4.07 mmol∕L，鈉138.2 mmol∕L，氯103.9 mmol∕L，鈣1.07 mmol∕L；肝功能檢查，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶80 U∕L，乳酸脫氫酶247 U∕L，堿性磷酸酶79 U∕L；皮質(zhì)醇（8 am）347.21 mmol∕L，皮 質(zhì) 醇（12 am）117.12 mmol∕L。ANCA全套檢查：p-ANCA、c-ANCA、MPO、PR3均為陰性；抗核抗體為陰性。ACTH、血糖、血脂、血?dú)夥治龅染＃?019年12月24日進(jìn)行腎酸化功能測定，pH值為6.65，碳酸氫根6.00 mmol∕L，可滴定酸14.00 mmol∕L，銨離子12.00 mmol∕L。甲狀腺功能以及腎素血管緊張素醛固酮均正常；2019年12月25日檢查，肌紅蛋白大于1 000.00 ng∕mL，肌鈣蛋白小于0.010 ng∕mL，肌酸激酶15 890 U∕L，肌酸激酶同工酶190 U∕L，谷草轉(zhuǎn)氨酶180 U∕L，乳酸脫氫酶1 820 U∕L；2019年12月26日24 h尿鉀為120.70 mmol∕L；2020年1月1日檢查肌酸激酶316 U∕L，肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肝功能均恢復(fù)正常。發(fā)作期間病人輔助檢查：12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示竇性心律，正常范圍心電圖；腎上腺CT、雙腎B超、輸尿管B超、膀胱B超、頭顱CT平掃均未見明顯異常。

1.5 家族史病人足月順產(chǎn)，既往否認(rèn)慢性病史。病人父親55歲，母親53歲，姐姐26歲，三位家庭成員身體健康，無四肢軟癱、肌無力等臨床表現(xiàn)。父母非近親婚配。自訴無家族性遺傳病史。

2 結(jié)果

病人診斷為“低鉀血癥、橫紋肌溶解綜合征”，與病人及其近親屬充分溝通并簽訂知情同意書后，2020年1月1日，對病人及其父母、姐姐均用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管抽取靜脈血各3.0 mL，后提取DNA。先通過生信數(shù)據(jù)分析判定親緣關(guān)系:父子（女）和母子（女）關(guān)系。而后進(jìn)行基因全外顯子組測序檢測，聯(lián)合運(yùn)用遺傳學(xué)、分子生物學(xué)注釋、生物學(xué)等技術(shù)進(jìn)行基因分析篩選，對目標(biāo)序列進(jìn)行PCR擴(kuò)增后，最后得到病人骨骼肌鈉通道基因（SCN4A）基因存在一個(gè)雜合突變:c.3318+10(內(nèi)含子17)C＞T。該變異位于第17號(hào)內(nèi)含子區(qū)域，為該基因第17號(hào)外顯子后的第10個(gè)堿基上發(fā)生的堿基改變，堿基C突變?yōu)閴A基T，該變異位于剪接位點(diǎn)附近。該變異同先天性副肌強(qiáng)直(OMIM:168300)相符合。其父母及姐姐經(jīng)檢測均為該基因的野生型(見圖1)。先證者雜合denovo突變，遵循常染色體顯性遺傳(AD)的遺傳規(guī)律，先證者及其家庭成員的表型及基因型符合共分離。根據(jù)ACMG評級(jí)，SCN4A基因c.3318+10(IVS17)C＞T突變歸類為“可能致病Likely pathogenic”PS2+PM2。

圖1 先天性副肌強(qiáng)直先證者及其父母、姐姐SCN4基因突變序列

3 討論

病人近4年來多次出現(xiàn)全身乏力癥狀，最近一次癥狀加重，入我院后急診檢查，血鉀2.64 mmol∕L，提示為低鉀血癥。且該病人心肌酶譜檢查示肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白均明顯增高，考慮合并橫紋肌溶解。該病人的腎上腺CT、皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）晝夜節(jié)律、甲狀腺功能、腎酸化功能等相關(guān)檢查均未見明顯異常，排除了腎小管酸中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病。根據(jù)前期診斷，適量補(bǔ)鉀，口服10%氯化鉀20 mL。病人在補(bǔ)鉀1 d后，血鉀很快恢復(fù)正常，而后停止補(bǔ)鉀。因肌酸激酶仍處較高水平，繼續(xù)補(bǔ)液促排。數(shù)日后，肌酸激酶等指標(biāo)也逐漸下降直至恢復(fù)正常，肌無力癥狀也明顯緩解?；驒z測結(jié)果顯示SCN4A基因：c.3318+10（內(nèi)含子17）C＞T突變，其父母及姐姐SCN4A基因均為野生型。病人此次發(fā)作當(dāng)日氣溫較低，發(fā)作前有運(yùn)動(dòng)及考前緊張等誘發(fā)因素，結(jié)合病人以往反復(fù)出現(xiàn)的遇冷或疲勞后肌無力的臨床癥狀和基因檢測結(jié)果，診斷為SCN4A基因突變導(dǎo)致的先天性副肌強(qiáng)直。

PMC是一種臨床上較為罕見的常染色體顯性遺傳的骨骼肌離子通道病。最早由Enlenburg于1886年首次報(bào)道［3］。近年來，研究表明PMC是由編碼骨骼肌鈉離子通道Nav1.4的α亞基的SCN4A基因發(fā)生錯(cuò)義突變導(dǎo)致的遺傳性疾?。?］。電壓敏感鈉離子通道有很多種，其中僅有Nav1.4這一種電壓敏感鈉離子通道亞型位于骨骼肌上，其由α亞基和調(diào)控性的β亞基組成，SCN4A基因編碼α亞基，其包括D1-D4 4型結(jié)構(gòu)域，每個(gè)結(jié)構(gòu)域由S1-S6 6個(gè)α螺旋線疏水結(jié)構(gòu)域組成［5］。SCN4A基因發(fā)生錯(cuò)義突變會(huì)導(dǎo)致電壓門控鈉離子通道的構(gòu)象改變，進(jìn)而鈉離子通道的功能出現(xiàn)異常，常常表現(xiàn)為Nav1.4的快速失活過程異常，鈉離子通道持續(xù)開放，由此導(dǎo)致骨骼肌持續(xù)收縮［6］。導(dǎo)致PMC的基因突變體產(chǎn)生的通道性功能損傷通常具有溫度依賴性［7］。SCN4A基因的突變可導(dǎo)致多種骨骼肌疾病，如高鉀型周期性癱瘓，先天性肌強(qiáng)直癥，鈉通道肌強(qiáng)直等［8-9］。臨床上可根據(jù)病人的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查、肌電圖、肌肉活檢結(jié)果等加以鑒別。本病例病人有低溫、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的四肢肌無力，反復(fù)發(fā)作，基因檢測結(jié)果示SCN4A基因：c.3318+10（內(nèi)含子17）C＞T突變，該突變未見HGMD、OMIM、Clinvar數(shù)據(jù)庫收錄，且無人群分布率信息，為罕見變異。病人父母及姐姐并無該基因的突變，可診斷為新發(fā)突變導(dǎo)致的先天性副肌強(qiáng)直。

PMC病人多于2～31歲發(fā)病，典型臨床表現(xiàn)為寒冷或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的肌強(qiáng)直，伴或不伴反復(fù)發(fā)作性肌無力癥狀，部分伴有肌肥大［10］，大多數(shù)病人累及的肌肉有面部肌肉和上肢肌肉，少數(shù)病例累及下肢肌肉［11］。病人常表現(xiàn)為肌無力、肌痛、肌肉僵硬、骨骼肌肥大、握手肌強(qiáng)直、面部表情僵硬等。持續(xù)運(yùn)動(dòng)可加重癥狀，休息或轉(zhuǎn)移至溫暖環(huán)境可使癥狀緩解［12］。PMC的臨床癥狀有明顯的異質(zhì)性，不同的病人甚至是同一遺傳家系里的不同個(gè)體的病人臨床表現(xiàn)也存在差異，因此為確診該病需要結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、電生理檢查、肌肉活檢和遺傳分析等多方面因素綜合考慮［13］。PMC病人的血鉀水平可正常、偏低或偏高［14-15］。本病例病人發(fā)作期血鉀濃度為2.46 mmol∕L（正常參考值3.5～5.5 mmol∕L），伴有低鉀血癥，病程中補(bǔ)鉀治療有效。國外曾報(bào)道過PMC伴低鉀血癥的病例，但較為罕見［16］。本病例病人病程中查肌酸激酶（CK）＞10 000 U∕L（正常參考值55～170 U∕L），CK顯著升高，說明病人伴有橫紋肌溶解綜合征，積極補(bǔ)液促排。有文獻(xiàn)報(bào)道過一個(gè)PMC家系的先證者伴有橫紋肌溶解綜合征的病例［17］。臨床上應(yīng)加強(qiáng)對病人及其家屬的宣教，積極開展基因檢測工作以明確診斷。PMC大多數(shù)病人的肌電圖示肌強(qiáng)直電位以及肌源性損害。遺憾的是，本病例病人未進(jìn)行肌電圖檢查及肌肉活檢。

治療上可予鈉離子通道抑制劑，如美西律和拉莫三嗪治療。近年有研究表明，增強(qiáng)鈉通道的緩慢失活藥物，如雷諾嗪也可用于治療PMC［18］。Ⅰ類抗心律失常藥物（抑制鈉離子通透性為主的膜抑制性藥物）中的ⅠC類抗心律失常藥物，如氟卡尼被證實(shí)可緩解SCN4A基因突變導(dǎo)致的功能障礙［19］。日常于發(fā)作間歇期時(shí)應(yīng)注意避免誘發(fā)因素，如寒冷季節(jié)注意保暖，避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。臨床上應(yīng)多與病人交流，緩解病人因肌強(qiáng)直或肌無力產(chǎn)生的焦慮情緒。肌強(qiáng)直和肌無力癥狀均可影響病人的日常生活，降低病人的生活質(zhì)量，給病人帶來消極情緒。目前尚無有效的根治性的治療方法，并且國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的PMC病例較少，因此為系統(tǒng)性深入研究該病，完善診斷策略和治療方法，仍需要更大樣本的研究，本病例以期為同行的相關(guān)研究提供參考。

綜上所述，低鉀血癥是臨床上常見的電解質(zhì)紊亂，必須重視病因的診斷與鑒別診斷。該例病人合并橫紋肌溶解，在排除常見病因后考慮到先天性疾病可能，故需及時(shí)完善基因檢測，明確診斷。先天性副肌強(qiáng)直暫時(shí)并無有效的根治性治療方法，而且已被證實(shí)的致病的突變基因仍然較少，因此擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)對本病更深入更系統(tǒng)的研究將是我們今后的研究方向。