兒童硬化性肺泡細(xì)胞瘤行機器人胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)一例報道

摘 要 2020年11月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院收治了1例12歲女性咳血患兒。CT及MRI均提示左下肺葉背段肺組織、左主支氣管及左背段支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫物。纖支鏡下切除主支氣管內(nèi)病灶活檢，結(jié)果示硬化性肺泡細(xì)胞瘤。經(jīng)患者及家屬知情同意后，行機器人輔助左肺下葉背段解剖性切除、支氣管切開瘤體切除及支氣管修補術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中出血約10ml，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后2個月復(fù)查，無肺不張、氣胸及瘤體殘留。結(jié)果表明，機器人應(yīng)用于小兒解剖性肺段切除術(shù)是可行的，其清晰穩(wěn)定的視野、多自由度的器械、抖動過濾功能更符合人體工程學(xué)的設(shè)計，較傳統(tǒng)胸腔鏡的優(yōu)勢更明顯。

關(guān)鍵詞 胸腔鏡；肺段切除術(shù)；機器人手術(shù)；硬化性肺泡細(xì)胞瘤；兒童

中圖分類號 R608 R655.3 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）01-0072-05

Abstract A 12-year-old girl with hemoptysis was admitted to Union Hospital， Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology in November 2020. CT and MRI showed nodular mass in the left dorsal segment parenchyma， left main bronchus and left dorsal segment bronchus. The biopsy of lesion in the principal bronchus suggested pulmonary sclerosing pneumocytoma. After informed consent， robot-assisted anatomical resection of the left dorsal segment， bronchotomy tumor resection and bronchial repair were performed. The surgery was well completed with good recovery. The intraoperative blood loss was about 10 ml. No atelectasis， pneumothorax or residual tumor were found in the follow-up 2 months after operation. The results show that robotic surgery is feasible to pediatric anatomic pulmonary segmentectomy. With clear and stable surgical field， multi degree of freedom， tremor filtering system and ergonomic design， robotic surgery system has obvious advantages over traditional thoracoscopy.

Key words Thoracoscope; Pulmonary segmentectomy; Robotic sugery; Pulmonary sclerosing pneumocytoma; Children

小兒肺實質(zhì)良性腫瘤發(fā)病率低，國內(nèi)目前尚無機器人小兒肺段解剖性切除術(shù)的相關(guān)報道。本團隊于2020年11月接診1例左肺下葉背段腫物凸出支氣管的患兒，并成功行機器人輔助胸腔鏡下解剖性背段切除術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)情況總結(jié)報道如下。

1 病例資料

患兒，女，11歲，因主訴“反復(fù)咳嗽半年，初為干咳，后漸伴咳痰、喘息、低熱、胸痛”入院。3個月前出現(xiàn)咳血1次，量約50ml，鮮紅色，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療，以后痰中常帶血絲，晨起較明顯。查體：左肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。腫瘤標(biāo)記物（-）。CT檢查示：左主支氣管及左背段支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)狀、片條狀軟組織密度影，考慮占位，腫瘤性病變（如圖1）？纖維支氣管鏡檢查：左主支氣管內(nèi)新生物（如圖2），行部分切除活檢，結(jié)果示硬化性肺泡細(xì)胞瘤。予抗感染、霧化治療2周后，MRI檢查示：左肺下葉背段不規(guī)整T1稍高信號/T2稍高信號團塊（如圖3），呈“指套樣”表現(xiàn)，考慮腫瘤性病變；之前CT所見左主支氣管遠(yuǎn)端腔內(nèi)部分消失。

2 手術(shù)方法

2020年11月對患者行機器人輔助左肺下葉背段解剖性切除。采用靜吸復(fù)合全身麻醉＋雙腔氣管插管，右側(cè)單肺通氣，左側(cè)肺萎陷，取右側(cè)90°折刀臥位，墊高胸部，降低術(shù)側(cè)肩部和臀部水平以避免器械臂擠壓。采用前側(cè)入路“5-7-8-9”3臂加輔助孔法，即選擇腋前線第7肋間為觀察孔，鎖骨中線第5肋間及腋后線第８肋間為操作孔，肩胛線第9肋間為輔助孔。床旁機械臂系統(tǒng)從患者背后沿斜裂方向進入，助手位于患者前側(cè)。見腫瘤位于背段支氣管分叉開口，完全堵塞支氣管。首先分離胸腔粘連，游離下肺韌帶，解剖下肺靜脈，顯露背段靜脈及基底段靜脈。再解剖斜裂后半，暴露背段動脈分支及基底段動脈分支。結(jié)扎背段動、靜脈后，游離下肺支氣管，距基底0.3cm處剪開背段支氣管，纖支鏡檢查確認(rèn)支氣管內(nèi)無殘留腫瘤，“8”字縫合支氣管殘端。血供及充氣萎陷法確定離斷平面后，EC-60切斷肺實質(zhì)。

3 結(jié)果

手術(shù)時間為150min。術(shù)中見左肺下葉背段腫物，表面黃白色，類圓形，質(zhì)地脆，直徑約3cm。支氣管腫物局限于背段分支遠(yuǎn)端，完全堵塞該支氣管。術(shù)后病檢結(jié)果：硬化性肺泡細(xì)胞瘤，肺實質(zhì)切緣、支氣管端及支氣管旁淋巴結(jié)未見腫瘤細(xì)胞累及（如圖4，見表1）。術(shù)后恢復(fù)順利，無氣胸、血胸、肺不張及肺部感染等發(fā)生。

4 討論

硬化性肺泡細(xì)胞瘤（Pulmonary sclerosing pneumocytoma，PSP）是一種較少見的肺部良性腫瘤，由Liebow和Hubbell于1953年首次提出[1]，當(dāng)時認(rèn)為起源于內(nèi)皮和血管組織，故被稱為“肺硬化性血管瘤”（Pulmonary sclerosing hemangioma，PSH）。但后來研究認(rèn)為其起源于未分化的呼吸道上皮組織（Ⅱ型肺泡細(xì)胞），因此2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）將“肺硬化性血管瘤”這一術(shù)語更名為“硬化性肺泡細(xì)胞瘤”[2]。它好發(fā)于非吸煙的亞洲中年女性，缺乏特異性表現(xiàn)；常見癥狀有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、胸悶、發(fā)熱，或偶然體檢發(fā)現(xiàn)[3]；影像學(xué)CT上常呈類圓形、邊緣光整、密度均勻的孤立性軟組織結(jié)節(jié)或腫塊，可見點狀或小結(jié)節(jié)狀鈣化，增強掃描多有較明顯強化，強化持續(xù)時間長，常有“血管貼邊征”“血管強化征”“暈征”等非特異性影像學(xué)特征，但若肺門區(qū)結(jié)節(jié)出現(xiàn)跨裂生長、“空氣新月征”，則高度提PSP可能[4]。支氣管鏡細(xì)胞學(xué)檢查和術(shù)中冰凍病理誤診率較高，通常需術(shù)后病理才可明確診斷[5]。

硬化性肺泡細(xì)胞瘤雖是良性腫瘤，但曾有個案報道其可轉(zhuǎn)移至其他部位，如胸膜播散、骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，其中以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，但是不影響預(yù)后[6]，本例患者未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。除了轉(zhuǎn)移，硬化性肺泡細(xì)胞瘤有合并其他病理類型肺部腫瘤的可能，如腺癌、鱗癌、肺肉瘤樣癌、類癌、支氣管乳頭狀瘤和PSP在同個肺結(jié)節(jié)內(nèi)的病例報道。因此，硬化性肺泡細(xì)胞瘤雖為良性，在診治中仍需要警惕合并其他肺部腫瘤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。

兒童肺部外科疾病以發(fā)育畸形為主，多數(shù)為良性病變，病變范圍相對較大。為盡量保留正常肺組織，以肺段為基礎(chǔ)的病變進行解剖性肺段切除術(shù)是當(dāng)前最理想的治療方案[7]。但是兒童病變本身往往就是解剖異常，常伴有炎癥，且兒童肺組織內(nèi)血管、支氣管比成人纖細(xì)，因此兒童肺段解剖性切除有更大的難度[7]。2000年以后，美國醫(yī)生Rothenberg相繼報道了傳統(tǒng)胸腔鏡下肺葉或肺段切除術(shù)[8]。近年，國內(nèi)傳統(tǒng)胸腔鏡下解剖性肺段切除在少數(shù)大的兒童中心開展。

機器人手術(shù)系統(tǒng)以其三維立體、可放大10～15倍的視野、操作抖動過濾、7個自由度的操作器械及科學(xué)的人體工程學(xué)設(shè)計著稱，這些優(yōu)點可以讓術(shù)者利用機器人操作器械在狹小的空間針對細(xì)小結(jié)構(gòu)舒適地進行精確復(fù)雜的操作。國外的機器人輔助兒童肺切除術(shù)雖然開始較早，但沒有具體的手術(shù)細(xì)節(jié)描述[9]。本中心于2020年報道了機器人輔助下肺葉切除的初步經(jīng)驗[10]，然迄今為止尚無機器人輔助下兒童肺段切除的報道。

總之，兒童期硬化性肺泡細(xì)胞瘤罕見。此例患者的腫瘤直徑達(dá)3cm，病史為6個月，術(shù)前有咳血及肺部感染。行機器人輔助下解剖性左肺背段切除術(shù)后，患者恢復(fù)順利，此遵循了“腫瘤完整切除及盡可能保留正常肺組織”的原則。目前，國內(nèi)機器人輔助下小兒肺切除術(shù)尚處于起步階段，因費用、操作器械尺寸、流程等問題，此應(yīng)用尚存在爭議；但機器人操作系統(tǒng)的設(shè)計理念代表著微創(chuàng)手術(shù)的未來，隨著器械改進、醫(yī)保覆蓋范圍等問題的解決，必將像現(xiàn)今的腔鏡手術(shù)一樣，得到越來越多的推廣和普及。

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