體質(zhì)量指數(shù)對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡全子宮切除術(shù)的影響

摘 要 目的：探討體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡全子宮切除術(shù)的影響。方法：收集中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科行機(jī)器人輔助腹腔鏡全子宮切除術(shù)的131例患者的臨床資料，根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)的不同，將患者分為正常體重組（BMIlt;24kg/m2）、超重組（BMI為24～28kg/m2）和肥胖組（BMI≥28kg/m2），比較三組患者年齡、術(shù)前有內(nèi)科合并癥（高血壓、冠心病或糖尿?。┗颊叩恼急?、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率，以及術(shù)后血紅蛋白下降程度、排氣時(shí)間、術(shù)后住院日等。結(jié)果：超重組和肥胖組術(shù)前有內(nèi)科合并癥（高血壓、冠心病或糖尿?。┗颊叩谋壤^正常體重組。而在年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降程度、排氣時(shí)間、術(shù)后住院日方面，體重正常組與超重組及肥胖組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），所有患者無1例中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)論：機(jī)器人輔助腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)于超重及肥胖的患者是安全、可行的，在患者基礎(chǔ)條件不佳的情況下，可以獲得與正常體重患者相似的術(shù)中及術(shù)后結(jié)局，是一種可以選擇的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞 手術(shù)機(jī)器人；體質(zhì)量指數(shù)；全子宮切除術(shù)；腹腔鏡

中圖分類號(hào) R608 R713 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）01-0042-06

Abstract Objective： To study the effect of body mass index （BMI） on robot-assisted laparoscopic hysterectomy （RALH）. Methods： The clinical data of 131 patients who underwent RALH in the department of gynecology of the First Hospital of China Medical University were collected and divided into normal weight group （BMIlt;24kg/m2）， overweight group （BMI≥24kg/m2 and lt;28kg/m2） and obese group （BMI≥28kg/m2） according to their body mass indexes. Age， proportion of patients with medical comorbidities （hypertension， coronary heart disease or diabetes） before surgery， operation time， conversion rate to laparotomy， decreasing of hemoglobin after surgery， time of exhaust， length of hospital stays after surgery of the three groups were compared and analyzed. Results： The proportion of patients with medical comorbidities in the overweight group and obese group was higher than that in the normal weight group. In terms of age， operation time， postoperative hemoglobin decline， time of exhaust， length of hospital stay after surgery， no significant differences were found among the three groups （Pgt;0.05）. No conversion to laparotomy happened. Conclusion： RALH is safe and feasible for overweight and obese patients， which can achieve similar intraoperative and postoperative outcomes in patients under poor basic conditions to normal weight patients. RALH is an alternative surgical procedure for overweight and obese patients.

Key words Surgical robot; Body mass index; Hysterectomy; Laparoscope

自2005年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局首次允許達(dá)芬奇機(jī)器人應(yīng)用于婦科手術(shù)以來，機(jī)器人手術(shù)在婦科領(lǐng)域得到了迅速的推廣和應(yīng)用。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)體現(xiàn)出明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)[1]：①放大10～15倍的3D成像系統(tǒng)使手術(shù)視野更清晰、逼真；②具有7個(gè)維度的Endowrist 機(jī)械臂使外科醫(yī)生的操作更加靈活、準(zhǔn)確；③幫助過濾人手震顫的系統(tǒng)提高了手術(shù)的安全性；④坐位操作極大程度減輕了術(shù)者的疲勞。先進(jìn)的儀器設(shè)備幫助術(shù)者獲得良好的手術(shù)效果，患者也可以從中獲益更多。

隨著生活條件的改善、飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)的肥胖人口越來越多，合并肥胖的婦科患者人數(shù)也逐年增加。肥胖患者具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，如腹壁脂肪厚、手術(shù)視野深、骨盆狹窄等，這些均可導(dǎo)致手術(shù)操作困難。肥胖患者多合并有高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病，所以患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加，如深靜脈血栓及切口部位感染等，且往往需要更長(zhǎng)的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。術(shù)中肥胖患者的氣道管理、體位擺放、氣腹建立是手術(shù)進(jìn)行的關(guān)鍵，需要婦科腫瘤醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士之間的密切配合才能收獲滿意的手術(shù)效果。肥胖患者身體的基本情況及技術(shù)的進(jìn)步，影響著醫(yī)生對(duì)手術(shù)方式的選擇。目前，關(guān)于機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在肥胖患者中的應(yīng)用已有研究報(bào)道。本研究對(duì)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科行機(jī)器人輔助腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）對(duì)機(jī)器人輔助下婦科手術(shù)的影響，為機(jī)器人手術(shù)在婦科領(lǐng)域臨床應(yīng)用的安全性提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～2020年11月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科行機(jī)器人輔助腹腔鏡全子宮切除術(shù)的131例患者的臨床資料進(jìn)行研究。患者年齡為30～68歲，平均（48.66±7.35）歲。根據(jù)《中國(guó)肥胖病外科治療指南》BMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為正常體重組（BMIlt;24kg/m2）、超重組（BMI為24～28kg/m2）及肥胖組（BMI≥28kg/m2），其中正常體重組52例，超重組57例，肥胖組22例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有患者均行全子宮切除術(shù)，病因包括子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、宮頸原位癌、早期宮頸癌、早期內(nèi)膜癌、卵巢良性腫瘤，排除合并盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)或闌尾切除術(shù)的患者。麻醉方式為全身麻醉，患者取Trendelenburg體位，采用達(dá)芬奇Si機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)及器械進(jìn)行手術(shù)。用氣腹針于臍部穿刺建立氣腹，臍上正中距離恥骨聯(lián)合20～25cm向左偏2～3cm處置入12mm Trocar插入機(jī)器人攝像臂，于攝像臂穿刺孔右側(cè)10～13cm偏腳側(cè)15°～30°置入8mm Trocar插入1號(hào)臂，于攝像臂穿刺孔左側(cè)8～10cm偏腳側(cè)15°～30°置入8mm Trocar插入2號(hào)臂，于1號(hào)臂穿刺孔與攝像臂穿刺孔連線正中偏頭側(cè)5cm置入10mm Trocar（第1輔助孔）[2]。切除的子宮由陰道取出，陰道斷端連續(xù)縫合，由同一個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成所有的機(jī)器人手術(shù)。所有患者術(shù)前均接受腸道準(zhǔn)備，在圍手術(shù)期采用彈力襪預(yù)防血栓，并預(yù)防性使用抗生素。

1.2.2 觀察指標(biāo)

收集患者的臨床資料，包括年齡、BMI、內(nèi)科合并癥、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率，以及術(shù)后血紅蛋白降低程度、排氣時(shí)間、術(shù)后住院日。各項(xiàng)指標(biāo)的定義：①內(nèi)科合并癥：患者術(shù)前合并高血壓、糖尿病或冠心病中的至少一種；②手術(shù)時(shí)間：第一個(gè)穿刺孔切開至最后一個(gè)穿刺孔縫合結(jié)束的時(shí)間；③排氣時(shí)間：手術(shù)結(jié)束至術(shù)后首次排氣的時(shí)間；④術(shù)后住院日：患者術(shù)后至出院的在院天數(shù)；⑤術(shù)后血紅蛋白下降程度（g/L）=[術(shù)前血紅蛋白（g/L）-術(shù)后血紅蛋白（g/L）]×[1-（術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積）][3]；⑥中轉(zhuǎn)開腹率：各組機(jī)器人手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的比例。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。對(duì)于計(jì)量資料，以M（Q1，Q3）進(jìn)行描述，若符合正態(tài)分布及方差齊性，采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較，非正態(tài)分布采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，以頻數(shù)和構(gòu)成比描述，采用 χ 2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析

正常體重組、超重組和肥胖組患者的年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。三組患者的BMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。在內(nèi)科合并癥方面，正常組、超重組及肥胖組術(shù)前合并高血壓、糖尿病或冠心病的患者比例逐漸增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05，見表1）。

2.2 術(shù)中結(jié)局

三組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。正常體重組中，3例患者（1例子宮腺肌病、1例子宮內(nèi)膜病變、1例子宮肌瘤）因繼發(fā)性貧血在術(shù)中輸血，超重組有1例患者因子宮肌瘤引起的繼發(fā)性貧血在術(shù)中輸血，肥胖組2例患者分別因子宮肌瘤及子宮腺肌病引起的繼發(fā)性貧血在術(shù)中輸血，排除6例術(shù)中輸血的患者。三組患者術(shù)后血紅蛋白下降程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。所有患者無中轉(zhuǎn)開腹（見表2）。

2.3 術(shù)后結(jié)局

正常體重組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院日方面與超重組及肥胖組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

肥胖被視為許多外科手術(shù)結(jié)局不良的危險(xiǎn)因素之一[4]，與多種慢性疾病相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)，超重及肥胖的患者合并高血壓、糖尿病或冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加。基礎(chǔ)合并癥會(huì)增加行全子宮切除術(shù)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前完善相關(guān)化驗(yàn)檢查及心內(nèi)科、內(nèi)分泌科等相關(guān)科室的會(huì)診非常重要，有利于平穩(wěn)控制血壓及血糖，降低圍手術(shù)期心血管意外及切口愈合不良等不良事件的發(fā)生率。腹腔鏡手術(shù)多通過建立氣腹及頭低腳高位來暴露術(shù)區(qū)，頭低位時(shí)回心血量增加會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，胸腹部堆積大量脂肪會(huì)引起胸部順應(yīng)性降低，氣道壓力升高，這容易引起呼吸衰竭。故術(shù)前完善麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以及術(shù)中給予患者適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)、維持血流動(dòng)力學(xué)及氣道壓力穩(wěn)定非常重要，而這些措施的實(shí)施需要麻醉醫(yī)生的配合。肥胖患者具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，腹壁過厚的脂肪可影響氣腹的建立，腸系膜脂肪堆積過多可使術(shù)區(qū)視野暴露困難，所以術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備有助于創(chuàng)造良好的術(shù)中操作條件。肥胖是下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素之一[5]，術(shù)后應(yīng)盡早讓患者下床活動(dòng)，并在未下床前于病床上適度活動(dòng)，再配合圍手術(shù)期使用彈力襪、術(shù)后臥床期間采用氣壓治療，這些方法可以幫助降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)先進(jìn)的技術(shù)可以幫助提高肥胖患者的手術(shù)安全性。肥胖患者臟器周圍的脂肪組織較多，對(duì)術(shù)野的暴露有影響，而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)高清3D成像系統(tǒng)中的清晰手術(shù)視野使得術(shù)中止血更確切，并可以減少失血。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的機(jī)械臂可以幫助克服肥胖患者腹壁的張力，較大程度降低因腹壁過厚帶來的操作難度。此外，在機(jī)器人手術(shù)實(shí)際操作中，由于握持器械的機(jī)械臂較龐大，容易發(fā)生機(jī)械臂之間的沖撞，因此要求穿刺孔間的距離至少8cm，肥胖患者有更大的腹部面積，可以滿足穿刺孔間距的要求，給機(jī)械臂提供較大的可操縱空間，使術(shù)者操作更輕松。Endowrist器械的可轉(zhuǎn)腕結(jié)構(gòu)有7個(gè)自由度，與人手相比操作更靈活，增加了有限空間的操作范圍。人手震顫過濾系統(tǒng)可以幫助實(shí)現(xiàn)術(shù)中的精準(zhǔn)操作，減少對(duì)血管、神經(jīng)的損傷。術(shù)者的坐位操作更符合人體工程學(xué)的設(shè)計(jì)，利于減輕術(shù)者疲勞。既往研究表明，患者BMI升高與腹腔鏡全子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、出血量增加及并發(fā)癥嚴(yán)重程度增加有關(guān)[6]。Khavanin N等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與正常體重組患者相比，超重組和肥胖組患者經(jīng)腹全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。P?ivi K等[8]對(duì)116例機(jī)器人婦科手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)與BMI正常（BMIlt;30kg/m2）患者相比，高BMI患者（BMI≥30kg/m2）的圍手術(shù)期并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率未增加，提示機(jī)器人手術(shù)對(duì)于合并肥胖的婦科患者具有優(yōu)勢(shì)。Gracia M等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)對(duì)患有子宮內(nèi)膜癌的肥胖婦女具有優(yōu)勢(shì)，可以減少術(shù)中失血和中轉(zhuǎn)開腹率。Brunes M等[10]一項(xiàng)在瑞典的全國(guó)性研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)及經(jīng)陰道手術(shù)相比，采用機(jī)器人手術(shù)方式行全子宮切除可降低術(shù)中失血及中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險(xiǎn)。Rebeles S A等[11]研究納入100例行機(jī)器人輔助腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者，由研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著BMI的增加，并發(fā)癥及術(shù)中失血量未增加，但手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與BMI增加相關(guān)，所以機(jī)器人輔助腹腔鏡下全子宮切除術(shù)在肥胖患者中是安全、可行的。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著BMI的增加，超重組及肥胖組在手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后血紅蛋白下降程度、排氣時(shí)間及術(shù)后住院日方面并未增加，提示機(jī)器人手術(shù)可以作為肥胖患者進(jìn)行全子宮切除的一種選擇。

目前有關(guān)機(jī)器人手術(shù)在婦科肥胖患者中的應(yīng)用仍然缺乏相關(guān)研究。本研究表明，對(duì)于行全子宮切除術(shù)的肥胖患者，機(jī)器人手術(shù)可以帶來良好的臨床治療效果，但研究仍然存在一定的局限性：①作為一項(xiàng)回顧性研究，證據(jù)級(jí)別較前瞻性研究低，且非隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)研究結(jié)果也產(chǎn)生了影響；②由于肥胖組患者占比較少，對(duì)于重度肥胖的患者，機(jī)器人手術(shù)是否存在優(yōu)勢(shì)仍需要進(jìn)一步研究；③由于樣本量較少，未能將所有患者按相同病種進(jìn)行分層分析，如子宮腺肌病或子宮肌瘤患者常伴有子宮體積的增大，全子宮切除后由陰道取出子宮的過程相對(duì)困難，這增加了手術(shù)時(shí)間，本研究?jī)H根據(jù)不同BMI分組比較，對(duì)研究結(jié)果可能產(chǎn)生一定的偏倚；④缺乏術(shù)后長(zhǎng)期隨訪資料，未能說明肥胖患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡全子宮切除術(shù)的遠(yuǎn)期效果。

機(jī)器人手術(shù)代表著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的方向，目前在婦科領(lǐng)域中機(jī)器人手術(shù)主要應(yīng)用于惡性疾病的治療，但對(duì)于合并肥胖的特殊患者，機(jī)器人手術(shù)可以憑借其技術(shù)優(yōu)勢(shì)發(fā)揮作用，減少患者的創(chuàng)傷，并加快術(shù)后的恢復(fù)。本研究證實(shí)了機(jī)器人輔助腹腔鏡全子宮切除術(shù)在肥胖患者中的安全性，未來有待多中心大樣本臨床研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1] 武愛芳， 楊樹君， 尹格平， 等.機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在婦科腫瘤中的應(yīng)用體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志， 2020， 25（11）： 866-869， 873.

[2] 陳必良. 機(jī)器人婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M]. 西安： 西安交通大學(xué)出版社， 2015： 81-85.

[3] 譚先杰， 吳鳴， 馬水清.改良腹腔鏡子宮切除術(shù)的臨床結(jié)局[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 2（2）： 134-138.

[4] 王海波， 李苓妙， 胡曉麗， 等.肥胖婦女腹腔鏡全子宮切除術(shù)并發(fā)癥比較與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J].解放軍醫(yī)藥雜志， 2019， 31（8）： 66-69.

[5] 陳陸棠.下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及多普勒超聲診斷價(jià)值分析[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用， 2020， 4（5）： 180-182.

[6] Siedhoff M T， Carey E T， Findley A D， et al. Effect of extreme obesity on outcomes in laparoscopic hysterectomy[J]. Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2012， 19（6）： 701-707.

[7] Khavanin N， Lovecchio F C， Hanwright P J， et al. The influence of BMI on perioperative morbidity following abdominal hysterectomy[J]. American Journal of Obstetrics amp; Gynecology， 2013， 208（6）： 449.e1-449.e6.

[8] P?ivi K， Philipp H， Florian H， et al. Implementation of robot-assisted gynecologic surgery for patients with low and high BMI in a German gynecological cancer center[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics， 2014， 290（1）： 143-148.

[9] Gracia M， García-Santos J， Ramirez M， et al. Value of robotic surgery in endometrial cancer by body mass index[J]. International Journal of Gynecology amp; Obstetrics， 2020， 150（3）： 398-405.

[10] Brunes M， Johannesson U， Hbel H， et al. Effects of obesity on peri-and postoperative outcomes in patients undergoing robotic vs. conventional hysterectomy[J]. The Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2021， 28（2）： 228-236.

[11] Rebeles S A， Muntz H G， Wieneke-Broghammer C， et al.Robot-assisted total laparoscopic hysterectomy in obese and morbidly obese women[J]. Journal of Robotic Surgery， 2009， 3（3）： 141.