淋巴細胞亞群檢測在結(jié)核病診療中的應用進展

米潔 薛勇 白雪娟 吳雪瓊

結(jié)核分枝桿菌通過空氣飛沫進入人體后，機體啟動固有免疫和適應性免疫進行抵抗[1]。首先，肺部巨噬細胞吞噬結(jié)核分枝桿菌，細菌通過抑制吞噬體-溶酶體的成熟來逃避被殺滅，繼而在細胞內(nèi)大量增殖導致細胞崩解，釋放的菌體繼續(xù)被其他巨噬細胞吞噬，如此反復形成以滲出和增殖為主的炎癥病灶。結(jié)核分枝桿菌感染的巨噬細胞凋亡或焦亡也成為固有免疫反應的一部分[2]。適應性免疫包括T淋巴細胞(簡稱“T細胞”)介導的細胞免疫反應和B淋巴細胞(簡稱“B細胞”)介導的體液免疫反應[1]，其中T細胞免疫應答對于進一步抑制或殺滅結(jié)核分枝桿菌具有重要作用，對于臨床結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生決定性的影響。

近年來，隨著流式細胞儀的普及，許多實驗室通過流式細胞術(flow cytometry，F(xiàn)CM)快速和準確地對淋巴細胞進行分析，通過不同的熒光抗體標記不同的分子，從而將其分為多個亞群，如T細胞、B細胞、自然殺傷細胞(簡稱“NK細胞”)亞群等；根據(jù)細胞表面的白細胞分化抗原(CD)，T細胞又可分為CD4+T細胞(CD3+CD4+CD8-)、CD8+T細胞(CD3+CD4-CD8+)、雙陽(DP)T細胞(CD3+CD4+CD8+)、雙陰(DN)T細胞(CD3+CD4-CD8-)、NKT細胞(CD3+CD16+CD56+)。通過分析這些亞群的數(shù)量和功能，可以評估患者的免疫狀況和免疫平衡，已被廣泛用于結(jié)核病相關臨床檢測和基礎研究中，為結(jié)核病的預防、診斷、治療提供了有力的參考。筆者就近年來結(jié)核病患者治療前后淋巴細胞亞群百分比和絕對計數(shù)的變化在診療中的應用進展進行綜述。

一、CD3+、CD4+ T細胞在結(jié)核病診療中的價值

CD3分子在人所有T細胞上的表達是鑒定T細胞的重要標記。因此，CD3+T細胞代表總T細胞。結(jié)核分枝桿菌誘導的抗結(jié)核免疫主要是以T細胞介導的細胞免疫應答為主，CD4+和CD8+T細胞可以識別呈遞的抗原表位，也可直接對抗原做出終極應答反應。因此，T細胞在抗結(jié)核免疫中起著關鍵作用。

CD4+T細胞在細胞免疫介導的抗結(jié)核免疫中發(fā)揮了重要的作用[3]。動物實驗研究證明，缺乏CD4+T細胞的小鼠更易患結(jié)核病[4]。未受抗原刺激的CD4+T細胞為Th0細胞，在不同細胞因子的刺激下分化為不同的細胞，包括Th1、Th2、Th3、Th17、Treg等。保護性結(jié)核分枝桿菌特異性T細胞反應通常歸因于CD4+T細胞產(chǎn)生細胞因子[如γ-干擾素(IFN-γ)、白細胞介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子-γ(TNF-γ)等]的典型Th1型反應，這些細胞因子有助于單核細胞和粒細胞的募集并激活巨噬細胞的抗微生物活性[1, 5]，促進T細胞增殖，對于結(jié)核分枝桿菌感染中的細胞免疫和肉芽腫形成至關重要[6-7]。

(一)外周血CD3+、CD4+T細胞百分比在結(jié)核病診療中的價值

一些研究顯示，活動性肺結(jié)核(如初治肺結(jié)核、菌陽肺結(jié)核、糖尿病并發(fā)肺結(jié)核)[8-10]和肺外結(jié)核[如結(jié)核性胸膜炎[11](注：《WS 196—2017結(jié)核病分類》于2018年5月正式實施前，衛(wèi)生部門分類標準仍舊采用舊的結(jié)核病分類標準)、結(jié)核性腦膜炎、骨關節(jié)結(jié)核和脊柱結(jié)核[12-13]]患者外周血CD3+、CD4+T細胞百分比均明顯低于健康對照組(P<0.05)[14]，而且急性血行播散性肺結(jié)核患者明顯低于初治和復治肺結(jié)核患者[15]，耐多藥肺結(jié)核患者明顯低于非耐藥肺結(jié)核患者[16]，抗體檢測陽性的肺結(jié)核患者明顯低于抗體檢測陰性的患者[8]，肺結(jié)核并發(fā)糖尿病患者也較單純肺結(jié)核患者明顯減少[10]。但部分研究顯示初治活動性肺結(jié)核患者與健康對照組之間[17]、耐多藥肺結(jié)核和非耐藥肺結(jié)核患者之間、肺外結(jié)核患者與肺結(jié)核患者之間[18]、耐多藥結(jié)核病患者和廣泛耐藥結(jié)核病患者[19]之間的外周血CD3+、CD4+T細胞百分比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由此可見，結(jié)核病患者外周血CD3+、CD4+T細胞百分比可能降低或正常，而多數(shù)結(jié)核病患者外周血CD4+T細胞百分比會降低，兩者是否降低均可能取決于病情的嚴重程度[10]，說明結(jié)核病患者免疫功能受損以CD4+T細胞降低為主，CD3+T細胞明顯降低則表示結(jié)核病患者可能出現(xiàn)明顯的免疫抑制，病情愈嚴重，患者免疫功能受損愈明顯。

結(jié)核病患者經(jīng)過有效化療后，外周血CD3+、CD4+T細胞百分比明顯高于化療前，如莫西沙星聯(lián)合纖維支氣管鏡藥物灌注治療耐多藥肺結(jié)核[20]、利奈唑胺治療復治肺結(jié)核[21]、金剛藤聯(lián)合化療治療女性生殖器結(jié)核[22]后，CD3+、CD4+T細胞百分比均較治療前和(或)單純化療組明顯升高(P<0.05)。應用中藥、胸腺肽或微卡等聯(lián)合化療治療初治活動性肺結(jié)核[23-24]、結(jié)核性胸膜炎[25]、頸部淋巴結(jié)結(jié)核[26]后，患者外周血CD3+、CD4+T細胞百分比均較治療前和(或)同期單純化療組明顯增高(P<0.05)。但也有少數(shù)研究與上述結(jié)果不同，如結(jié)核病患者抗結(jié)核治療前、治療3個月、治療6個月后外周血CD3+、CD4+T細胞百分比稍有增加，差異卻無統(tǒng)計學意義[27]；單純應用化療治療糖尿病并發(fā)肺結(jié)核[28]或腸結(jié)核[29]與治療前差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；另外，陶成武[30]的研究顯示，結(jié)核病患者化療后外周血CD3+、CD4+T細胞百分比持續(xù)降低。由此可見，多數(shù)結(jié)核病患者經(jīng)過有效抗結(jié)核治療后，外周血T細胞免疫均有所改善，尤其是聯(lián)合各類免疫調(diào)節(jié)劑或中藥復方等規(guī)范治療后，患者外周血CD3+、CD4+T細胞百分比明顯上升，細胞免疫功能明顯好轉(zhuǎn)，但也有少許結(jié)果相悖的研究，這可能是與患者納入標準的差異、指標判斷的區(qū)別、疾病嚴重程度及治療方法不同等因素有關。因此，外周血CD3+、CD4+T細胞百分比可作為患者初步免疫狀況判斷及后續(xù)有效治療監(jiān)測的指標之一。

(二)外周血CD3+、CD4+T細胞絕對計數(shù)在結(jié)核病診療中的價值

目前研究發(fā)現(xiàn)，活動性肺結(jié)核[31]、復治肺結(jié)核[32]、糖尿病并發(fā)肺結(jié)核[33]、肺炎并發(fā)肺結(jié)核[33]患者外周血CD3+、CD4+T細胞絕對計數(shù)均較健康對照組明顯降低(P<0.05)，但肺結(jié)核患者不同年齡組之間的比較差異無統(tǒng)計學意義[34]，肺結(jié)核、糖尿病并發(fā)肺結(jié)核、肺炎并發(fā)肺結(jié)核、糖尿病并發(fā)肺炎并發(fā)肺結(jié)核四組患者之間兩兩相互比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[33]。單純肺外結(jié)核組[35]患者外周血CD3+、CD4+T細胞絕對計數(shù)低于單純肺結(jié)核組，耐多藥肺結(jié)核患者外周血CD3+、CD4+T細胞絕對計數(shù)較非耐藥肺結(jié)核患者和健康對照組均降低(P值均<0.05)[36]。Li等[31]研究表明，CD4+T細胞絕對計數(shù)的下降很可能受前白蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、α1-球蛋白及血小板計數(shù)的影響，以前白蛋白和體質(zhì)量指數(shù)為主要指標的營養(yǎng)不良很可能增加患者的免疫損傷風險，α1-球蛋白的水平與CD4+T細胞絕對計數(shù)呈負相關，血小板計數(shù)的變化與CD4+T細胞呈正相關，而單核細胞增多的患者CD4+T細胞減少的可能性較小[37]。上述結(jié)果表明，結(jié)核病患者存在不同程度的細胞免疫功能障礙，各類活動性結(jié)核病患者CD3+T細胞絕對計數(shù)值均可能會降低，提示可能出現(xiàn)明顯的免疫抑制，而CD4+T細胞絕對計數(shù)的減少可能是重癥結(jié)核病患者病情加重和導致其死亡率高的主要原因之一，外周血CD4+T細胞的水平可輔助判斷重癥結(jié)核病患者的臨床預后。

經(jīng)過有效的治療后，患者的CD3+、CD4+T細胞絕對計數(shù)也會出現(xiàn)一定的變化，張國棟[38]觀察到肺結(jié)核患者強化治療1～2個月后CD3+、CD4+T細胞絕對計數(shù)較治療前明顯升高(t=3.331，P<0.05；t=8.033，P<0.05)；脊柱結(jié)核患者術后1個月CD3+、CD4+T細胞絕對計數(shù)較治療前也有明顯改善(t=-2.435，P<0.05；t=-3.105，P<0.05)，但仍低于正常組[13]；應用環(huán)絲氨酸和莫西沙星聯(lián)合化療治療耐多藥結(jié)核病患者后，應用左氧氟沙星聯(lián)合化療治療肺結(jié)核并發(fā)糖尿病高尿酸血癥患者后，與單純化療組或阿米卡星聯(lián)合化療組相比較，患者外周血CD3+、CD4+T細胞絕對計數(shù)也明顯升高(P<0.05)[39-40]。但也有部分研究與之相悖，如陶成武[30]的研究顯示，結(jié)核病患者化療前后外周血CD4+T細胞絕對計數(shù)在化療1～3個月后下降，化療4～6個月后上升，但差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；張潔云等[27]發(fā)現(xiàn)，隨著治療時間的延長，外周血CD3+、CD4+T細胞絕對計數(shù)較化療前逐漸增高，但差異無統(tǒng)計學意義(F=0.829，P>0.05；F=0.954，P>0.05)。綜上，多數(shù)結(jié)核病患者經(jīng)過有效化療后外周血CD4+、CD3+T細胞絕對計數(shù)較治療前明顯升高，這對于判斷患者的病情發(fā)展、免疫狀況和臨床預后可能具有一定的指導意義。

二、CD8+T細胞在結(jié)核病診療中的價值

CD8+T細胞通常是指細胞毒性T細胞，主要識別由主要組織相容性復合體(major histocompatibility complex，MHC)Ⅰ類分子呈遞的抗原肽，可以通過分泌穿孔素、顆粒酶等物質(zhì)直接殺傷靶細胞或者通過Fas/FasL途徑介導其由于細胞毒性引起的凋亡。因此，CD8+T細胞在結(jié)核分枝桿菌細胞內(nèi)感染的識別和控制中起著獨特的作用，可識別結(jié)核分枝桿菌感染的巨噬細胞[41]，并清除其中的結(jié)核分枝桿菌。

(一)外周血CD8+T細胞百分比在結(jié)核病診療中的價值

多項研究顯示，活動性結(jié)核病(包括初治肺結(jié)核、復治肺結(jié)核、痰菌陽性肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核)患者、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(LTBI)者、脊柱結(jié)核患者[13]和健康對照者之間外周血CD8+T細胞百分比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[8, 27, 36, 42-43]；肺結(jié)核患者好轉(zhuǎn)組、未好轉(zhuǎn)組與健康對照組之間[44]，病灶明顯吸收組與病灶吸收不良組之間[45]，多葉受累組與病灶局限組之間，無空洞的初治或復治肺結(jié)核組與有空洞的初治或復治肺結(jié)核組之間[17]，結(jié)核性胸膜炎組與健康對照組之間[35]，肺結(jié)核組、肺外結(jié)核組與健康對照組之間[18]，外周血CD8+T細胞百分比差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。但一些研究報道，肺結(jié)核患者外周血CD8+T細胞百分比與健康組相比明顯降低(t=4.494，P<0.05)[14]。也有研究顯示，肺結(jié)核組[9]、骨關節(jié)結(jié)核組[12]和結(jié)核性肛瘺組[46]CD8+T細胞百分比均明顯高于健康對照組；復治組和難治性肺結(jié)核組明顯高于初治組；非耐藥肺結(jié)核組明顯高于耐多藥肺結(jié)核組和健康對照組[42]；急性血行播散性肺結(jié)核組明顯高于初治肺結(jié)核組及復治耐藥肺結(jié)核組[15]；Ⅱ型糖尿病并發(fā)肺結(jié)核組明顯高于單純肺結(jié)核組[47](P<0.05)。結(jié)核病患者外周血CD8+T細胞百分比不受γ干擾素釋放試驗(IGRA)數(shù)值高低、抗體陽性和陰性及病變范圍大小的影響[8, 48]。矽肺結(jié)核患者外周血CD8+T細胞百分比隨著矽肺分期的升高而遞減，Ⅲ期矽肺結(jié)核組患者明顯低于健康對照組(P<0.05)[49]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發(fā)結(jié)核組、結(jié)核組、COPD組外周血CD8+T細胞百分比均明顯高于健康對照組(χ2=18.459，P<0.001)[50]。由此可見，不同結(jié)核病類型和不同疾病狀態(tài)患者CD8+T細胞百分比會出現(xiàn)不同的變化，多數(shù)情況下無明顯變化或明顯增高，在病情嚴重時也會明顯降低。

一些研究對結(jié)核病患者抗結(jié)核治療前后外周血T細胞的變化進行動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)部分結(jié)核病(如復治、耐藥肺結(jié)核，腸結(jié)核，骨關節(jié)結(jié)核)患者CD8+T細胞百分比在單純化療前后無明顯變化[27, 30, 44]。而部分結(jié)核病(如初治涂陽肺結(jié)核、復治肺結(jié)核、難治性肺結(jié)核、糖尿病并發(fā)肺結(jié)核、支氣管結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎)患者經(jīng)有效化療后外周血CD8+T細胞百分比較治療前明顯下降(P<0.01)[11, 15, 21, 51]。尤其是應用中藥或免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合化療治療各類結(jié)核病后，如貞芪扶正顆粒治療初治繼發(fā)性涂陽肺結(jié)核[23]，生脈飲和黃芪注射液治療耐藥肺結(jié)核[24]，復方竹節(jié)參治療骨關節(jié)結(jié)核[52]，健脾活血中藥治療腸結(jié)核[29]，胸腺肽治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核[26]，患者外周血CD8+T細胞百分比明顯低于單純化療組(P<0.05)；但也有治療前后沒有明顯差異的報道，如胸腺五肽治療結(jié)核性腦膜炎[53]，金剛藤治療女性生殖器結(jié)核[22]。有少數(shù)研究顯示肺結(jié)核患者有效治療后外周血CD8+T細胞百分比較治療前明顯增高(P<0.05)[54]。由此可見，各類結(jié)核病患者經(jīng)化療后，大多數(shù)CD8+T細胞百分比較治療前下降或無明顯變化，少數(shù)升高；應用中藥或免疫調(diào)節(jié)劑或經(jīng)支氣管鏡局部治療聯(lián)合化療后，大多數(shù)結(jié)核病患者CD8+T細胞百分比較單純化療組明顯降低，這可能是因為活動性結(jié)核病患者治療后免疫功能明顯增強，CD4+T細胞百分比恢復正常，而導致CD8+T細胞百分比相對降低所致。

(二)外周血CD8+T細胞亞群絕對計數(shù)在結(jié)核病診療中的價值

部分研究發(fā)現(xiàn)，活動性結(jié)核病患者(如復治肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、糖尿病并發(fā)結(jié)核、肺炎并發(fā)結(jié)核)外周血CD8+T細胞絕對計數(shù)明顯低于對照組(包括正常對照組及LTBI組；P<0.05)[36, 55]，而且隨著病情的加重而下降，結(jié)核病變廣泛組患者明顯低于病變不廣泛組(P<0.05)[56]；耐多藥肺結(jié)核組明顯低于非耐藥肺結(jié)核組(P<0.05)[36]；與藥物敏感結(jié)核病患者相比，耐藥結(jié)核病患者的CD8+T細胞數(shù)量下降幅度更大，但差異無統(tǒng)計學意義[31]。結(jié)核病組與其他肺部疾病組之間、結(jié)核性胸膜炎組與健康對照組之間、健康對照組與LTBI組之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[11, 30]。但有研究顯示活動性結(jié)核病(如單純肺結(jié)核、脊柱結(jié)核)患者外周血CD8+T細胞絕對計數(shù)與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)[13, 33]；也有研究顯示活動性肺結(jié)核患者外周血CD8+T細胞絕對計數(shù)較健康對照組明顯升高(P<0.05)[57]。多因素分析顯示，CD8+T細胞絕對計數(shù)的下降可能與患者年齡呈負相關，而與血小板計數(shù)呈正相關[31]。上述研究結(jié)果表明，活動性結(jié)核病患者CD8+T細胞絕對計數(shù)可能降低、增高或無明顯變化，取決于患者的感染部位、病情嚴重程度及是否并發(fā)其他疾病等，如老年、病情嚴重或病變廣泛的患者會出現(xiàn)明顯降低，這可能是機體調(diào)動CD8+T細胞直接殺滅胞內(nèi)外結(jié)核分枝桿菌導致CD8+T細胞大量消耗所致。

動態(tài)監(jiān)測結(jié)核病(如初治涂陽肺結(jié)核)患者抗結(jié)核化療前、化療1～3個月、化療4～6個月后外周血T細胞的變化，發(fā)現(xiàn)隨著治療時間的延長，結(jié)核病患者外周血CD8+T細胞絕對計數(shù)均有所回升，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[27, 30, 38]。上述研究表明，結(jié)核病患者單純化療后CD8+T細胞絕對計數(shù)雖略有升高，但與治療前差異無統(tǒng)計學意義。

Chen等[58]發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病化療慢反應組患者肺部有空洞、雙肺受累、細菌學檢查陽性、診斷時有咳嗽癥狀的百分比高于快反應組，其治療前CD3+和CD8+T細胞絕對計數(shù)也明顯高于快反應組(P<0.05)，在經(jīng)過標準抗結(jié)核化療2個月和6個月后，慢反應組依然呈現(xiàn)持續(xù)高于快反應組的趨勢，但是慢反應組在治療各節(jié)點間的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這些結(jié)果表明結(jié)核病患者治療前CD3+和CD8+T細胞絕對計數(shù)高于一定范圍并呈持續(xù)走高的狀態(tài)可能預示著其對抗結(jié)核化療的反應較慢。因此，肺結(jié)核患者CD8+T細胞絕對計數(shù)與療效的關系還需深入研究。

三、CD4+/CD8+T細胞(簡稱“CD4+/CD8+”)比值在結(jié)核病診療中的價值

機體抗結(jié)核分枝桿菌的保護性免疫是由CD4+/CD8+的平衡來介導的，CD4+與CD8+T細胞在機體內(nèi)維持一定的動態(tài)變化，反映了機體的免疫狀態(tài)和免疫反應水平，一旦打破平衡，則會導致免疫功能紊亂，對結(jié)核分枝桿菌抵抗能力下降，易出現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌感染和發(fā)病。

部分結(jié)核病(如肺結(jié)核和肺外結(jié)核)患者外周血CD4+/CD8+水平與健康對照組和復治肺結(jié)核組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)[12, 17-18]；但部分結(jié)核病(如急性血行播散性肺結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、骨關節(jié)結(jié)核、COPD并發(fā)肺結(jié)核)患者外周血CD4+/CD8+水平較健康對照組明顯降低(P<0.05)[14-15, 50, 57, 59]。不同嚴重程度的結(jié)核病患者CD4+/CD8+水平也有所差異，復治組和難治組肺結(jié)核患者CD4+/CD8+水平明顯低于初治組，耐藥結(jié)核病患者明顯低于藥物敏感的結(jié)核病患者(Z=5378.00，P<0.05)[31]。上述研究表明，結(jié)核病患者的外周血CD4+/CD8+水平可能在正常范圍內(nèi)，也可能低于正常人，主要取決于結(jié)核病患者CD4+和CD8+比例減少的程度，在結(jié)核病發(fā)病初期患者CD4+T細胞介導的細胞免疫可能占優(yōu)勢。

肺結(jié)核(如初治肺結(jié)核、復治涂陽肺結(jié)核[21]、耐多藥結(jié)核病[60])患者經(jīng)有效抗結(jié)核化療，或支氣管鏡冷凍治療支氣管結(jié)核后[61]，其外周血CD4+/CD8+水平較治療前均明顯升高(P<0.01)。采用中藥或免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合化療治療結(jié)核病，如應用貞芪扶正顆粒聯(lián)合化療治療肺結(jié)核[23]、中藥結(jié)核方(一種治療結(jié)核病的中藥處方)聯(lián)合胸腺肽[51]以及化療治療難治性肺結(jié)核、胸腺肽[62]或芪甲利肺膠囊[63]聯(lián)合化療治療糖尿病并發(fā)肺結(jié)核、胸腺五肽[26]聯(lián)合化療治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核后，患者的外周血CD4+/CD8+水平較治療前和單純化療組明顯升高(P<0.05)。以上研究顯示，有效化療可提高外周血CD4+/CD8+水平，尤其是化療聯(lián)合中藥或免疫調(diào)節(jié)劑治療恢復更明顯，可明顯改善機體細胞免疫功能，增強保護性免疫反應。

四、雙陽性T(double positive T，DPT)細胞在結(jié)核病診療中的價值

DPT細胞是T細胞在胸腺中發(fā)育過程經(jīng)歷的一個階段，外周血中正常含量較少。DPT細胞表面同時表達CD4和CD8分子，在胸腺皮質(zhì)中，經(jīng)過陽性選擇后獲得MHC限制性，分化為單陽性細胞。DPT細胞在生理和病理條件下會有少量釋放入血，參與抗感染免疫等過程，但其在抗結(jié)核過程中的作用尚不十分清楚[64]，肺結(jié)核患者外周血中DPT細胞主要為效應記憶性T細胞[64-65]。

陳向紅等[66]的研究顯示，肺結(jié)核患者外周血DPT細胞百分比與健康人相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；也有研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核初治組和復治組外周血DPT細胞百分比較高，結(jié)核治愈組和健康組較低，而且隨著治療時間的延長而降低(P<0.001)[64-65]；而有些研究報道肺結(jié)核患者外周血DPT細胞百分比和絕對計數(shù)較健康人明顯降低(P<0.05)[67-68]，但與其他呼吸系統(tǒng)疾病組相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由此可見，肺結(jié)核患者外周血中DPT細胞含量的變化存在差異，其臨床意義與結(jié)核病的相關性尚需進一步探討。

五、雙陰性T(double negative T，DNT)細胞在結(jié)核病診療中的價值

DNT細胞是T細胞在胸腺中發(fā)育過程經(jīng)歷的一個階段，外周血中正常含量較少。在胸腺微環(huán)境中，淋巴樣祖細胞到祖T細胞均不表達CD4和CD8分子，均為DNT細胞。當其發(fā)育成前T細胞，表達T細胞表面受體后，開始表達CD4和CD8，進入到DPT細胞階段。DNT細胞可能在免疫過程中發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)的作用[69]。

有研究顯示，肺結(jié)核患者外周血中DNT細胞百分比和絕對計數(shù)較健康對照組明顯降低(P<0.05)，但與其他呼吸系統(tǒng)疾病組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[67-68]。結(jié)核性胸腔積液患者外周血DNT細胞百分比也較健康對照組和惡性胸腔積液組明顯降低(P<0.05)，但與非結(jié)核性良性胸腔積液患者相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[69]。這些研究提示結(jié)核病患者外周血DNT細胞含量降低，可能與細胞免疫功能降低等有關。

六、NKT細胞在結(jié)核病診療中的價值

NKT(CD3+CD56+CD16+)細胞是一種獨特的淋巴細胞亞群，同時具有T細胞和NK細胞的表面標志物，活化后的NKT細胞幾乎對所有的血細胞，包括NK細胞、B細胞及T細胞均有作用，所以NKT細胞是先天免疫和適應性免疫之間的橋梁[70]。NKT細胞經(jīng)抗原刺激后能迅速分泌大量的細胞因子，調(diào)節(jié)固有免疫和適應性免疫，它們能夠促進或抑制免疫反應。這種免疫調(diào)節(jié)功能使NKT細胞可有效地參與自身免疫、感染免疫、抗腫瘤免疫和移植免疫等多種免疫反應。

研究顯示，肺結(jié)核(初治肺結(jié)核、復治肺結(jié)核[71]、肺結(jié)核并發(fā)糖尿病[72])患者外周血NKT細胞百分比均明顯高于健康人群(P<0.01)，肺結(jié)核組明顯高于肺結(jié)核并發(fā)糖尿病組，肺結(jié)核并發(fā)糖尿病組明顯高于單純糖尿病組(P<0.01)，而初治和復治肺結(jié)核之間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.398，P>0.05)。楊妍等[19]發(fā)現(xiàn)，廣泛耐藥結(jié)核病組外周血NKT細胞百分比最高，耐多藥結(jié)核病組次之，敏感組最低，提示隨著耐藥程度的增加，NKT細胞百分比也隨之升高。但也有Morais-Papini等[73]報道，肺結(jié)核和肺外結(jié)核患者NKT細胞百分比和絕對計數(shù)均明顯低于健康人群，肺結(jié)核患者也明顯低于肺外結(jié)核患者(P<0.05)，且病情越重，NKT細胞百分比越低，而健康人群與LTBI人群差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。上述研究結(jié)果表明，結(jié)核病患者外周血NKT細胞百分比和絕對計數(shù)可能增高，也可能降低，病情嚴重時下降明顯，提示機體抵抗結(jié)核病的能力下降。

七、NK細胞在結(jié)核病診療中的價值

NK細胞是固有免疫的主要效應細胞之一，是機體抵御病原微生物入侵的必不可少的第一道防線。NK細胞可發(fā)揮細胞毒性作用，并產(chǎn)生細胞因子，快速募集到感染部位，非特異性地識別被感染的靶細胞，通過顆粒酶途徑和死亡受體途徑誘導靶細胞凋亡。另外，NK細胞還可以影響免疫應答的微環(huán)境，調(diào)節(jié)各種效應細胞的功能。

(一)外周血NK細胞亞群百分比在結(jié)核病診療中的價值

有研究顯示，肺結(jié)核[74]、結(jié)核性胸膜炎[75]、脊柱結(jié)核[13]患者外周血NK細胞百分比與健康對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有空洞的初治或復治肺結(jié)核患者外周血NK細胞百分比與無空洞的初治或復治肺結(jié)核患者相比，差異無統(tǒng)計學意義(F=2.940，P>0.05；F=0.306，P>0.05)[17]；但有研究顯示，有空洞的初治肺結(jié)核患者外周血NK細胞百分比明顯低于無空洞患者(F=4.731，P<0.05)[48]。也有研究顯示，非耐藥初治肺結(jié)核患者外周血NK細胞百分比明顯低于健康對照組和耐多藥結(jié)核病組(P<0.01)，而耐多藥結(jié)核病組與健康對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[42]。IGRA高值組肺結(jié)核患者外周血NK細胞百分比明顯低于IGRA低值組(P>0.05)[48]。結(jié)核組外周血NK細胞百分比明顯低于COPD并發(fā)結(jié)核病組、COPD組、健康對照組(P<0.01)[50]，而COPD并發(fā)結(jié)核病組明顯低于健康對照組(P<0.01)[76]?？紫槿鸬萚18]的研究顯示，肺結(jié)核組NK細胞百分比明顯高于肺外結(jié)核組和健康對照組(t=3.150，P<0.01；t=2.250，P<0.01)，肺外結(jié)核組與健康對照組差異無統(tǒng)計學意義(t=1.200，P>0.05)。上述研究結(jié)果表明，多數(shù)情況下肺結(jié)核患者外周血NK細胞百分比沒有明顯變化或增高，可能是因為NK細胞被淋巴因子激活以殺滅結(jié)核分枝桿菌，而部分病情嚴重的肺結(jié)核或肺外結(jié)核患者可能降低。

肺結(jié)核患者治療后外周血NK細胞百分比較治療前明顯升高(t=-2.585，P<0.05)[77]。糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者經(jīng)香菇多糖聯(lián)合化學治療后，外周血NK細胞百分比明顯高于治療前和單純化療組(P<0.05)[78]。抗結(jié)核急性藥物性肝損傷組結(jié)核病患者NK細胞百分比明顯高于抗結(jié)核肝功能正常組(t=3.562，P<0.01)[79]。

(二)外周血NK細胞亞群絕對計數(shù)在結(jié)核病診療中的價值

有研究顯示，肺結(jié)核患者外周血NK細胞絕對計數(shù)與健康對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[80]，也可能明顯減少(P<0.05)[73]，且與病情嚴重程度呈正比；初治肺結(jié)核患者的NK細胞絕對計數(shù)明顯低于健康對照組(F=5.65，P<0.05)[81]，而復治肺結(jié)核患者的NK細胞絕對計數(shù)可能明顯低于初治肺結(jié)核患者，也可能差異無統(tǒng)計學意義；脊柱結(jié)核患者NK細胞絕對計數(shù)與健康對照組差異無統(tǒng)計學意義(t=1.75，P>0.05)[13]。結(jié)核病患者外周血NK細胞絕對計數(shù)減少提示患者機體自然殺傷功能降低，但其是否減少可能與疾病的嚴重程度有關，與療效的關系尚需進一步研究。

八、B細胞在結(jié)核病診療中的價值

結(jié)核分枝桿菌是一種胞內(nèi)寄生菌，通常認為體液免疫主要發(fā)揮輔助性抗結(jié)核作用，B細胞參與結(jié)核分枝桿菌感染的早期保護和誘導有效的CD4+T細胞免疫，從而參與抗結(jié)核保護免疫[82]。此外，B細胞受抗原刺激后成熟和分化為漿細胞，產(chǎn)生抗體，雖然不能阻止結(jié)核分枝桿菌的侵襲，但可以通過抗體依賴的細胞介導的細胞毒性作用(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC)增強宿主對結(jié)核分枝桿菌的抵抗，也可以通過激活補體，增強機體對結(jié)核分枝桿菌的吞噬[83]。另外，B細胞似乎通過產(chǎn)生諸如IL-12和IL-4等細胞因子而在結(jié)核分枝桿菌感染致病過程中發(fā)揮保護作用[84]。

(一)外周血B細胞亞群百分比在結(jié)核病診療中的價值

有研究顯示，活動性結(jié)核病(如復治肺結(jié)核、非耐藥初治肺結(jié)核、耐多藥結(jié)核病、脊柱結(jié)核[13])患者外周血B細胞亞群百分比與健康對照、LTBI人群差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)[27, 42, 85]。但也有研究顯示，初治肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者外周血B細胞百分比明顯高于正常對照組(P<0.01)[17-75]；有空洞的初治肺結(jié)核患者明顯低于無空洞的初治肺結(jié)核患者(F=6.665，P<0.05)，而有空洞的復治肺結(jié)核患者與無空洞的復治肺結(jié)核患者差異無統(tǒng)計學意義(F=0.122，P>0.05)[17]；IGRA高值組患者與IGRA低值組患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[48]；結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性組患兒與健康對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[86]。也有研究顯示，肺結(jié)核患者明顯低于肺外結(jié)核患者(t=3.090，P<0.05)[18]。動態(tài)監(jiān)測結(jié)核病患者抗結(jié)核治療前、治療3個月、治療6個月后外周血B細胞的變化，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者治療6個月后B細胞百分比較治療3個月后明顯增加(t=5.661，P<0.01)[27]。

(二)外周血B細胞亞群絕對計數(shù)在結(jié)核病診斷中的價值

有研究顯示，活動性結(jié)核病患者治療前外周血B細胞絕對計數(shù)明顯低于健康對照組(P<0.05)[27, 73, 87]，且在空洞性結(jié)核病及病變范圍較廣泛的肺結(jié)核患者中降低更為明顯[88]，但脊柱結(jié)核患者外周血B細胞絕對計數(shù)與健康對照組差異無統(tǒng)計學意義[13]。這些研究結(jié)果表明結(jié)核病患者外周血B細胞絕對計數(shù)降低與否及降低幅度與疾病的類型和病情嚴重程度呈正相關。

九、結(jié)語

多數(shù)結(jié)核病患者外周血淋巴細胞亞群中CD4+T細胞明顯減少，CD8+T細胞無明顯變化或明顯增多，NK細胞和B細胞絕對計數(shù)可能減少，呈現(xiàn)免疫功能低下和免疫紊亂狀態(tài)。患者通過積極的抗結(jié)核化療，尤其是聯(lián)合中藥或免疫調(diào)節(jié)劑治療后，大多數(shù)能恢復正常的免疫狀態(tài)，從而促進病灶吸收率、痰菌陰轉(zhuǎn)率和提高治愈率。在結(jié)核病患者診斷和治療過程中，檢測患者淋巴細胞亞群，監(jiān)測患者的免疫功能狀態(tài)，能夠指導臨床治療及判斷療效。

目前對于結(jié)核病患者的外周血淋巴細胞亞群的研究結(jié)果不一，主要源于各研究的患者分類標準有所不同，健康對照和LTBI人群未區(qū)分，使用的試劑和儀器不同，以及在檢測過程中操作者對各亞群的確定標準不一致。解決這些問題，需統(tǒng)一患者分類標準，確定標準操作流程，開展多中心和大樣本量的研究，以期得出更加準確和真實的結(jié)論，從而為臨床診療提供依據(jù)。

當前，臨床檢測的淋巴細胞亞群數(shù)目、分類和功能評價均較少，未來需進一步擴大各類淋巴細胞亞群(如純真T細胞，記憶T細胞，調(diào)節(jié)性T細胞，輔助性T細胞1型、2型和17型等)與結(jié)核病診療之間關系的研究，評價其臨床應用價值，較全面地展示結(jié)核病患者的臨床免疫學特征，以滿足臨床診療的需求。