機(jī)器人單孔經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)的護(hù)理配合

摘要 目的：總結(jié)機(jī)器人輔助單孔經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法：選擇7例行機(jī)器人輔助單孔經(jīng)膀胱前列腺癌根治術(shù)的患者，對術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后整理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：7例患者的手術(shù)均在全機(jī)器人輔助腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開放，平均手術(shù)時(shí)間為2.5h，術(shù)中平均出血量為50ml，平均住院天數(shù)為5d。術(shù)后未放置腹腔引流管，無護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥，所有患者拔管后尿控良好。醫(yī)護(hù)人員做到有效溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理貫穿于整個(gè)圍術(shù)期；洗手護(hù)士、巡回護(hù)士分工合作，保障了手術(shù)患者的安全。結(jié)論：對行機(jī)器人輔助單孔經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)的患者進(jìn)行的手術(shù)期護(hù)理可以提高手術(shù)效率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者住院時(shí)間，值得進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞 單孔機(jī)器人；經(jīng)膀胱入路；前列腺癌根治術(shù)；護(hù)理配合

中圖分類號 R608 R699 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）01-0062-04

Abstract Objective： To summarize the nursing cooperation experience of single-port transvesical robotic radical prostatectomy. Methods： 7 cases of single-port transvesical robotic radical resection of prostate cancer were selected， the nursing cooperation experience on preoperative preparation， intraoperative coordination and postoperative nursing process and management were summarized. Results： All the surgeries were completed successfully with no conversion to open surgery. The average operation time was 2.5h， with an average blood loss of 50ml. No nursing-related complications were found. All patients had good urinary control after extubating. The average hospital stay was 5d. Conclusion： Comprehensive perioperative can increase efficiency and lower surgical risks in single-port transvesical robotic radical prostatectomy， which is worthy of further promotion.

Key words Single-port robot; Bladder approach; Prostate cancer; Surgical cooperation

前列腺癌是男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一[1]，是發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶僅僅局限在前列腺包膜內(nèi)，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則在早期發(fā)現(xiàn)時(shí)可行手術(shù)治療。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是一種常規(guī)微創(chuàng)術(shù)式，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，單孔機(jī)器人經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)是一種全新的手術(shù)方式[2]，這種操作技術(shù)方法更為精準(zhǔn)，患者創(chuàng)傷更小，手術(shù)后恢復(fù)更快，患者術(shù)后生活質(zhì)量更高，且可行性及安全性大大提升。單孔機(jī)器人經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)的應(yīng)用為前列腺手術(shù)系統(tǒng)帶來了革命性的改變，而良好的手術(shù)護(hù)理配合是這種技術(shù)改變的良好鋪墊。為實(shí)現(xiàn)本院醫(yī)療水平與國際接軌的步伐，從2015年起，本院派遣護(hù)士到香港進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，并取得機(jī)器人護(hù)理資格證書；2019年6月，本院裝機(jī)了達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人應(yīng)用系統(tǒng)。本研究對7例單孔機(jī)器人輔助經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)的護(hù)理配合情況進(jìn)行報(bào)道，為今后提高機(jī)器人輔助手術(shù)護(hù)理配合水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年12月～2020年6月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行單孔機(jī)器人輔助經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)的7例前列腺癌患者為研究對象，年齡55～75（平均65.42）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理穿刺活檢確診為前列腺癌；②經(jīng)全身檢查無淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器疾病者；②病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者淋巴轉(zhuǎn)移者；③精神障礙或其他認(rèn)知障礙者。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉成功后，取頭低足低反屈式剪刀位，常規(guī)消毒鋪單。手術(shù)步驟：①取臍與恥骨聯(lián)合連線中下縱行切開皮膚8cm，切開皮下、腹直肌前鞘，分離腹直肌，顯露膀胱，從尿管注水充盈膀胱，切開膀胱前壁8cm，置入單孔套件建立膀胱腔道（氣壓10～15mmHg，1mmHg=0.133kPa）[3]；②鏡下辨認(rèn)前列腺與膀胱頸交界，用電剪切開前列腺周圍黏膜，前列腺后唇處切斷全層，暴露輸精管和精囊，分別切開兩側(cè)輸精管，游離兩側(cè)精囊并切開狄氏筋膜，沿直腸前間隙游離至前列腺尖部；③保留神經(jīng)血管束，暴露前列腺表面和恥骨后血管復(fù)合體，不縫扎背深靜脈復(fù)合體，于前列腺尖部切斷尿道，完整切除前列腺，放入膀胱；④創(chuàng)面止血后將氣腹壓力減小，無明顯出血后用3-vloc線縫合膀胱和尿道，放置22#硅膠三腔尿管，并檢查是否有吻合口漏；⑤取出器械并經(jīng)單孔通道取出標(biāo)本，確認(rèn)前列腺包膜完整，縫合膀胱及創(chuàng)面切口。

1.3 手術(shù)護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前配合

1.3.1.1 術(shù)前訪視：由于單孔機(jī)器人輔助經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)為本院較新術(shù)式，術(shù)前同醫(yī)生一起向家屬提供必要的心理疏導(dǎo)與溝通，并向患者簡單介紹達(dá)芬奇Xi機(jī)器人應(yīng)用系統(tǒng)，本院主要以術(shù)前訪視單和口頭講解的形式進(jìn)行訪視并記錄。術(shù)前訪視顯示，7例患者均有不同程度的緊張、焦慮情緒，經(jīng)護(hù)士和醫(yī)生耐心解釋后，患者情緒穩(wěn)定。

1.3.1.2 手術(shù)間布局：達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)于2019年獲得中國市場銷售許可進(jìn)入中國市場，該系統(tǒng)由醫(yī)生控制臺、床旁器械臂及視頻成像系統(tǒng)三部分組成。醫(yī)生控制臺固定于手術(shù)間的角落以遠(yuǎn)離無菌區(qū)域，床旁機(jī)械臂底座位于床尾側(cè)的固定位置，視頻成像系統(tǒng)位于頭側(cè)，便于術(shù)中操作。手術(shù)開始前30min開機(jī)自檢，調(diào)節(jié)醫(yī)生操作參數(shù)，確認(rèn)各儀器設(shè)備均處于完好狀態(tài)。

1.3.1.3 手術(shù)器械準(zhǔn)備：達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡為30°和0°的專用鏡頭，器械臂為熱剪、馬里蘭（彎頭）雙極、針持、單孔多通道套件，普通腹腔鏡器械包括腔鏡吸引器、腔鏡剪刀、腔鏡分離鉗、腔鏡抓鉗。

1.3.1.4 手術(shù)體位及機(jī)器人定泊：仰臥分腿位：頭低30°，頭側(cè)上頭架便于麻醉醫(yī)生觀察患者，肩部上卡肩并用啫喱襯墊加以保護(hù)以防止患者下滑，兩腿分開小于45°固定并低于腹部平面30°。床旁器械臂從患者兩腿中間進(jìn)機(jī)[4]，將器械臂設(shè)備底座與患者的長軸平行，保持患者切口位置與床旁器械臂底座的中心柱兩點(diǎn)一線，并將器械臂鐳射光標(biāo)投射在患者主鏡孔上下5cm以內(nèi)，選擇“pelvic”（骨盆）區(qū)域模式后長按“對接部署”按鈕直至部署完成，最后將器械臂與器械進(jìn)行組裝。手術(shù)過程中視頻系統(tǒng)始終放在患者左側(cè)，手術(shù)體位可滿足手術(shù)需求。

1.3.2 術(shù)中配合

1.3.2.1 洗手護(hù)士：提前15～30min洗手整理器械臺，安裝機(jī)器人無菌保護(hù)套并連接攝像頭進(jìn)行預(yù)熱（給機(jī)械臂套無菌保護(hù)套時(shí)注意無菌）。協(xié)助醫(yī)生安裝器械臂、連接鏡頭及各種管道并及時(shí)更換手術(shù)器械，器械臂之間保留足夠間隙以防發(fā)生撞擊，更換時(shí)提醒主刀醫(yī)生伸直器械鉗端并稍稍打開防止卡頓。觀察器械臂運(yùn)行，術(shù)中器械臂極限操作時(shí)注意提醒主刀醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)報(bào)警時(shí)及時(shí)處理，鏡頭用80°熱鹽水加熱處理并擦干。達(dá)芬奇Xi機(jī)器人器械臂使用超過10次則系統(tǒng)自動(dòng)識別無法使用，使用過程中斷電不能超過5min，否則系統(tǒng)會自動(dòng)增加一次使用次數(shù)。

1.3.2.2 巡回護(hù)士：安置好患者體位，貼眼膜、懸空足跟保持受壓部位中單平整，安置頭架并在患者頭端放置抗壓墊[5]，防止患者面部受壓，注意保暖預(yù)防低體溫，行鼻咽溫監(jiān)測并用加溫毯加溫。密切觀察患者生命體征，確保所有搶救用物均處于完好狀態(tài)，連接機(jī)器人各種連線，檢查各儀器設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)防止發(fā)生醫(yī)源性損傷，配合麻醉醫(yī)生監(jiān)測患者生命體征，在滿足手術(shù)要求前提下及時(shí)調(diào)整氣腹壓力以防止發(fā)生皮下氣腫等相關(guān)并發(fā)癥，及時(shí)配合洗手護(hù)士滿足手術(shù)需求，記錄每個(gè)器械臂的規(guī)格型號及使用次數(shù)，做到及時(shí)更換和處理，嚴(yán)格做好手術(shù)間的人員管理，確保手術(shù)安全。

1.3.3 術(shù)后整理

1.3.3.1 洗手護(hù)士：提醒主刀醫(yī)生復(fù)位所有手術(shù)器械，鉗端稍稍張開，協(xié)助助手快速撤出手術(shù)器械，器械取出后檢查所有器械的完整性，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有手術(shù)用品，無誤后方可關(guān)閉切口。器械使用完畢后必須進(jìn)行預(yù)處理，用軟水對器械臂進(jìn)行初步清洗，然后送至消毒供應(yīng)中心進(jìn)行?？苹逑戳鞒蘙6]（沖洗→多酶清洗液浸泡→刷洗→酶洗→堿洗→干燥及潤滑→消毒），所有器械臂采用高壓蒸汽滅菌方式滅菌。達(dá)芬奇機(jī)器人鏡頭單獨(dú)預(yù)處理后送消毒供應(yīng)中心進(jìn)行專科化處理流程（沖洗→多酶清洗液浸泡→刷洗），鏡頭采用過氧化氫低溫等離子滅菌。所有器械包括鏡頭都應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)一編號，對編號器械清洗、消毒、滅菌和使用進(jìn)行追蹤并登記，專人、專鎖、專柜保存，形成閉環(huán)管理。

1.3.3.2 巡回護(hù)士：整理好患者病歷及影像資料，固定各種引流管及切口敷料，與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生一起護(hù)送患者至麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行交接。協(xié)助洗手護(hù)士對機(jī)器人器械進(jìn)行預(yù)處理，拆除所有器械臂保護(hù)套，并核實(shí)所有器械編號及使用次數(shù)，做到及時(shí)更換。將所有機(jī)器設(shè)備（包括機(jī)器人）按手術(shù)間布局圖歸類擺放，將所有儀器設(shè)備的線纜大圈盤好以避免混亂。達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)需要24h供電保護(hù)，復(fù)位關(guān)機(jī)后不能拔除電源開關(guān)，并定期請工程師檢測和維護(hù)。?？平M定期組織新護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，每一位巡回護(hù)士需要熟練掌握操作要領(lǐng)及排查常見故障的方法，建立儀器設(shè)備日檢表，每日檢查并記錄。

2 結(jié)果

7例患者手術(shù)過程順利，均在全腔鏡下完成，手術(shù)中平均出血量50ml，平均手術(shù)時(shí)間2.5h。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，均無相關(guān)并發(fā)癥。所有患者拔管后尿控均良好，平均住院時(shí)間5d。

3 討論

作為目前微創(chuàng)外科領(lǐng)域最先進(jìn)的技術(shù)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被越來越多地應(yīng)用到外科手術(shù)，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是比較經(jīng)典的手術(shù)方法，相應(yīng)的護(hù)理配合方式也被大多護(hù)理同仁所熟知[7]。

但是該手術(shù)過程中可能誤傷腸腔，對患者骨盆結(jié)構(gòu)、術(shù)后尿控及性功能都有影響，且普通腹腔鏡入路需要5～6個(gè)切口，損傷范圍大，手術(shù)后仍然有部分患者尿控及性功能受到影響。本院從2019年12月開始嘗試單孔機(jī)器人輔助經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)，并取得了初步成效。該手術(shù)對手術(shù)醫(yī)生的操作技能和手術(shù)護(hù)士的護(hù)理配合要求更高。尤其是對于很多手術(shù)室護(hù)士而言，新的手術(shù)入路方式比較陌生，給護(hù)理配合帶來了新的挑戰(zhàn)。所以，應(yīng)加強(qiáng)對新護(hù)士的培訓(xùn)力度，使其熟練掌握單孔套件及機(jī)器人器械臂的使用方法和注意事項(xiàng)。單孔機(jī)器人輔助經(jīng)膀胱入路手術(shù)有明顯優(yōu)勢，其將膀胱通道集中在1個(gè)切口，較經(jīng)腹腔途徑出血更少、恢復(fù)更快等。由于幾個(gè)穿刺孔集中在一個(gè)通道上，可操作空間小，醫(yī)生在操作時(shí)會有明顯的干擾，所以洗手護(hù)士要時(shí)刻注意觀察并提醒主刀醫(yī)生，并及時(shí)反饋。新術(shù)式的開展同樣也會伴隨著一些不足之處，由于機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用高，且單孔機(jī)器人輔助腔鏡技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致患者對此術(shù)式認(rèn)知不足，這就嚴(yán)重制約了單孔機(jī)器人輔助經(jīng)膀胱入路機(jī)器人手術(shù)的推廣。

4 總結(jié)

隨著機(jī)器人技術(shù)的不斷發(fā)展，更多新技術(shù)和新術(shù)式將被應(yīng)用于臨床。單孔機(jī)器人輔助經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少，此為今后的手術(shù)治療提供了更多的選擇。

總之，對行單孔機(jī)器人經(jīng)膀胱入路前列腺癌根治術(shù)的患者實(shí)施良好的圍手術(shù)期護(hù)理可以明顯提高手術(shù)效率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者的住院天數(shù)，該術(shù)式安全、有效，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。

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