不同手術(shù)方式下應(yīng)用RATS和VATS治療非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展

摘 要 機(jī)器人輔助胸腔外科手術(shù)（Robot-assisted thoracic surgery，RATS）近幾年來逐漸開始用于早期非小細(xì)胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）患者的手術(shù)治療，但其與已經(jīng)發(fā)展較為成熟的視頻輔助胸腔外科手術(shù)（Video-assisted thoracic surgery，VATS）相比，優(yōu)劣對(duì)比仍存爭(zhēng)議。近期研究發(fā)現(xiàn)，在解剖性肺葉切除術(shù)中，相較于VATS，雖然RATS的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、成本明顯增加，但由于RATS具有更好的術(shù)中穩(wěn)定性和安全性，患者依舊可以從中獲益，包括術(shù)中出血少、中轉(zhuǎn)開胸率低和淋巴結(jié)清掃多，患者30d死亡率、住院時(shí)間等也明顯減少。在袖式肺葉切除術(shù)中，RATS在支氣管吻合、氣道重建和術(shù)后并發(fā)癥等方面也展現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文就近幾年RATS與VATS在不同手術(shù)方式下治療NSCLC中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 非小細(xì)胞肺癌；機(jī)器人輔助胸腔外科手術(shù)；視頻輔助胸腔外科手術(shù)；手術(shù)方式

中圖分類號(hào) R655.3 R734.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2022）01-0027-06

Abstract Robot-assisted thoracic surgery （RATS） has been gradually used in patients with early non-small cell lung cancer （NSCLC） in recent years. However， the pros and cons of RATS and video-assisted thoracic surgery （VATS） is still disputed. Recent studies have found that patients can benefit from the better intraoperative stability and safety of RATS in anatomical lobectomy compared with VATS， although the operation time of RATS is longer and the cost is significantly increased. Benefits include less intraoperative bleeding， lower conversion rate and more lymph node dissection， and significantly reduced 30d mortality rate and hospital stay. In sleeve lobectomy， RATS also shows its unique advantages on broncho anastomosis， airway reconstruction and reducing of postoperative complications. This article reviews the recent literatures on research progress of RATS and VATS on treating NSCLC with different approaches.

Key words Non-small cell lung cancer; Robot-assisted thoracic surgery; Video-assisted thoracic surgery; Surgical approach

癌癥是導(dǎo)致人類死亡的第二大病因，其中原發(fā)性肺癌是我國(guó)乃至全球最常見的惡性腫瘤之一[1]。在原發(fā)性肺癌中，非小細(xì)胞肺癌占80%～85%。近年來，由于人們健康意識(shí)的提高及低劑量螺旋CT等篩查方式的普及，早期NSCLC的檢出率獲得了極大的提升。

對(duì)于早期NSCLC，手術(shù)治療仍為首選。隨著多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，視頻輔助胸腔外科手術(shù)（Video assisted thoracic surgery，VATS）技術(shù)日益成熟，被廣泛運(yùn)用在胸外科領(lǐng)域。VATS相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但其二維視圖、相機(jī)抖動(dòng)和較少的儀器自由度等缺點(diǎn)限制了VATS的進(jìn)一步使用和發(fā)展[2]。自2001年達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被美國(guó) FDA 批準(zhǔn)應(yīng)用于胸外科臨床后[3]，RATS因具有人手顫抖過濾系統(tǒng)、比人手腕更靈活的自由度、術(shù)者手眼協(xié)調(diào)自然等優(yōu)勢(shì)已成為手術(shù)臺(tái)上的新星[4]。

已有研究表明，相對(duì)于開胸手術(shù)，RATS和VATS在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛等多方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于兩種微創(chuàng)手術(shù)，之前的許多研究尚未發(fā)現(xiàn)RATS和VATS有明顯的差別[5]。隨著臨床醫(yī)生對(duì)于機(jī)器人技術(shù)掌握的熟練度增加，以及一些針對(duì)性和遠(yuǎn)期臨床試驗(yàn)的推進(jìn)，機(jī)器人輔助手術(shù)逐漸展現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本綜述將從多方面對(duì)比總結(jié)RATS和VATS在解剖性肺切除術(shù)（包括肺葉切除術(shù)和肺節(jié)段切除術(shù)）、袖式肺葉切除術(shù)等不同手術(shù)方式治療NSCLC的療效。

1 解剖性肺切除術(shù)

1.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和中轉(zhuǎn)開胸率

對(duì)于肺葉切除術(shù)和肺節(jié)段切除術(shù)，大多研究發(fā)現(xiàn)，RATS的手術(shù)時(shí)間普遍長(zhǎng)于VATS，盡管也有少數(shù)研究表明RATS時(shí)間較短，可能與某些混雜因素有關(guān)[6]，如手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不同、手術(shù)時(shí)間定義的不同（包括設(shè)備設(shè)置時(shí)間、是否進(jìn)行術(shù)中冰凍切片進(jìn)行病理學(xué)檢查等）、患者納入標(biāo)準(zhǔn)的不同等。此外，有研究比較發(fā)現(xiàn)，RATS的手術(shù)時(shí)間增加似乎對(duì)術(shù)后結(jié)果沒有負(fù)面影響，患者的短期并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率沒有增加[7]。這些研究結(jié)果提示，即使RATS的手術(shù)時(shí)間有明顯的延長(zhǎng)，患者并不會(huì)因此減少獲益。

術(shù)中出血是衡量胸外科微創(chuàng)手術(shù)效果的常用指標(biāo)，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血?jiǎng)t要立即轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。術(shù)中出血量與術(shù)后心肺并發(fā)癥、住院時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)[8]。與VATS相比，機(jī)器人手術(shù)可以減少術(shù)中出血[9]，這可能與其較高的精確度和人手顫動(dòng)過濾系統(tǒng)減少了對(duì)血管、組織損傷有關(guān)。同時(shí)，機(jī)器人手術(shù)可以安全地處理一些重大血管損傷[7]。出血患者是否選擇開胸應(yīng)基于許多因素，包括患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、損傷發(fā)生與操作機(jī)械臂的距離、損傷的類型及解剖位置、操作難度及患者的血流動(dòng)力學(xué)等。有研究表明，VATS組的中轉(zhuǎn)開胸率是RATS組的2倍以上（13.1％Vs 6.3％，Plt;0.0001）[10]，這表明RATS具有更好的術(shù)中穩(wěn)定性和安全性。

1.2 淋巴結(jié)評(píng)估

術(shù)中淋巴結(jié)評(píng)估是NSCLC外科治療的重要組成部分。既往研究單因素分析顯示，淋巴結(jié)清掃數(shù)量為術(shù)后總生存期（Overall survival，OS）的影響因素；對(duì)于術(shù)后無病生存期（Disease-free survival，DFS），淋巴結(jié)清掃組數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量均為其影響因素[11]：淋巴結(jié)清掃數(shù)量gt;12枚的患者術(shù)后OS要大于淋巴結(jié)清掃數(shù)量≤12枚的患者；與此同時(shí)，淋巴結(jié)清掃組數(shù)gt;4組、淋巴清掃數(shù)量gt;12枚的患者術(shù)后DFS也大于淋巴結(jié)清掃組數(shù)≤4組、淋巴清掃數(shù)量≤12枚的患者。對(duì)于早期肺癌，開胸手術(shù)比VATS切除的縱隔淋巴結(jié)的數(shù)量更多，這可能是因?yàn)樵谑褂肰ATS時(shí)由于儀器的視野和可操作性的限制，設(shè)備無法觸及所有縱隔區(qū)域[12]。與VATS和開放性肺葉切除術(shù)（Open lobectomy，OL）相比，RATS可以明顯改善淋巴結(jié)清掃[9]。RATS儀器具備靈活的機(jī)械臂和優(yōu)良的3D手術(shù)視野（可10倍縮放圖像），有助于可視化操作和移除位于較深區(qū)域的較小淋巴結(jié)。此外，RATS在面對(duì)一些復(fù)雜的情況時(shí)，如淋巴結(jié)邊界不清晰或新輔助治療導(dǎo)致組織受損的情況下，外科醫(yī)生也可以安全地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[13]。

1.3 30d死亡率、住院時(shí)間及成本

術(shù)后患者的短期并發(fā)癥、30d死亡率、住院時(shí)間和成本等是主要關(guān)注點(diǎn)。對(duì)于早期NSCLC切除術(shù)后的短期并發(fā)癥，如肺炎、支氣管狹窄、肺不張、氣胸、心房顫動(dòng)和傷口感染等，相對(duì)于VATS，RATS沒有發(fā)現(xiàn)顯著的差異，潛在的優(yōu)勢(shì)可能是術(shù)后并發(fā)癥程度較輕、出院較快等[14]。

LIANG H等[15]證實(shí)了RATS組的3 239例患者的30d死亡率較低；無獨(dú)有偶，Emmert A等[16]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，RATS組比VATS組患者的生存率更高。但需要指出的是，多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)兩者之間存在顯著差異。究其原因，30d死亡率的不同可能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療環(huán)境、ICU定植菌類型、醫(yī)生手術(shù)水平等有關(guān)。

對(duì)于住院時(shí)間和成本，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，盡管RATS的住院時(shí)間減少，其成本明顯高于開放手術(shù)和VATS[17-19]。日本的一項(xiàng)研究表明，一臺(tái)手術(shù)機(jī)器人一年需要進(jìn)行300次手術(shù)才能避免經(jīng)濟(jì)虧損[20]，這是由于RATS的成本很高，包括機(jī)器人本身造價(jià)、維護(hù)費(fèi)用及軟件和工具的更新費(fèi)用。一些學(xué)者認(rèn)為，增加的成本需要顯示其對(duì)患者或外科醫(yī)生的價(jià)值。此外，還需要長(zhǎng)期腫瘤學(xué)有效性的進(jìn)一步研究，以證明機(jī)器人、相關(guān)培訓(xùn)的初始投資及持續(xù)的維護(hù)成本是否合理[21]。但不可否認(rèn)的是，住院時(shí)間縮短對(duì)醫(yī)院管理很有利，因?yàn)樗鼮楦嗷颊唑v出了床位，有助于優(yōu)化資源和縮短院前等待時(shí)間[6]。

這些研究結(jié)果表明，如果患者經(jīng)濟(jì)條件允許，RATS確實(shí)可以使患者和醫(yī)院從中獲益。

1.4 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與遠(yuǎn)期生存率

對(duì)接受RATS的NSCLC患者的腫瘤隨訪數(shù)據(jù)顯示，局部復(fù)發(fā)、全身復(fù)發(fā)和總體5年生存率的結(jié)果與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的結(jié)果是一致的[22-23]。然而，由于RATS開展的時(shí)間還不長(zhǎng)，只有少數(shù)研究分析了接受機(jī)器人手術(shù)的肺癌患者的復(fù)發(fā)情況和長(zhǎng)期存活率，結(jié)果表明，RATS相對(duì)于VATS暫未體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。值得一提的是，既往研究表明，與OL相比，VATS的生存優(yōu)勢(shì)更大（5年OS，VATS為79%，開胸為75%；P=0.08），但最近的一項(xiàng)研究表明，在臨床I期NSCLC患者中，OS與手術(shù)方式無關(guān)[24]，這無疑對(duì)RATS是否有利于患者的長(zhǎng)期生存提出了新的疑問。不過，相信隨著更多臨床試驗(yàn)的推進(jìn)，會(huì)得到更清晰的結(jié)論和臨床指導(dǎo)。

2 袖式肺葉切除術(shù)

在肺功能減退的患者中，袖式肺葉切除術(shù)已發(fā)展成為肺切除術(shù)的有效替代方法。此前袖式肺葉切除術(shù)通常開胸進(jìn)行而非使用VATS，因?yàn)閮?nèi)窺鏡提供的視野比較局限，并且傳統(tǒng)的持針器不方便縫合和打結(jié)等[25]。相比之下，機(jī)器人系統(tǒng)的三維手術(shù)視野和靈活的機(jī)械臂可以使手術(shù)更容易進(jìn)行，達(dá)到與開胸手術(shù)相同的效果。

通過VATS進(jìn)行微創(chuàng)袖狀切除術(shù)的主要技術(shù)障礙在于支氣管吻合，兩吻合端之間距離的增加可能使VATS無法完成相應(yīng)的吻合操作。而機(jī)器人平臺(tái)有幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)，其中最主要的是三維光學(xué)系統(tǒng)提供了極好的手術(shù)視野、具有7個(gè)自由度的機(jī)械臂允許精確縫合和體內(nèi)打結(jié)。因此，使用機(jī)器人進(jìn)行支氣管吻合術(shù)比使用傳統(tǒng)儀器更容易[26]。此外，機(jī)器人能更好地暴露、拉伸和穩(wěn)定組織與結(jié)構(gòu)，能夠在外科醫(yī)生的控制下穩(wěn)定地操作，并且將手術(shù)器械更換的次數(shù)降到最少[27]。

袖狀肺葉切除術(shù)后常見并發(fā)癥包括肺炎、支氣管狹窄、肺不張、長(zhǎng)時(shí)間氣胸、心房顫動(dòng)和傷口感染[25]。有研究表明，RATS的出血量、手術(shù)時(shí)間和導(dǎo)管引流時(shí)間均低于VATS[28]。較短的導(dǎo)管引流時(shí)間和住院時(shí)間意味著機(jī)器人手術(shù)可能對(duì)患者的早期康復(fù)有著潛在的優(yōu)勢(shì)。

另一方面，RATS仍存在一些缺點(diǎn)，包括較高的醫(yī)院費(fèi)用和較長(zhǎng)的手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間[25]。且機(jī)器人平臺(tái)缺乏對(duì)操作員的觸覺反饋，不過一旦外科醫(yī)生熟練，視覺補(bǔ)償就可以解決這個(gè)問題[26]。

3 新輔助化療后的手術(shù)方式選擇

鉑類雙聯(lián)輔助化療已成為NSCLC輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一。在一項(xiàng)新輔助化療試驗(yàn)的Meta分析表明，術(shù)前應(yīng)用鉑類雙聯(lián)化療可提高早期NSCLC的生存率[29]。雖然新輔助化療帶來的生存改善被認(rèn)為與術(shù)后輔助化療基本一致[30]，但依然存在一些潛在優(yōu)勢(shì)，如可以治療微轉(zhuǎn)移病灶、評(píng)估對(duì)原發(fā)灶的治療作用等。

然而，接受術(shù)前新輔助化療可能會(huì)增加胸膜間隙粘連和血管周圍淋巴結(jié)纖維化，從而使VATS的開展變得更加困難[25]。使用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，外科醫(yī)生可以在新輔助治療導(dǎo)致組織受損的情況下安全地進(jìn)行淋巴結(jié)活檢和清掃[13]。這為胸外科醫(yī)生處理新輔助化療后或其他原因?qū)е陆M織損傷的患者提供了新的處理方法和技術(shù)支持。

4 總結(jié)

對(duì)于早期NSCLC，手術(shù)治療方式包括常規(guī)開胸手術(shù)、視頻輔助手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)等。針對(duì)不同的手術(shù)需要和患者需求，可以采取不同的手術(shù)方式。筆者所在中心曾將機(jī)器人技術(shù)的初始經(jīng)驗(yàn)與成熟的胸腔鏡肺葉切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了比較[31]，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人肺葉切除術(shù)和節(jié)段切除術(shù)未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，反而需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和更高的成本。但這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性：①基于病例的回顧性數(shù)據(jù)并沒有消除選擇偏倚，缺乏前瞻性研究的進(jìn)一步驗(yàn)證；②研究數(shù)據(jù)包括剛開展機(jī)器人手術(shù)時(shí)的相關(guān)患者數(shù)據(jù)，所以由于操作不熟練等導(dǎo)致的誤差不可避免；③缺乏對(duì)術(shù)后疼痛和長(zhǎng)期生存結(jié)果的分析。

由于早期RATS和VATS的手術(shù)程序缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，而且不同的外科醫(yī)生所偏好的手術(shù)方式也有很大的不同，建立一項(xiàng)比較RATS、VATS和開放手術(shù)對(duì)于NSCLC患者生存、預(yù)后影響情況的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)是比較困難的[24]。此外，在過去很長(zhǎng)一段時(shí)間，機(jī)器人手術(shù)在教學(xué)和訓(xùn)練中缺乏系統(tǒng)的方法，再加上學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[21]，這對(duì)手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展都造成了一定挑戰(zhàn)。

近年來，隨著外科醫(yī)生對(duì)于手術(shù)機(jī)器人掌握的熟練度增加、更多臨床試驗(yàn)的推進(jìn)，RATS的優(yōu)勢(shì)也逐漸展現(xiàn)在世人面前。相較于VATS，在解剖性肺切除術(shù)中，雖然RATS的手術(shù)時(shí)間有明顯的延長(zhǎng)，但是得益于RATS更好的術(shù)中穩(wěn)定性和安全性，患者依舊可以從中獲益，包括更少的術(shù)中出血、更低的中轉(zhuǎn)開胸率和更多的淋巴結(jié)清掃。雖然使用RATS使得患者的成本明顯增加，但患者的30d死亡率、住院時(shí)間等也明顯減少。術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)期生存率等方面還未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，有待進(jìn)一步的研究。同樣，在袖式肺葉切除中，使用機(jī)器人更便于胸外科醫(yī)生完成氣道吻合重建，減少患者的術(shù)后并發(fā)癥。在術(shù)前新輔助化療導(dǎo)致組織受損的情況下，手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)依舊可以幫助外科醫(yī)生安全應(yīng)對(duì)。

對(duì)于外科醫(yī)生來說，RATS是一項(xiàng)誘人的技術(shù)，因?yàn)樗苓m應(yīng)患者和醫(yī)生的手術(shù)需求不斷發(fā)展。隨著機(jī)器人技術(shù)的進(jìn)步和成本的降低，我們相信RATS將提供比VATS更多的臨床獲益。期待機(jī)器人手術(shù)能成為早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一，為患者帶來更多獲益。

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