超聲引導(dǎo)下微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)34例近期評(píng)估

李保啟，王佳佳，王金萍，周維風(fēng)，伍宏兵

隨著人們健康意識(shí)的提高，臨床中甲狀腺結(jié)節(jié) 的檢出率逐年增高，我國(guó)一線城市甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率達(dá)27.8%～40.1%，其中90%～95%為良性結(jié)節(jié)［1-2］，當(dāng)良性結(jié)節(jié)較大影響美觀或產(chǎn)生局部壓迫癥狀時(shí)，需要醫(yī)療干預(yù)。然而傳統(tǒng)的外科手術(shù)存在創(chuàng)傷大、頸部疤痕形成、術(shù)后并發(fā)癥較多等問(wèn)題，臨床上亟須一種既安全又有效的微創(chuàng)治療方法。本研究通過(guò)回顧性分析43枚甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療術(shù)（microwave ablation，MWA）的療效，旨在評(píng)估超聲引導(dǎo)下MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的安全性及近期有效性，為臨床治療決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月至2019年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的34例甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人，共計(jì)43枚結(jié)節(jié)，均接受超聲引導(dǎo)下微波消融治療，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。其中男10例，女24例，年齡范圍為28～82歲，年齡（49.4±14.8）歲。34例病人中結(jié)節(jié)單發(fā)23例，多發(fā)11例。43枚結(jié)節(jié)中囊實(shí)性結(jié)節(jié)26枚，體積最大55 mm×34 mm×62 mm，體積最小10 mm×7 mm×7 mm；實(shí)性結(jié)節(jié)17枚，體積最大60 mm×49 mm×40 mm，體積最小24 mm×11 mm×9 mm。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲提示良性結(jié)節(jié)且在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC），病理細(xì)胞學(xué)提示為良性；②有壓迫癥狀或美觀問(wèn)題；③經(jīng)評(píng)估病人自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)或病人主觀意愿拒絕外科手術(shù)；④病人思想顧慮過(guò)重影響正常生活且拒絕臨床觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：①FNAC證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)；②病灶對(duì)側(cè)聲帶功能異常；③嚴(yán)重凝血功能障礙；④嚴(yán)重心肺疾病；⑤不能耐受或配合手術(shù)者。治療前充分告知可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并簽署病人知情同意書。

1.3 儀器德國(guó)西門子S2000超聲診斷儀，探頭9L4；德國(guó)西門子ACUSON OXANA3超聲診斷儀，探頭9L4；南京億高公司微波消融治療儀ECO-100C型，頻率2 450 MHz，輸出功率35 W。造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維。

1.4 手術(shù)方法術(shù)前超聲造影全面檢查甲狀腺，記錄結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、位置及內(nèi)部回聲等超聲圖像資料；病人取仰臥位，在甲狀腺被膜與頸動(dòng)脈、氣管、食管、喉返神經(jīng)之間注入0.5%鹽酸利多卡或生理鹽水形成隔離液。采用頸正中穿刺點(diǎn)入路，對(duì)囊實(shí)性性結(jié)節(jié)采取先處理囊性部分，超聲引導(dǎo)下18 G PTC針或12號(hào)針頭穿刺進(jìn)入囊性部分抽液，根據(jù)抽液量的多少注入適量聚桂醇原液沖洗后抽出。然后視為實(shí)性結(jié)節(jié)，將微波針按照預(yù)設(shè)路徑穿刺進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)，功率設(shè)置35 W，采用多點(diǎn)移動(dòng)消融法，當(dāng)強(qiáng)回聲區(qū)域覆蓋結(jié)節(jié)時(shí)，停止消融，消融針道出針。即刻超聲造影觀察是否達(dá)到完全消融，若有殘留，可行補(bǔ)充消融。

1.5 術(shù)后隨訪與療效評(píng)價(jià)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月定期隨訪，并評(píng)價(jià)近期治療效果，測(cè)量并記錄消融病灶最大徑、體積，根據(jù)公式V=abcπ∕6計(jì)算體積（V代表結(jié)節(jié)的體積，a、b、c代表結(jié)節(jié)的左右徑、前后徑、上下徑），根據(jù)公式VRR=（術(shù)前結(jié)節(jié)體積－隨訪時(shí)結(jié)節(jié)體積）∕術(shù)前結(jié)節(jié)體積×100%求出體積縮小率（volume-reduction ratio，VRR）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以x±s表示，任何性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)體積對(duì)比以及甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后VRR為不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量，采用方差分析。囊實(shí)性結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)消融術(shù)后相同月份（術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月以及術(shù)后6個(gè)月）VRR對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期觀察34例病人在實(shí)施微波消融治療時(shí)均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并且耐受性均較好。術(shù)后均未出現(xiàn)出血、聲音嘶啞、頸部疼痛和皮膚燒傷等并發(fā)癥。有3例病人出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中有1例病人，術(shù)中在注射隔離液時(shí)，出現(xiàn)聲音減低至失聲的現(xiàn)象，未做臨床干預(yù)，術(shù)后2 h逐漸恢復(fù)正常；有2例術(shù)中出現(xiàn)消融側(cè)一過(guò)性頭疼、牙痛，停止消融1 min后，癥狀消失。

2.2 甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)、囊實(shí)性結(jié)節(jié)微波消融后近期療效觀察本研究43枚結(jié)節(jié)均順利完成MWA治療，一次性消融率為100%。①實(shí)性結(jié)節(jié)、囊實(shí)性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪結(jié)節(jié)的體積均進(jìn)行性縮小，其VRR均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。②術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月囊實(shí)性結(jié)節(jié)明顯優(yōu)于實(shí)性結(jié)節(jié)體積縮小率（P＜0.05），而術(shù)后6個(gè)月，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.102），見表2。

表1 甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)、囊實(shí)性結(jié)節(jié)MWA前后比較∕±s

表1 甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)、囊實(shí)性結(jié)節(jié)MWA前后比較∕±s

注：MWA為微波消融治療術(shù)，VRR為體積縮小率。①與術(shù)前比較，P＜0.05。②與術(shù)后1個(gè)月比較，P＜0.05。③與術(shù)后3個(gè)月比較，P＜0.05。

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表2 甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)、囊實(shí)性結(jié)節(jié)術(shù)后不同時(shí)間組間體積縮小率（VRR）的比較∕（%，±s）

表2 甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)、囊實(shí)性結(jié)節(jié)術(shù)后不同時(shí)間組間體積縮小率（VRR）的比較∕（%，±s）

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3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)治療目前以外科手術(shù)切除為首選方法，但術(shù)后易引起頸部瘢痕、甲狀腺功能減低需要長(zhǎng)期服用激素維持生理量、出血、感染、喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥等不良反應(yīng)［3］。隨著熱消融術(shù)的應(yīng)用，期望治療結(jié)節(jié)的同時(shí)，較好地保存甲狀腺的生理功能，同時(shí)最大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生。超聲引導(dǎo)下MWA技術(shù)是熱消融術(shù)的一種［4］。

梁婷等［5］通過(guò)Meta分析證實(shí)超聲造影對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷優(yōu)于常規(guī)超聲，且有文獻(xiàn)證實(shí)FNAC的結(jié)果與術(shù)后大體病理結(jié)果具有高度的一致性，已經(jīng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷的首選方式［6-7］。本研究入選的34例甲狀腺結(jié)節(jié)病人術(shù)前均行超聲造影檢查及FNAC，病理確診為良性結(jié)節(jié)；排除禁忌證后順利實(shí)施超聲引導(dǎo)下MWA。既往研究表明，在消融過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，相關(guān)研究報(bào)道，消融術(shù)并發(fā)癥主要包括疼痛、聲音改變、皮膚燒傷、血腫、結(jié)節(jié)破裂等［8-10］。其中疼痛是手術(shù)中最為常見的并發(fā)癥，并可放射至耳、肩部、胸部等，然而疼痛通常是自限性的，且可快速緩解［11-12］。本研究術(shù)中有1例病人出現(xiàn)聲音減低至失聲的現(xiàn)象，考慮為在注射隔離液時(shí)，喉返神經(jīng)受到鹽酸利多卡因的阻滯，因?yàn)榇藭r(shí)鹽酸利多卡因的濃度為0.5%，未做臨床干預(yù)，術(shù)后2 h聲音逐漸恢復(fù)正常。有2例術(shù)中出現(xiàn)消融側(cè)一過(guò)性頭疼、牙痛，考慮為喉上神經(jīng)迷走支受到熱刺激引起，停止消融1 min，即恢復(fù)正常。在頸動(dòng)脈、氣管、食管等重要器官與甲狀腺之間注射液體隔離帶可有效地避免消融治療的熱量對(duì)周圍組織器官產(chǎn)生的副損傷［13］，本研究病例均使用了液體隔離帶技術(shù)及移動(dòng)多點(diǎn)消融技術(shù)，有效地避免了重要組織器官的熱損傷。術(shù)前的超聲造影可以預(yù)判結(jié)節(jié)的滋養(yǎng)血管，本研究病例對(duì)于血供豐富的結(jié)節(jié)，首先阻斷結(jié)節(jié)的滋養(yǎng)血管，一方面減少治療過(guò)程中的熱沉效應(yīng)，另一方面減少了出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究34例病人不良反應(yīng)發(fā)生率僅為3∕34（8.82%），無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融具有較高的安全性。

既往較多研究證實(shí)在治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)射頻消融的安全性和有效性均較佳［14-16］，本研究旨在探討微波消融術(shù)治療的安全性及其有效性。本研究34例病人43枚結(jié)節(jié)均順利完成MWA治療，一次性消融率為100%；術(shù)前超聲造影顯示結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑灌注區(qū)域，術(shù)后即刻超聲造影顯示結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)造影劑灌注，提示病灶消融滿意。本研究數(shù)據(jù)顯示實(shí)性結(jié)節(jié)、囊實(shí)性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪體積進(jìn)行性縮小，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），動(dòng)態(tài)連續(xù)隨訪VRR與既往研究結(jié)果相符［17-19］，提示超聲引導(dǎo)下MWA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)近期內(nèi)具有良好的臨床療效。消融時(shí)采取低功率移動(dòng)多點(diǎn)消融技術(shù)及術(shù)中超聲造影的評(píng)估，大幅提高了一次性完全消融的成功率，為消融術(shù)后結(jié)節(jié)的吸收體積變小奠定了基礎(chǔ)。微波消融術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月不同時(shí)間隨訪結(jié)節(jié)體積縮小率比較，囊實(shí)性結(jié)節(jié)明顯優(yōu)于實(shí)性結(jié)節(jié)體積縮小率（P＜0.05）；本研究26例囊實(shí)性結(jié)節(jié)我們首先處理囊性部分，抽液并使用聚桂醇原液對(duì)囊壁進(jìn)行了硬化處理，再對(duì)結(jié)節(jié)實(shí)性部分進(jìn)行移動(dòng)多點(diǎn)消融，包括囊壁部分，使得結(jié)節(jié)達(dá)到完全有效的滅活，囊壁不再分泌囊液、實(shí)性部分即刻產(chǎn)生凝固性壞死，減少術(shù)后殘留的實(shí)性部分生長(zhǎng)或再次出血導(dǎo)致結(jié)節(jié)增大復(fù)發(fā)的問(wèn)題，這可能是囊實(shí)性結(jié)節(jié)術(shù)后早期明顯優(yōu)于實(shí)性結(jié)節(jié)體積縮小率的主要原因。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下MWA治療甲狀腺良性實(shí)性、囊實(shí)性結(jié)節(jié)具有較高的安全性和較為理想的近期有效性，有望成為甲狀腺結(jié)節(jié)治療的重要方法。本次研究的局限性主要為本組納入的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短。