經膀胱途徑機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術一例

摘 要 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院2020年12月7日收治1例確診為“膀胱憩室”的患者，于2020年12月9日在局部麻醉下行膀胱鏡檢查+膀胱造影術，鏡下示膀胱右側壁見一憩室，膀胱內注入造影劑，X線片下見膀胱右側壁憩室，大小約7cm。明確手術指征，完善術前準備，排除手術禁忌證后，于2020年12月11日在全身麻醉下行“經膀胱途徑機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術+腹腔鏡下膀胱修補術”?；颊呖偸中g時間為125min，機器人操作時間為35min，備機時間為15min，術中出血量為30ml。術中未發(fā)生任何并發(fā)癥，術后恢復良好，術后6d出院。結果表明，經膀胱途徑機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術的手術效率更高，操作簡便、精細，安全性高，療效值得肯定。

關鍵詞 經膀胱途徑；手術機器人；單孔腹腔鏡手術；膀胱憩室

中圖分類號 R694 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）01-0066-06

Abstract One case of bladder diverticulum was diagnosed in the Af?liated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine. The patient underwent cystoscopy and cystography under local anesthesia on December 9， 2020. Under the cystoscope， a diverticulum was seen on the right wall of bladder. The X-ray showed a 7cm about diverticulum on the right wall of bladder after injection of contrast agent into the bladder. After excluding contraindications， single port robot-assisted laparoscopic transvesical resection of bladder diverticulum+laparoscopic bladder repair was performed under general anesthesia on December 11， 2020. The total operation time was 125 min， with 35 min of robotic operation time and 15 min of machine preparation time. The intraoperative blood loss was 30 ml. No complications were found during the operation. The patient recovered well after surgery and discharged 6 days after the operation. The results showed that single port robot-assisted laparoscopic transvesical resection for bladder diverticulum is more efficient， safe， simple and precise， and the curative effect is positive.

Key words Transvesical approach; Surgical robot; Single port laparoscopy surgery; Bladder diverticulum

膀胱憩室（Bladder diverticulum，BD）是膀胱黏膜經膀胱壁肌層向外膨出的囊袋狀薄壁疝，分為先天性和繼發(fā)性兩種，先天性膀胱憩室壁含有肌纖維，后天性膀胱憩室多繼發(fā)于下尿路梗阻，另外在一些女性患者中，子宮畸形也可以導致如臍尿管憩室等疾病[1-2]。雖然膀胱憩室多為良性疾病，但有10%～14%患者的膀胱尿路上皮會發(fā)生腫瘤性改變[3]。膀胱憩室切除術的主要手術指征是根據(jù)患者個人癥狀及其并發(fā)癥是否存在感染、結石及癌癥而定[4]。隨著機器人輔助技術在泌尿外科的不斷發(fā)展，近幾年經膀胱途徑機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術在國際上越來越受關注[5]。機器人輔助單孔腹腔鏡由于其強大的空間定位能力、快速計算能力及3D數(shù)字化處理和顯示能力可促進外科手術逐漸向更加微創(chuàng)化及智能化發(fā)展。手術機器人在泌尿外科的應用最早可以追溯到1988年生產的機器人前列腺手術系統(tǒng)[6]。而達芬奇手術機器人系統(tǒng)最早是在2000年正式獲準應用，并最早應用于泌尿外科的微創(chuàng)手術。與開放式及腹腔鏡輔助泌尿外科手術相比，機器人輔助單孔腹腔鏡手術可以提供最小的侵入性危害，不損害人體周邊組織，并具有極好的精度[7]。本研究主要通過1例經膀胱途徑機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術病例報道總結手術經驗，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，78歲，因“發(fā)現(xiàn)盆腔膀胱囊性占位4年”入院?；颊?019年12月24日因結腸惡性腫瘤入住南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤外科，查盆腔MRI示盆腔內膀胱右側囊性低密度病變，考慮良性囊腫。定期復查，于2020年11月26日查全腹部CT平掃示膀胱右側囊腫77mm×61mm，較前明顯增大（如圖1）。既往有高血壓病史，自服藥物控制良好；1年前患者因“結腸惡性腫瘤”于南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤外科行“乙狀結腸切除術+腹腔淋巴結清掃術”，手術順利，術后恢復良好，定期至本院腫瘤外科復診。2020年12月9日在局部麻醉下行“膀胱鏡檢查+膀胱造影術”，鏡下示膀胱右側壁見一憩室，膀胱內注入造影劑，X線片下見膀胱右側壁憩室，最大直徑約7cm（如圖2）。

經膀胱造影術檢查，診斷為“膀胱憩室”。

1.2 方法

1.2.1 手術設備

采用達芬奇機器人Xi系統(tǒng)（Intuitive Surgical公司，美國），使用鏡頭臂（2號臂）、1號和3號機械臂。手術使用由3個12mm套管、1個8mm改良套管和1個通氣管組成的四通道單孔端口（LAGIS，微易通公司）。

1.2.2 手術方法

患者各項指標均符合手術指征。完善術前準備、排除手術禁忌證后于2020年12月11日行“經膀胱途徑機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術+腹腔鏡下膀胱修補術”?；颊呷砺樽沓晒螅☆^低腳高截石位，常規(guī)消毒鋪單；術者首先使用F21膀胱鏡順利經尿道進入膀胱，沿輸尿管脊找到右側輸尿管口，在斑馬導絲引導下置入F6雙J管一根，退出膀胱鏡，留置尿管，注水充盈膀胱。

腹部術野再次消毒鋪巾，留置導尿管，經導尿管注入400ml生理鹽水充盈膀胱；在臍下3cm向下沿腹正中線取長約4cm的縱向切口，依次切開皮膚、皮下脂肪、肌肉、膀胱壁進入膀胱，置入4通道單孔端口，建立氣腹（氣壓15mmHg，氣體流量20L/min），連接機器人手術系統(tǒng)，依次將鏡頭臂、機械臂及輔助器械經單孔端口置入膀胱內（如圖3A）。首先拔除導尿管，見右側雙J管在位（如圖3B），于膀胱右側壁見憩室開口，憩室開口直徑約1.5cm（如圖3C），沿憩室開口向深部仔細游離并完整切除憩室（如圖3D），憩室大小約7cm×7cm，隨后檢查并確定右側輸尿管無損傷（如圖3E），術區(qū)充分止血后縫合膀胱壁創(chuàng)面（如圖3F）。檢查手術區(qū)域無明顯出血后，完整取出標本，并逐層關閉手術切口。

2 結果

手術過程順利，總手術時間為125min，其中機器人操作時間為35min，備機時間為15min。術中出血量為30ml。術中未發(fā)生任何并發(fā)癥，術后恢復良好，術后6d出院。

3 討論

經膀胱入路手術要考慮諸多因素，特別是膀胱憩室切除術，要考慮憩室的大小、位置和數(shù)量，以及其是否接近輸尿管口的部位、是否需要伴行手術[8]。膀胱憩室進一步可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性膀胱憩室較為少見，可累及膀胱壁全層；而繼發(fā)性膀胱憩室主要是膀胱黏膜從逼尿肌肌束中間膨出而形成，其發(fā)生主要與膀胱出口梗阻密切相關，且主要發(fā)生于成年男性人群，子宮畸形的女性患者也可偶發(fā)，同時，繼發(fā)性膀胱憩室常與良性前列腺增生并發(fā)[3]。膀胱造影檢查是膀胱憩室影像學診斷的金標準[9]。由于小憩室常常無明顯臨床癥狀，因此無需進行治療，但是憩室較大患者可出現(xiàn)不能緩解的下尿路癥狀、殘余尿、尿路感染或憩室出現(xiàn)結石、腫瘤等情況，此時需要對膀胱憩室進行切除手術。傳統(tǒng)膀胱憩室為開放手術，但開放手術損傷大、恢復慢、后遺癥多，現(xiàn)已在臨床逐漸減少應用。腹腔鏡手術已經成為診治膀胱憩室切除術的主要方式，且隨著機器人技術的不斷發(fā)展，近些年機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術的臨床療效也逐漸顯現(xiàn)，但是國內外相關手術文獻較少，可參考性不強。本著以人為本的原則，近年，南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院泌尿外科逐漸采用機器人輔助膀胱鏡手術治療泌尿外科的患者。本例患者即采用經膀胱途徑機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術，效果顯著，患者術后恢復良好，無并發(fā)癥，術后出院時間早[10-11]。

最早的腹腔鏡下膀胱憩室切除術可追溯到1992年，隨著研究的不斷深入，越來越多的文獻證明了腹腔鏡下膀胱憩室切除術應用的可行性[12]。而隨著手術機器人的應用，由于手術機器人3D高清成像可多角度、全方位地顯示出膀胱憩室的特點，特別是針對難治性、頑固性膀胱憩室，機器人輔助腹腔鏡的手術方法更是將自身手術時間短、術中出血量少及術后恢復快的特點充分發(fā)揮出來[13]。國外的一項研究證實，機器人輔助腹腔鏡膀胱憩室切除術平均手術時間約200min，術中出血量約100ml，同時無手術相關并發(fā)癥的出現(xiàn)，而且在機器人精細的操作下腔內縫合更為精確[14]。

如何選擇入路也同樣重要，本例患者查盆腔MRI示盆腔內膀胱右側囊性低密度病變，考慮良性囊腫。復查全腹部CT平掃示膀胱右側囊腫77mm×61mm，較前明顯增大，存在根治手術的指征，但由于患者有結腸惡性腫瘤手術史，腹腔粘連情況較嚴重，無法通過乙狀結腸造口在傳統(tǒng)經腹腔入路的方式下進行手術，因此該患者手術難度增加，同時伴有腸道損傷的危險，而如果強制采用經腹膜外入路，術中腹膜外空間不足可能會造成腹膜損傷，最終導致手術失敗的可能性增大[15]。因此本例患者采用經膀胱入路的術式，既可避免既往手術對患者帶來的影響，又無須游離恥骨后作為操作空間，而緊貼前列腺表面進行游離可以最大程度地保護周圍神經血管等結構。在手術中確定膀胱位置后，沿膀胱頂部腹膜反折處橫向弧形切開，游離膀胱前壁，使膀胱和前列腺下墜，顯露膀胱表面，適當向膀胱兩側壁游離。經留置導尿管注水后，可使膀胱（包括憩室）充盈，此時可以觀察到膀胱憩室的位置、大小，尤其是憩室邊界及與輸尿管口位置的解剖毗鄰關系[16]。手術機器人由于具有多角度操作范圍，從而使得腔內完全縫合更易于操作，而術前選擇放置雙J管可避免術中損傷輸尿管。

本研究采用機器人輔助單孔腹腔鏡手術，手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、隱藏瘢痕等特點，但是也存在一定的局限性，如手術器械的干擾更多，操作起來較為困難。而經膀胱途徑機器人輔助單孔腹腔鏡膀胱憩室切除術可以充分發(fā)揮機械臂靈活多變的優(yōu)勢，使得手術操作更為準確，并將單孔的優(yōu)勢最大程度地發(fā)揮出來。

4 結論

在泌尿外科手術當中，采用機器人輔助腹腔鏡手術的適應證有逐漸放開的趨勢。而機器人應用在泌尿外科具有以下幾點優(yōu)勢：盆腔手術可以通過三維成像系統(tǒng)保證其精細辨別；在保證手術靈活性的同時還通過震顫過濾系統(tǒng)保證手術操作的穩(wěn)定性及精準性，從而減少神經與組織損傷；在腎部分切除術及腎盂成形術中可以起到減少各種并發(fā)癥發(fā)生的作用。而常規(guī)的多孔腹腔鏡手術需要在患者腹部切開3～5個小孔，而從多孔到單孔，不僅是數(shù)量的改變，更使得患者瘢痕更小、手術更微創(chuàng)、術后恢復更快；而且術中標本取出快，術后恢復快，患者出院快。

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