基于循證的全麻蘇醒期躁動預防方案在機器人巨結腸手術中的應用實踐

摘要 目的：構建基于循證的全麻蘇醒期躁動（Emergence agitation，EA）預防方案，并評價其應用效果。方法：在最佳證據(jù)的基礎上，通過小組討論進行證據(jù)FAME屬性的評價，針對11條證據(jù)進行臨床應用并構建質(zhì)量審查指標，于2020年7月～2021年2月實施循證護理實踐，通過基線審查（29例患兒）分析障礙因素，構建全麻EA護理預防方案，并將此方案應用于34例患兒。結果：患兒EA發(fā)生率由24.1%降至2.9%，顯著低于證據(jù)應用前（Plt;0.05）。醫(yī)護人員對預防全麻患兒EA的相關知識、態(tài)度與行為得分顯著高于證據(jù)應用前（Plt;0.05）。結論：基于循證構建的全麻EA護理預防方案可在機器人巨結腸手術中推廣，且在實施中應結合臨床情景考慮患兒個性化意愿，降低全麻患兒EA的發(fā)生率。

關鍵詞 先天性巨結腸；機器人手術；蘇醒期躁動；循證實踐；護理

中圖分類號 R608 R656.9 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）01-0033-09

Abstract Objective： To construct an evidence-based prevention protocol of emergence agitation （EA） in children undergoing general anesthesia and evaluate its effect. Methods： The feasibility， appropriateness， meaningfulness and effectiveness of evidences were evaluated by group discussion. 11 items of evidence were clinically applied and quality review indicators were established. Evidence-based nursing practice was performed from July 2020 to February 2021. Clinical obstacles were identified by baseline review（29 children）， and an evidence-based prevention protocol for EA with general anesthesia was constructed．Then the protocol was applied to another 34 children．Results： After application of the prevention protocol， the incidence of EA decreased from 24.1% to 2.9%， which was significantly lower than that before the application of evidence（Plt;0.05）. The scores on knowledge， attitude and behavior of medical staff on EA were significantly higher than that before the application of evidence. Conclusion： The evidence-based prevention protocol of EA in children with Hirschsprung’s disease underwent robotic surgery could be popularized clinically. To decrease the incidence of EA， clinical settings and personalized patients’ willingness shall be considered during the implementation of the protocol.

Key words Congenital megacolon; Robotic surgery; Emergence agitation; Evidence-based practice; Nursing

先天性巨結腸（Congenital megacolon）是一種腸神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，特點是腸管肌間神經(jīng)叢和黏膜下神經(jīng)叢中缺乏神經(jīng)節(jié)細胞[1]，是小兒外科常見的疾病之一，其最有效的治療措施是手術治療。隨著微創(chuàng)外科手術技術的快速發(fā)展，手術機器人系統(tǒng)以其手術視野高清、器械靈活、抖動過濾功能及更好的學習曲線等優(yōu)勢，有效避免了副損傷，減少了出血量，實現(xiàn)了創(chuàng)傷最小化和功能最大化，在小兒外科快速康復治療中占據(jù)著重要地位。氣管插管全身麻醉是目前機器人手術最常用的麻醉方式，蘇醒期躁動（Emergence agitation，EA）是小兒外科手術麻醉的常見并發(fā)癥。EA指全麻患者在麻醉蘇醒時對其所處環(huán)境的意識和注意力出現(xiàn)障礙，包括定向受損和知覺改變，以及對刺激過于敏感和運動行為的過度活躍，常表現(xiàn)為哭鬧、胡言亂語、四肢無意識的躁動不安，甚至出現(xiàn)意識與行為分離現(xiàn)象[2-3]。因小兒海馬區(qū)發(fā)育尚不成熟，藥物代謝動力學水平較低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)更易受到麻醉藥物的影響，故容易發(fā)生躁動。另外，患兒心理恐懼害怕和分離焦慮感也會誘發(fā)躁動[4]。有研究表明，2～5歲的患兒躁動發(fā)生率高達18.6%～40%[5]。EA不僅加重醫(yī)護人員工作負擔，降低患兒和家屬滿意度，更易造成患兒各種管道的牽拉或脫出、意外傷害，此可能延長住院時間，甚至危及生命。因此，采取必要的護理措施來預防或降低全麻患兒EA的發(fā)生，對臨床工作非常重要。目前，國內(nèi)外對EA預防與管理的相關指南、專家共識、證據(jù)總結等內(nèi)容較少，本研究通過歷廣招等[6]總結的全麻患兒EA預防管理的最佳證據(jù)，構建完善全麻患兒EA的預防管理方案，并將其應用于機器人巨結腸手術患兒臨床護理工作中，降低了患兒EA發(fā)生率，并有效改善了臨床工作。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年7月～2021年2月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院接受先天性巨結腸擇期機器人手術的63例患兒作為本次研究對象。納入標準：①經(jīng)鋇劑灌腸、直腸肛管抑制反射檢查、直腸黏膜活檢等，符合先天性巨結腸的診斷標準；②麻醉方式為全身麻醉，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級；③首次手術，擬行機器人腹腔鏡巨結腸手術；④年齡lt;14歲，家屬同意參加本研究。排除標準：①研究對象：認知或智力缺陷，患有精神疾病或癲癇病史等；②家屬拒絕參加研究；③術后因病情變化轉入兒童ICU的患兒。證據(jù)應用前患兒29例，證據(jù)應用后患兒34例，兩組患兒一般資料比較見表1。

1.2 方法

本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）“證據(jù)臨床應用模式”，于2020年7月～2021年2月實施循證護理實踐，包括證據(jù)應用前的基線審查、實踐變革，以及證據(jù)應用后的效果評價。

1.2.1 證據(jù)應用前的基線審查

1.2.1.1 組建循證實踐小組：預防全麻患兒EA課題組成員包括循證護理專家1名，負責項目的指導；護士長1名，負責項目的總體規(guī)劃，并與相關部門及人員進行溝通協(xié)調(diào)；接受過證據(jù)應用系統(tǒng)培訓的護士2名，負責檢索證據(jù)，實踐方案制定、數(shù)據(jù)匯總與分析、護士培訓；手術室護士、麻醉護士、麻醉師、小兒外科?？谱o士、小兒外科醫(yī)生各1名，負責證據(jù)應用與數(shù)據(jù)收集。

1.2.1.2 確定基于證據(jù)的質(zhì)量審查指標和審查方法：組織一輪小組討論會，評價小組入選標準：學歷本科及以上；工作年限5年及以上；職稱中級及以上；具有5年及以上小兒外科工作經(jīng)驗。評價小組成員包括10名小兒外科護士，5名小兒外科臨床醫(yī)生，1名麻醉師，1名手術室護士，1名復蘇室護士。對證據(jù)的可行性（Feasibility）、適宜性（Appropriateness）、臨床意義（Meaningfulness）和有效性評價（Effectiveness）篩選證據(jù)，最終針對11條證據(jù)進行臨床應用，構建質(zhì)量審查指標（見表2）。

1.2.1.3 基線審查：2020年7月～2020年9月對小兒外科病區(qū)32名醫(yī)護人員和29例符合納入標準的患兒進行基線審查：①醫(yī)護人員對12條審查指標的執(zhí)行情況：由專人按上述審查指標及審查方法逐條進行審查；②《小兒外科醫(yī)護人員對全麻患兒蘇醒期躁動知信行調(diào)查表》：由研究組自行設計，包含4個部分36個條目：第1部分是基本信息；第2部分是知識部分（20個條目），調(diào)查醫(yī)護人員對EA相關知識的掌握情況，正確計1分，錯誤計0分；第3部分是態(tài)度部分（8個條目），調(diào)查醫(yī)護人員對開展預防全麻患兒EA循證實踐的意愿，使用Likert 5級評分法，即“非常同意”“比較同意”“一般同意”“不同意”“非常不同意”依次記為5～1分；第4部分是行為部分（8個條目），調(diào)查醫(yī)護人員對預防全麻患兒EA循證實踐的執(zhí)行情況，使用Likert 5級評分法：“從不”“很少”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰币来斡洖?～5分；本調(diào)查問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.875；③患兒信息調(diào)查表：由研究組自行設計，包括患兒的一般資料、術后留置管道、麻醉EA量化評分等。

1.2.2 證據(jù)的臨床應用

2020年10月1日～2020年10月15日，研究組將證據(jù)應用于臨床實踐，循證實踐小組根據(jù)基線審查結果進行討論，分析在轉化實踐中遇到障礙的情況和原因，尋求可能得到的支持和資源系統(tǒng)，如醫(yī)院支持政策、適合的設備設施、人員培訓資源等，盡可能地將現(xiàn)有的有力證據(jù)融入到實踐變革過程，促進轉變護士的行為。共提煉出4個障礙因素：①科室缺乏EA評估工具，缺乏EA高風險因素評估工具；②醫(yī)護人員對EA的防護意識和相關知識掌握不足；③缺乏全身麻醉患兒蘇醒期躁動的規(guī)范化防護方案；④多學科溝通協(xié)作不足。審查小組根據(jù)障礙因素提出相應對策，進行臨床質(zhì)量改進，構建具體實踐方案如下。

1.2.2.1 引入評估工具：制定“預防EA評估記錄單”，包括患兒的一般資料、改良耶魯術前焦慮量表評分、麻醉蘇醒期躁動量化評分表（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale，PAED）三部分內(nèi)容，一般資料包括姓名、年齡、性別、手術時間、術后留置管道等。改良耶魯術前焦慮量表[7]由活動、發(fā)聲、情緒表達、明顯的警醒狀態(tài)、對父母的依賴共5部分組成。PAED量表包含5個評估項目：眼神接觸、行為有目的性、對環(huán)境保持警覺、多動、傷心無法安慰；前三項評分標準為：4=完全沒有，3=只有一點，2=不少，1=很多，0=非常多；后兩項評分標準為：0=完全沒有，1=只有一點，2=不少，3=很多，4=非常多；各項目分數(shù)相加即得出PAED評分，滿分為20分。每位患兒決定手術時填寫第1部分內(nèi)容，在決定手術時、術前1d、手術當天各填寫一次第2部分內(nèi)容，于術后麻醉蘇醒期評估第3部分內(nèi)容，如患兒發(fā)生蘇醒期躁動，標明各項目具體分值。

1.2.2.2 加強醫(yī)護人員對EA的防護意識：針對醫(yī)護人員開展了EA防護知識相關繼續(xù)教育課程，通過授課、示范、測試等環(huán)節(jié)，采用線上和線下相結合的方式，由相關授課者于科室業(yè)務學習進行專題講座，以情景模擬形式進行管道固定等演示，于課后由小組負責培訓成員將課程PPT上傳至學習群，并于課程培訓結束后對所有醫(yī)生實施理論考核，對所有護士實施理論和操作考核，對考核不合格者進行再培訓考核，保證EA相關知識的知曉率和干預措施的一致性。課程內(nèi)容包括：①全身麻醉患兒蘇醒期躁動的研究進展；②PAED量表的使用詳解；③全身麻醉患兒蘇醒期躁動高風險因素的評估與判斷；④全身麻醉患兒蘇醒期躁動預防管理措施；⑤全身麻醉患兒認知行為干預方法；⑥全身麻醉患兒蘇醒期躁動藥物預防；⑦全身麻醉患兒蘇醒期躁動疼痛管理和管道管理。護士長將EA的預防納入質(zhì)控檢查，對于發(fā)生的問題進行持續(xù)質(zhì)量改進。

1.2.2.3 構建《預防全麻患兒蘇醒期躁動實踐手冊》：手冊內(nèi)容包括EA相關知識、EA最佳證據(jù)、預防全身麻醉患兒EA工作流程、全身麻醉患兒EA預防方案思維導圖（如圖1）等，相關知識包括EA的定義、高危因素、患兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表的使用方法等，最佳證據(jù)包括臨床實踐時應用的11條證據(jù)及其解釋，工作流程涵蓋術前、術中、術后各階段對于預防EA的處理措施，思維導圖主要是幫助醫(yī)務人員進行記憶，使其能更好地理解。手冊放于文件柜中，供科室醫(yī)務人員學習相關知識。

1.2.2.4 多形式宣教：制作介紹麻醉、手術室環(huán)境、工作流程的視頻和動漫版的圖冊，通過卡通形象介紹術前準備事項、手術室位置及環(huán)境、手術流程、達芬奇手術機器人、麻醉配合事項等，視頻于病區(qū)內(nèi)滾動播放，圖冊放于病區(qū)宣傳欄供患兒和家屬取閱，指導家屬及適齡患兒閱讀，責任護士負責講解說明。科室配備實踐所需相關物品，包括麻醉吸入面罩、留置針等，供責任護士對患兒及家屬進行宣教時使用。

1.2.3 證據(jù)應用后的再審查

本團隊于2020年10月～2021年2月進行EA預防的質(zhì)量審查（醫(yī)護人員32名，患兒34例）。評價方法：①采用患兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表（PAED）評估患兒躁動程度，當兒童PAED評分gt;10分時為EA。全身麻醉患兒EA發(fā)生率=（同期住院全身麻醉患兒EA例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院全身麻醉手術患兒例數(shù)）×100%；②全身麻醉患兒蘇醒期非計劃拔管率=（同期全身麻醉患兒蘇醒期非計劃拔管例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)全身麻醉患兒蘇醒期帶管例數(shù)）×100%，包括中心靜脈導管（PICC、CVC）、氣管插管、鼻胃管、導尿管、腹腔引流管、肛管、留置針、氧管，1例患兒帶有幾根管道即記為相應數(shù)量；③醫(yī)護人員對預防全身麻醉患兒EA知信行得分：分別于證據(jù)應用前后調(diào)查32名醫(yī)護人員；④審查指標執(zhí)行率。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 證據(jù)應用前后EA發(fā)生率比較

證據(jù)應用后EA發(fā)生率（24.1%，7/29）低于證據(jù)應用前（2.9%，1/34），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.155，Plt;0.05）。

2.2 證據(jù)應用前后非計劃拔管率比較

證據(jù)應用前非計劃拔管發(fā)生14例（7.4%，14/189），其中氧管5例，胃管5例，肛管2例，留置針1例，中心靜脈導管1例；證據(jù)應用后非計劃拔管發(fā)生6例（2.7%，6/226），其中氧管3例，胃管3例。證據(jù)應用后非計劃拔管率低于證據(jù)應用前，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.068，Plt;0.05）。

2.3 證據(jù)應用前后小兒外科醫(yī)護人員對預防全身麻醉患兒EA知信行得分的比較

證據(jù)應用后小兒外科醫(yī)護人員對預防全身麻醉患兒EA知信行得分高于證據(jù)應用前，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 證據(jù)應用前后審查指標執(zhí)行率比較

證據(jù)應用后，審查指標1、2、3、4、5、6、11、12執(zhí)行率高于證據(jù)應用前，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；審查指標8證據(jù)應用前后執(zhí)行率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

先天性巨結腸是小兒外科常見的疾病之一。針對不同類型的先天性巨結腸，一般采用單純經(jīng)肛門或腹腔鏡輔助下的各種拖出式巨結腸切除手術等治療[8]。隨著醫(yī)學的發(fā)展和進步，精準醫(yī)學以精確的外科干預實現(xiàn)最徹底的病灶根治、最佳臟器保護和損傷控制[9]，在各專業(yè)學科的應用中得到了越來越多的關注，特別是小兒組織器官脆弱，尚待生長成熟，需要盡量減少手術損傷。精準醫(yī)學理念之于小兒外科，是機器人手術的出現(xiàn)給腔鏡技術帶來了重大革新，由于其相對龐大的體積，應用于年齡較小患兒時受到一定限制。但機器人手術系統(tǒng)放大至少10倍的三維清晰視野及通過智能技術實現(xiàn)手部動作精確化的優(yōu)勢，使解剖結構更清晰，直腸分離更精細，出血更少，肛門括約肌的牽拉性損傷更小，具有明顯的優(yōu)勢[10]。美國醫(yī)生Hebra A等[11]將機器人外科手術系統(tǒng)應用于巨結腸的治療，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，盡管延長了手術時間，但直腸的解剖和切除更加完整，盆腔自主神經(jīng)功能得到更好的保護，術中出血量更少。2015年華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院團隊開始實施機器人巨結腸手術，該手術團隊的體會是機器人手術中直腸解剖更清晰、更精準，出血量更少，遠期隨訪正在進行中[12]。該手術在小兒外科快速康復治療中發(fā)揮著引領作用。

小兒全身麻醉EA相關的影響因素很多且復雜，應早期識別全身麻醉患兒EA的高危因素，并針對可控性因素采取個體化的預防措施。國內(nèi)外對EA的預防與管理的相關指南、專家共識、證據(jù)總結等較少，國內(nèi)EA管理規(guī)范多為經(jīng)驗總結，且集中在出現(xiàn)EA后的治療，缺乏EA預防策略的證據(jù)。本研究以證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進模式圖為指導，以原有的護理流程為基礎，并對我科全身麻醉患兒EA護理的現(xiàn)狀、存在的問題進行分析，由課題小組成員構建全身麻醉患兒EA護理流程及措施，并對其應用效果進行評價，在實施中不斷審查完善。

在循證實踐中，應提倡家長積極參與治療共享決策，通過動畫視頻、微信群網(wǎng)站等多形式普及先天性巨結腸的相關知識、圍術期有效的溝通教育，幫助患兒及家長了解疾病的基本情況、機器人手術方案、麻醉方式和風險、手術后的治療及護理、疾病預后、院外康復等一系列內(nèi)容，使其能夠配合醫(yī)生治療及護士護理工作，進而減輕術前的恐懼和緊張心理，增加對手術的了解和術后恢復的信心。這些措施有助于改善患兒的治療效果及家庭滿意度。

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