腎移植病人腹瀉危險(xiǎn)因素及護(hù)理研究進(jìn)展

唐 艷，邱 濤，李金珂，萬(wàn)子潔

武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 430060

腎移植是目前治療終末期腎病的最佳方法。世界衛(wèi)生組織全球器官捐獻(xiàn)與移植數(shù)據(jù)顯示，截至2017 年，全球范圍內(nèi)共開展了77 319 例腎移植手術(shù)，其中中國(guó)腎移植手術(shù)10 793 例，占13.95%，居世界第2 位[1]。腎移植手術(shù)極大地改善了終末期腎病病人的生活質(zhì)量，術(shù)后為預(yù)防排斥反應(yīng)及感染，需終身服用免疫抑制劑以及較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物，病人抵抗力低，易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染，部分病人腸道被各種微生物侵襲，引起一系列胃腸道癥狀，其中以腹瀉最為常見(jiàn)[2]。腎移植術(shù)后腹瀉發(fā)生率為13%～53%[3-4]。國(guó)內(nèi)單中心1 份長(zhǎng)達(dá)6 年的報(bào)告指出，腎移植術(shù)后腹瀉發(fā)生率高達(dá)23%，圍術(shù)期腹瀉發(fā)生率為25%～92%[5-7]。腎移植術(shù)后腹瀉不僅會(huì)導(dǎo)致病人水、電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，出現(xiàn)貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等情況，還會(huì)導(dǎo)致免疫抑制劑血藥濃度不穩(wěn)定以及頻繁調(diào)整藥物劑量，進(jìn)而影響病人用藥依從性，增加排斥反應(yīng)，嚴(yán)重腹瀉還會(huì)導(dǎo)致移植腎失功及病人死亡[4]。鑒于此，本研究回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)，對(duì)腎移植病人術(shù)后腹瀉的危險(xiǎn)因素以及護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為腎移植病人腹瀉護(hù)理提供依據(jù)。

1 腎移植病人腹瀉的診斷與分類

目前，腎移植病人腹瀉的診斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，腎移植術(shù)后病人排便次數(shù)超過(guò)每日3 次，或排便量大于200 g（200 mL），且糞便稀薄、水分增加即可診斷為腹瀉[8]。病人臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)增多、糞便水分增加，或帶有黏液、膿血或未消化的食物殘?jiān)?。腎移植病人腹瀉分類：按病程可以分為急性腹瀉和慢性腹瀉；按病情可以分為輕型、中型和重型腹瀉；按病理、生理可以分為滲透性、分泌性、滲出型、吸收不良性以及運(yùn)動(dòng)性腹瀉；按病因可分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉。其中感染性腹瀉包括細(xì)菌、真菌、病毒以及寄生蟲感染性腹瀉；非感染性腹瀉包括抗生素相關(guān)性腹瀉、免疫抑制劑相關(guān)性腹瀉以及腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的腹瀉，臨床主要根據(jù)病因進(jìn)行分類[9]。

2 腎移植病人腹瀉的原因

腹瀉致病因素很多，腎移植病人最常見(jiàn)的腹瀉原因包括感染因素、藥物因素、腸道菌群失調(diào)以及其他因素。

2.1 感染相關(guān)性腹瀉 2013 年我國(guó)對(duì)感染性腹瀉的定義是：由細(xì)菌、病毒、寄生蟲和真菌等病原體引起的腹瀉[10]。美國(guó)一項(xiàng)進(jìn)行了18 個(gè)月的回顧性研究分析結(jié)果顯示腎移植病人腹瀉的主要病因包括艱難梭菌感染、諾如病毒感染和巨細(xì)胞病毒胃腸道感染[11]。有研究顯示，50%的病人腹瀉由巨細(xì)胞病毒引起[12]。引起腹瀉的常見(jiàn)寄生蟲有溶組織阿米巴、隱孢子蟲、等孢子蟲、血吸蟲以及鞭蟲等。

2.2 抗生素相關(guān)性腹瀉 指應(yīng)用抗生素后導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而引起的腹瀉，是最常見(jiàn)的醫(yī)源性腹瀉。腹瀉是大多數(shù)抗生素的不良反應(yīng)之一[13-14]，免疫力降低是抗生素相關(guān)性腹瀉的危險(xiǎn)因素之一[15]。腎移植術(shù)后病人為治療和預(yù)防感染，會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素，一旦發(fā)生某種特殊病原體感染，需加用其他抗生素，非敏感性細(xì)菌失去制約大量繁殖，進(jìn)而發(fā)展成為一種新的致病菌，導(dǎo)致腹瀉。研究表明，大多數(shù)抗生素會(huì)引發(fā)抗生素相關(guān)性腹瀉，治療以青霉素、阿奇霉素及頭孢菌素類抗菌藥物為主。長(zhǎng)期使用第3 代頭孢菌素及其他抗菌藥物聯(lián)用的病人中抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率為50%以上[16]。

2.3 免疫抑制藥物相關(guān)性腹瀉 腎移植術(shù)后需要終身服用免疫抑制劑，目前國(guó)內(nèi)外常用的免疫抑制維持治療方案是以鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（calcineurininhibitors，CNI）為基礎(chǔ)的三聯(lián)免疫抑制方案[17]，一線三聯(lián)抗排異方案為霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）、他克莫司（FK506）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素[18]。腎移植術(shù)后腹瀉主要病因是術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制藥物導(dǎo)致的腹瀉[4]。2019年美國(guó)移植傳染病學(xué)會(huì)制定的《實(shí)體器官移植受者腹瀉的診斷與治療》中指出，所有的免疫抑制劑均可能導(dǎo)致腹瀉。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，由免疫抑制藥導(dǎo)致的腹瀉發(fā)生率為9%～33%[19]；國(guó)內(nèi)研究顯示，腎移植術(shù)后免疫抑制藥物誘導(dǎo)的腹瀉發(fā)生率為45.13%，腹瀉與免疫抑制劑之間存在明確的劑量依賴關(guān)系[20]。霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）是一種抗增殖的免疫抑制劑，臨床上出現(xiàn)原因不明的腹瀉時(shí)，常認(rèn)為是MMF 引起的[21]。FK506 和MMF 是誘發(fā)胃腸道癥狀的主要免疫抑制劑，F(xiàn)K506 聯(lián)合MMF 時(shí)，可導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率升高[22-23]。MMF 導(dǎo)致腹瀉的發(fā)病率為19.3%～79.2%[24]。

2.4 腸道菌群失調(diào) 腎移植術(shù)后病人由于麻醉、手術(shù)及藥物等相關(guān)因素影響，腸道運(yùn)動(dòng)功能受損，引起腸機(jī)械性運(yùn)動(dòng)障礙，胃腸道功能紊亂，消化不完全，吸收量減少，動(dòng)力加速，導(dǎo)致大便次數(shù)增多，形成腹瀉。研究表明，腎移植病人腸道菌群的豐度、微生物群落以及菌群多樣性構(gòu)成與健康對(duì)照者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而這種差異往往與腎移植病人術(shù)后的感染、排斥、腹瀉等多種并發(fā)癥密切相關(guān)[25]。有研究顯示，腸道內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致參與腸道代謝的共生菌減少，是導(dǎo)致腎移植術(shù)后早期腹瀉的主要原因，腎移植術(shù)后發(fā)生腹瀉的病人胃腸道內(nèi)瘤胃球菌屬、梭菌屬、擬桿菌屬和糞球菌屬的豐度低于未發(fā)生腹瀉者，而腸球菌和大腸桿菌豐度增加，且糞便中腸球菌豐度與腹瀉呈正相關(guān)[26]。53%的腎移植術(shù)后腹瀉病人存在腸道菌群失調(diào)，這也是腎移植術(shù)后發(fā)生慢性腹瀉的主要原因之一。

2.5 其他因素導(dǎo)致的腹瀉

2.5.1 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉 腎移植病人營(yíng)養(yǎng)失衡嚴(yán)重，移植后，為了改善病人的營(yíng)養(yǎng)不良及代謝紊亂狀態(tài)，常在術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)液的種類、供給營(yíng)養(yǎng)液的技術(shù)以及腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)液刺激而發(fā)生的分泌反應(yīng)等是常見(jiàn)造成營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的原因[27]。同時(shí)有研究表明，血清清蛋白＜20 g/L 的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人腹瀉發(fā)生率為27%[28]。

2.5.2 移植后淋巴增生性疾?。╬ost transplant lymphoproliferative disorders，PTLD） 與正常人群相比，腎移植病人腫瘤發(fā)病率升高，PTLD 約占兒童腎移植病人腫瘤并發(fā)癥的53%，成人約占15%。腎移植術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑導(dǎo)致免疫功能受損，感染EB病毒后，病毒在體內(nèi)持續(xù)復(fù)制，誘發(fā)PTLD。主要癥狀包括慢性腹瀉、體重減輕、厭食以及腹痛等[29]。

2.5.3 移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF） 研究顯示，發(fā)生DGF 是腎移植圍術(shù)期腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[30]，主要原因在于病人腎功能恢復(fù)不佳，導(dǎo)致經(jīng)腎臟排泄的藥物在體內(nèi)濃度升高、腹瀉風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.5.4 其他原因 腎移植病人的年齡、性別、供腎類型以及病人本身有糖尿病、炎癥性腸病、腸易激綜合征等疾病史的影響，腎移植病人腹瀉發(fā)生率高于正常人。有研究發(fā)現(xiàn)，腹瀉發(fā)病呈現(xiàn)季節(jié)性分布，4月、10月、11月呈現(xiàn)高峰[31]。術(shù)后病人不良的生活習(xí)慣、食物、進(jìn)餐地點(diǎn)和外出就餐次數(shù)等都是導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的危險(xiǎn)因素[32]。

3 腎移植病人腹瀉護(hù)理干預(yù)

3.1 對(duì)癥處理 腎移植術(shù)后病人采用Hart 腹瀉計(jì)分法判斷是否發(fā)生腹瀉，若24 h 內(nèi)每次糞便評(píng)分相加超過(guò)12 分，即可判斷為腹瀉。綜合病人的流行病學(xué)資料，完善血常規(guī)，肝、腎功能，大便常規(guī)、培養(yǎng)及涂片，特異性抗原、特異性核酸檢測(cè)，尋找寄生蟲卵等方法明確病原微生物，必要時(shí)通過(guò)腸鏡、病理檢查明確腹瀉病因和類型。對(duì)癥治療：①改善病人一般狀況，制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)管理方案，實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)為主、逐步過(guò)渡到經(jīng)口進(jìn)食的管理策略；②糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，根據(jù)病人的血?dú)饨Y(jié)果、移植腎、心肺功能以及病人的尿量情況，采用“量出為入”的原則合理補(bǔ)液及電解質(zhì)，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病人的酸中毒和高鉀血癥，維持水、電解質(zhì)平衡；③一般止瀉藥物的治療，予以腸黏膜保護(hù)劑，如蒙脫石散，根據(jù)大便涂片選用活菌劑改善腸道微環(huán)境，蒙脫石散聯(lián)合益生菌可以迅速恢復(fù)腸道菌群，從而控制腹瀉；④飲食護(hù)理，對(duì)于輕中型腹瀉給予清淡、流質(zhì)或半流質(zhì)溫涼飲食，避免高纖維、高脂飲食過(guò)度刺激腸道，同時(shí)注意飲食衛(wèi)生，避免因食物不潔導(dǎo)致的腹瀉，對(duì)于重型腹瀉甚至嘔吐病人予以暫禁食；⑤密切監(jiān)測(cè)病情，觀察并記錄病人腹瀉次數(shù)及量的變化，準(zhǔn)確記錄病人的24 h 出入量，大便的顏色、性狀及量，監(jiān)測(cè)病人體溫變化，詢問(wèn)病人是否有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，同時(shí)監(jiān)測(cè)病人腎功能、血肌酐情況，評(píng)估病人腹部體征變化以及移植腎情況，有無(wú)壓痛等其他伴隨癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)及其他并發(fā)癥；⑥做好病人的生活護(hù)理，指導(dǎo)病人使用氟尿嘧啶和生理鹽水、碳酸氫鈉交替漱口，預(yù)防口腔感染；餐具每日煮沸消毒；⑦密切監(jiān)測(cè)免疫抑制劑藥物濃度[33-34]。嚴(yán)重腹瀉影響免疫抑制劑的吸收，故需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人免疫抑制劑藥物濃度的變化，避免因藥物濃度劑量過(guò)高引起藥物中毒、濃度過(guò)低造成排斥反應(yīng)。

3.2 病因治療 感染性腹瀉：進(jìn)行病原體培養(yǎng)和檢測(cè)，明確病原菌并進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)；抗生素相關(guān)性腹瀉病人：停用或更換抗生素，聯(lián)用益生菌制劑[35-36]；細(xì)菌感染：考慮甲硝唑、萬(wàn)古霉素治療等；真菌感染：靜脈應(yīng)用治療量伊曲康唑；巨細(xì)胞病毒感染：給予更昔洛韋治療[37-38]；諾如病毒：一線治療是支持治療，重點(diǎn)是補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，管理諾如病毒感染最有效的策略是減輕免疫抑制[39]。

在以免疫抑制劑藥物作為腎移植后腹瀉的首要原因之前，必須對(duì)其他可能的腹瀉原因進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估，排除感染誘因和伴隨使用其他易致腹瀉藥物，如質(zhì)子泵抑制劑、抗生素和利尿劑。確定為免疫抑制藥物誘導(dǎo)的腹瀉時(shí)，首先調(diào)整藥物濃度超過(guò)規(guī)定的劑量，若未超過(guò)目標(biāo)劑量，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能的情況下通過(guò)減量或停用1 種或幾種免疫抑制藥物，如FK506、MMF或者環(huán)孢素，改用其他胃腸道反應(yīng)小的免疫抑制劑，以免加重排斥反應(yīng)[40]。研究顯示，對(duì)于免疫抑制藥物誘發(fā)的腹瀉，減少FK506 或者M(jìn)MF 的劑量后，病人腹瀉癥狀會(huì)明顯好轉(zhuǎn)[41-42]。對(duì)于疑似腸道菌群失調(diào)的病人，立即停用或換用抗生素并補(bǔ)充微生態(tài)制劑。研究表明，通過(guò)微生態(tài)制劑可以改變腸道菌群的組成，保護(hù)胃腸屏障，抑制病原微生物的侵入[43]。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉病人，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)液，選用不含乳糖營(yíng)養(yǎng)液和低脂營(yíng)養(yǎng)液，營(yíng)養(yǎng)液配制過(guò)程應(yīng)避免污染，已開啟的營(yíng)養(yǎng)液，放置時(shí)間不超過(guò)24 h，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度和量；嚴(yán)重者暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改用腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于嚴(yán)重腹瀉病人以及復(fù)發(fā)性疑難梭菌感染的腹瀉病人，糞菌移植目前已受到廣泛關(guān)注[44]。國(guó)內(nèi)外采用糞菌移植的方法治療移植后腹瀉的病人已經(jīng)取得了良好的效果[45-46]。

3.3 腹瀉的預(yù)防 腹瀉是一種可預(yù)防的疾病，通過(guò)科學(xué)的治療和護(hù)理大部分可以得到有效控制。通過(guò)安全飲用水、使用改進(jìn)的衛(wèi)生設(shè)施等預(yù)防腹瀉，消除或降低人群暴露危險(xiǎn)，加強(qiáng)健康教育，培養(yǎng)個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，接種疫苗等可以有效預(yù)防腹瀉[47]。

3.4 皮膚護(hù)理 腹瀉病人，尤其是長(zhǎng)期腹瀉病人肛周皮膚受到糞便刺激出現(xiàn)潮紅、破損、潰瘍、壓瘡甚至膿腫，增加病人的痛苦，故應(yīng)保持床單位整潔舒適[48]，每隔1～2 h 協(xié)助病人翻身1 次，避免皮膚過(guò)度受壓；遵醫(yī)囑使用止瀉藥物，觀察用藥后的效果，介紹腹瀉及腹瀉管理的相關(guān)知識(shí)；囑病人排便后以消毒濕紙巾擦拭，注意動(dòng)作輕柔，清潔皮膚后，可用油劑涂抹，防止肛周皮膚紅腫，若已發(fā)生紅腫，禁止局部按摩，可使用5%鞣酸軟膏涂抹，必要時(shí)采用局部氧氣創(chuàng)面療法，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3.5 安全管理 腹瀉病人營(yíng)養(yǎng)較差、體質(zhì)虛弱，頻繁如廁易發(fā)生跌倒等不良事件，故需留陪護(hù)，協(xié)助病人活動(dòng)；保持病室、衛(wèi)生間等地面干燥；提醒病人穿著適合的衣物及防滑的鞋子；每班評(píng)估，床頭放置防跌倒安全標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格交接班，做好病人及陪護(hù)的安全教育；病人外出檢查前，評(píng)估身體狀態(tài)，由醫(yī)務(wù)人員陪同外出檢查。

3.6 心理護(hù)理 腎移植病人發(fā)生嚴(yán)重腹瀉后，減少或者停用免疫抑制劑加大了排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，病人對(duì)于手術(shù)成功后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥往往表現(xiàn)巨大的失望、質(zhì)疑、擔(dān)心、焦慮[49]。故需加強(qiáng)腎移植術(shù)后病人的健康宣教，給予病人更多的幫助，及時(shí)溝通，滿足病人的需求，介紹腹瀉的原因及治療方法，列舉成功的案例，提高病人的治療依從性，消除病人顧慮。

4 小結(jié)

腹瀉是腎移植術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，長(zhǎng)期慢性腹瀉會(huì)導(dǎo)致病人脫水、營(yíng)養(yǎng)不良，影響其生活質(zhì)量，嚴(yán)重腹瀉還會(huì)導(dǎo)致移植腎失功或病人死亡[50]。腎移植術(shù)后腹瀉包括感染性腹瀉、抗生素相關(guān)性腹瀉、免疫抑制劑誘導(dǎo)的腹瀉、腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的腹瀉以及其他因素導(dǎo)致的腹瀉。護(hù)理包括腹瀉的預(yù)防、對(duì)癥處理、病因處理、皮膚護(hù)理、安全護(hù)理以及心理護(hù)理。目前，關(guān)于腎移植病人腹瀉的研究大多聚焦于腹瀉與免疫抑制劑二者的關(guān)系研究，對(duì)于腎移植病人腹瀉的護(hù)理缺乏多中心的干預(yù)研究。未來(lái)應(yīng)開展更多的護(hù)理干預(yù)對(duì)照研究，從而制定科學(xué)、有效、安全的方案，早期及時(shí)治療和護(hù)理有助于提高腎移植病人的生活質(zhì)量。