《急診剖腹手術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理指南》術(shù)前護(hù)理部分解讀

葉慧慧，葛莉娜，胡 雙

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 110004

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一種全球化的外科質(zhì)量改進(jìn)倡議，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理，使病人達(dá)到快速康復(fù)的目的，實(shí)現(xiàn)改善臨床結(jié)局和醫(yī)療成本獲益的目的[1-2]。研究證據(jù)顯示，高危外科手術(shù)病人也可從ERAS 方法中受益[3-6]。急診剖腹手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)的外科手術(shù)，包括腸梗阻、穿孔、剖腹探查、傷口清創(chuàng)或膿腫引流等手術(shù)[7]。為規(guī)范急診剖腹手術(shù)護(hù)理路徑、資源分配和管理的優(yōu)先順序，改善急診剖腹手術(shù)病人的預(yù)后，2021 年國際ERAS 協(xié)會發(fā)布了《急診剖腹手術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理指南》[8]，第一部分為術(shù)前護(hù)理，第二部分為術(shù)中護(hù)理和術(shù)后處理。現(xiàn)就指南第一部分中的12 項(xiàng)急診剖腹手術(shù)術(shù)前護(hù)理建議進(jìn)行解讀，為急診剖腹手術(shù)護(hù)理的優(yōu)化實(shí)施提供參考。本指南中的證據(jù)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度根據(jù)GRADE 系統(tǒng)進(jìn)行分級評估，證據(jù)質(zhì)量分為高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量及極低質(zhì)量4 個等級；推薦強(qiáng)度分為弱推薦（指推薦的風(fēng)險(xiǎn)與獲益均衡，或存在獲益但不確定）和強(qiáng)推薦（指推薦的干預(yù)方案的獲益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)）2 個等級[9]。

1 指南解讀

1.1 生理紊亂的早期識別與干預(yù) ERAS 方案旨在最大限度地減少手術(shù)造成的生理影響和應(yīng)激反應(yīng)。緊急剖腹手術(shù)病人由于炎癥、手術(shù)壓力和失代償引起的損害及生理紊亂術(shù)前就已發(fā)生，復(fù)蘇應(yīng)與診斷和手術(shù)準(zhǔn)備同時進(jìn)行。指南從兩個方面對生理紊亂的早期識別和干預(yù)進(jìn)行了優(yōu)化推薦:①潛在生理紊亂的復(fù)蘇和糾正應(yīng)立即開始，并應(yīng)在診斷過程中繼續(xù)進(jìn)行（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。②使用有效的方法，如早期預(yù)警評分系統(tǒng)（Early Warning Scoring，EWS），快速評估病人的生理紊亂。根據(jù)預(yù)先制定的方案，異常評分引發(fā)對高危病人的快速升級處理。等待手術(shù)期間，應(yīng)對病人進(jìn)行定期重新評估，評估頻率由所在地區(qū)的生理跟蹤和觸發(fā)方案決定（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。病人出現(xiàn)的生理紊亂包括明顯的應(yīng)激反應(yīng)、腸功能障礙、胰島素抵抗、體液改變、全身炎癥反應(yīng)綜合征及伴有不同程度器官功能障礙的膿毒癥。急診手術(shù)病人可能出現(xiàn)低血容量改變，對腎功能和血液循環(huán)有潛在的影響。應(yīng)及早識別，并緊急處理。優(yōu)化由兩部分組成：①病人優(yōu)化；②關(guān)于設(shè)施可用性和有效護(hù)理路徑的系統(tǒng)優(yōu)化[10]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用生理跟蹤和觸發(fā)系統(tǒng)對急診外科病人的預(yù)后嚴(yán)重程度(ICU 轉(zhuǎn)入率和死亡率)進(jìn)行預(yù)測[11]。預(yù)測急診外科病人的評分系統(tǒng)包括EWS、急性生理和慢性健康評估(APACHE Ⅱ)、死亡率計(jì)數(shù)的生理和手術(shù)嚴(yán)重程度評分(POSSUM)、樸茨茅斯-POSSUM 評分(P-POSSUM)、修正預(yù)警評分(MEWS)和國家預(yù)警評分(NEWS)(英國)[12]。

1.2 膿毒癥及其伴發(fā)生理紊亂的篩查和監(jiān)測 所有接受急診手術(shù)的病人在評估時均應(yīng)考慮膿毒癥的可能。一項(xiàng)大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，急診普外科就診的病人中，膿毒癥或感染性休克的發(fā)生率超過20%，且任何合并癥都會使膿毒癥和感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)增加6 倍，并使30 d 死亡率增加22 倍[13]。膿毒癥3(sepsis-3)指南[14]建議使用膿毒癥相關(guān)器官衰竭快速評估(Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment，qSOFA)作為篩查工具，識別有發(fā)生膿毒癥和感染性休克風(fēng)險(xiǎn)的病人。指南分別從評估、治療、抗生素使用及監(jiān)測血乳酸4 個方面給出建議：①所有接受急診剖腹手術(shù)的病人，應(yīng)盡早在就診時用有效的膿毒癥評分進(jìn)行評估。根據(jù)病人體征的嚴(yán)重程度和膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)分層指南，每隔一定時間進(jìn)行復(fù)評（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。②若診斷為全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥或感染性休克，應(yīng)立即按照膿毒癥生存管理算法開始治療，包括乳酸測定（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。③當(dāng)出現(xiàn)膿毒癥跡象，或潛在手術(shù)病理使病人處于感染或膿毒癥的高風(fēng)險(xiǎn)時，如腹膜炎或空腔臟器穿孔病人，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的國際膿毒癥治療指南及時給予抗生素治療。具體的抗生素選擇應(yīng)遵循當(dāng)?shù)胤桨福c抗菌藥物管理相一致。膿毒癥病人延遲使用抗生素會增加死亡率（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。④即使在沒有膿毒癥的情況下，也應(yīng)考慮將血乳酸作為風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物，監(jiān)測其對復(fù)蘇的生理反應(yīng)（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

1.3 膿毒癥的早期影像、手術(shù)和源頭控制 延遲急診剖腹手術(shù)可能會導(dǎo)致病人死亡率上升，如休克病人，入院后剖腹手術(shù)每延遲1 h，死亡率會增加6%[15]。為降低病人死亡風(fēng)險(xiǎn)，加速急診剖腹手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)，指南分別從兩個方面對膿毒癥的早期影像、手術(shù)和源頭控制進(jìn)行了推薦:①延遲手術(shù)會增加膿毒癥和感染性休克病人的死亡率。所有感染性休克病人均應(yīng)在3 h內(nèi)盡快接受手術(shù)或介入治療。對于無感染性休克的膿毒癥病人，手術(shù)或介入治療可在6 h 內(nèi)進(jìn)行（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。②如有需要，由放射科醫(yī)生立即進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描，并查閱掃描結(jié)果。若手術(shù)非常緊急，CT 掃描不應(yīng)導(dǎo)致手術(shù)延誤（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。多項(xiàng)急診剖腹手術(shù)的隊(duì)列干預(yù)研究表明，急腹癥的主要診斷手段是檢查和識別臨床體征，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腹部CT 增強(qiáng)掃描。然而，接受緊急剖腹手術(shù)的病人可能出現(xiàn)在急診科或醫(yī)院病房，CT 掃描和其他診斷檢查可能會延遲手術(shù)時間，應(yīng)使用最優(yōu)診斷路徑來減少時間延遲。

1.4 風(fēng)險(xiǎn)評估 風(fēng)險(xiǎn)評估已成為支持急診剖腹手術(shù)病人臨床評估的重要工具。指南建議：所有病人在術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)該使用經(jīng)過驗(yàn)證的模型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評分。評分可用于指導(dǎo)護(hù)理路徑，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員之間以及與病人和家人就治療、風(fēng)險(xiǎn)和限制進(jìn)行討論（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。風(fēng)險(xiǎn)評分有助于臨床團(tuán)隊(duì)就優(yōu)先事項(xiàng)和路徑(包括病人轉(zhuǎn)移)進(jìn)行溝通，促使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員參與，有助于直接與病人和家屬討論護(hù)理計(jì)劃。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測分?jǐn)?shù)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)模型得出總體風(fēng)險(xiǎn)，可能會高估或低估個別病人的風(fēng)險(xiǎn)，如消化性潰瘍穿孔的病人有明顯的生理紊亂和較高的風(fēng)險(xiǎn)評分，但其可能會從相對簡單的手術(shù)中受益。因此，在使用這些分?jǐn)?shù)預(yù)測病人結(jié)果時需謹(jǐn)慎。

1.5 與年齡相關(guān)的虛弱和認(rèn)知評估 研究表明，年齡與急診剖腹手術(shù)的不良結(jié)局相關(guān)，虛弱和有認(rèn)知障礙的病人有更高的死亡率和發(fā)病率[17]。指南從4 個方面對與年齡相關(guān)的虛弱和認(rèn)知評估進(jìn)行了推薦:①所有65 歲以上的病人和其他高危病人，如癌癥病人，都應(yīng)該使用經(jīng)驗(yàn)證的虛弱評分來評估虛弱程度（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。②在時間允許的情況下，對所有65 歲以上病人的認(rèn)知功能進(jìn)行有效的簡單評估，如采用Mini-Cog?進(jìn)行評估[18]。對于有精神錯亂和術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的病人，采取以病人為中心的措施，避免使用Beer標(biāo)準(zhǔn)[19]中定義的已知會造成傷害的藥物（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。③所有65 歲以上的病人在術(shù)前和術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行譫妄篩查，并采用有效的評估方法（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。④65 歲以上的病人應(yīng)由具有老年病人護(hù)理專業(yè)知識的內(nèi)科醫(yī)生(老年科醫(yī)生)進(jìn)行術(shù)前評估，并采用對老年人友好的循證實(shí)踐。若不能進(jìn)行術(shù)前評估，請進(jìn)行術(shù)后隨訪（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。多數(shù)老年急診剖腹手術(shù)病人的虛弱程度尚未被可靠地評估，也未得到老年團(tuán)隊(duì)的共同管理。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，ERAS 方法對接受急診手術(shù)的老年病人是有益的[7]。最近一項(xiàng)研究通過成立老年評估小組，優(yōu)化基于循證的對老年人友好的實(shí)踐，促進(jìn)以病人為中心的康復(fù)，使65 歲以上的急診病人死亡率降低、住院時間縮短和出院接受更高水平的護(hù)理次數(shù)顯著減少[20]。65 歲以上接受急診手術(shù)的病人容易出現(xiàn)譫妄和圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙，應(yīng)使用簡單的篩查工具對所有65 歲以上和既往有認(rèn)知障礙危險(xiǎn)因素的病人進(jìn)行認(rèn)知評估，并在手術(shù)前評估精神紊亂。

1.6 撤銷抗血栓藥物 由于手術(shù)性質(zhì)、膿毒癥和全身炎癥的潛在凝血障礙，緊急剖腹手術(shù)病人在圍術(shù)期出血和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)很高。急診普外科病人的手術(shù)后出血與終末器官功能障礙和死亡率密切相關(guān)[21]。在急診手術(shù)前，取消抗凝劑和血小板功能抑制劑，或逆轉(zhuǎn)它們的作用，可能會降低圍術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)。指南從兩個方面對取消抗血栓藥物提出建議:①計(jì)劃進(jìn)行大型手術(shù)時，強(qiáng)烈考慮取消家庭抗凝藥物。該決定應(yīng)基于病人的手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。②計(jì)劃進(jìn)行的手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)很高時，進(jìn)行抗血小板治療的病人可考慮輸注血小板。對于有強(qiáng)烈抗血小板治療指證的病人，應(yīng)進(jìn)行?？茣\，以便在圍術(shù)期聯(lián)合使用血小板抑制劑：阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫、替卡瑞爾（低質(zhì)量，弱推薦）。取消抗血栓藥物的決定應(yīng)基于病人對手術(shù)的迫切需要、出血和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[22]。對于65 歲以上的病人，應(yīng)避免或謹(jǐn)慎使用血小板抑制劑。若手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)很高，一個合理的方法可能是進(jìn)行手術(shù)，若出血量大就輸注血小板[23]。對于近期接受冠狀動脈支架植入術(shù)的病人，考慮到不良心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議向心臟科醫(yī)生咨詢或與其共同管理抗血小板治療。

1.7 靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評估 與接受類似腹腔內(nèi)手術(shù)的擇期手術(shù)病人相比，急診病人發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)更高[24-25]。指南建議：病人入院時應(yīng)使用有效的靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。若不能選擇藥物預(yù)防，應(yīng)使用機(jī)械預(yù)防。術(shù)后應(yīng)每天重新評估1 次（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

1.8 麻醉前用藥——抗焦慮和鎮(zhèn)痛 急腹癥病人通常需要強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，在評估病人疼痛程度后，應(yīng)使用多模式鎮(zhèn)痛滴定和減少阿片類藥物用量進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，以達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果。指南從以下3 個方面對病人的麻醉前用藥進(jìn)行了推薦：①術(shù)前應(yīng)避免服用鎮(zhèn)靜劑，以避免微量吸入、通氣不足和譫妄的風(fēng)險(xiǎn)（中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。②鎮(zhèn)痛以減輕病人的疼痛和壓力（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。③應(yīng)滴定多模式非阿片類藥物至有效鎮(zhèn)痛，以最大限度地提高病人的舒適度，并將副作用降至最低（高質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。術(shù)前進(jìn)行神經(jīng)阻滯，如腹橫平面阻滯，并不能解決急腹癥的腹膜和內(nèi)臟疼痛。因此，除了其他多模式藥物外，阿片類藥物往往也是必要的。但阿片類藥物會增加病人過度鎮(zhèn)靜、通氣不足甚至呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)定期監(jiān)測。避免添加苯二氮?類藥物或其他鎮(zhèn)靜劑，因其不僅會使上述風(fēng)險(xiǎn)增加，而且會增加老年病人術(shù)后精神紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。由于急性腎損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，最好避免使用非甾體抗炎藥，直到術(shù)后腎功能恢復(fù)正常[26]。

1.9 術(shù)前血糖和電解質(zhì)管理 圍術(shù)期的血糖控制對維持機(jī)體內(nèi)平衡和減少并發(fā)癥非常重要。應(yīng)采取積極的干預(yù)措施避免急診剖腹手術(shù)病人發(fā)生高血糖或低血糖及電解質(zhì)紊亂。指南從兩個方面對術(shù)前血糖和電解質(zhì)管理進(jìn)行推薦：①高血糖和低血糖是術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn)因素。術(shù)前血糖水平應(yīng)維持在8～10 mmol/L，合理調(diào)節(jié)胰島素注射模式將血糖維持在此范圍內(nèi)，并根據(jù)當(dāng)?shù)胤桨副O(jiān)測血糖，以避免低血糖發(fā)生（中等質(zhì)量，弱推薦）。②使用靜脈途徑術(shù)前糾正血鉀和血鎂，進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)測，遵循當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的管理規(guī)范。然而，這不應(yīng)延誤病人被送往手術(shù)室的時間（中等質(zhì)量，弱推薦）。有研究表明，采用胰島素糾正高血糖可以減少普外科病人的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。擇期手術(shù)病人的ERAS 路徑試圖通過口服碳水化合物、區(qū)域麻醉等緩解胰島素抵抗[27]。然而，這些措施通常在急診剖腹手術(shù)病人中不可行。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的規(guī)定，合理調(diào)節(jié)胰島素注射模式，并監(jiān)測因注射胰島素而降低的血鉀水平。由于體液的高移位和外部流失，電解質(zhì)紊亂在這類病人中很常見。低鉀、低鎂和低磷血癥是心律失常的危險(xiǎn)因素，尤其是心房顫動，在急診剖腹手術(shù)病人中尤為常見。應(yīng)嘗試糾正和監(jiān)測液體和電解質(zhì)紊亂，采用當(dāng)?shù)蒯t(yī)院方案減少心房顫動的風(fēng)險(xiǎn)。

1.10 術(shù)前碳水化合物負(fù)荷 多數(shù)ERAS 指南建議術(shù)前口服碳水化合物飲料，通過術(shù)前2～4 h 攝入碳水化合物減少脫水和改善胰島素敏感性。急診剖腹手術(shù)病人服用碳水化合物可能會進(jìn)一步升高血糖水平，且不會對胰島素敏感性產(chǎn)生影響。目前，暫無研究確定攝入碳水化合物對急診普外科手術(shù)病人有益。同時，由胃潴留風(fēng)險(xiǎn)增加、腹腔內(nèi)病理改變、術(shù)前使用阿片類藥物、術(shù)前使用鼻胃管和術(shù)前避免口服的常規(guī)操作，可推斷術(shù)前攝入碳水化合物的潛在危害[27]。因此，指南建議：急診剖腹病人不在術(shù)前攝入碳水化合物（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。

1.11 術(shù)前鼻胃插管 傳統(tǒng)手術(shù)前插鼻胃管主要用于減少胃擴(kuò)張和引流胃內(nèi)容物，但其在急診環(huán)境中的使用有其不同之處。風(fēng)險(xiǎn)-收益比取決于臨床情況、腹部病理改變和病人因素。病人可能有胃擴(kuò)張和胃液量增加的風(fēng)險(xiǎn)時，減壓可能是有益的，可降低麻醉誘導(dǎo)時的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。因此指南建議：術(shù)前插入鼻胃管，應(yīng)根據(jù)病理改變和病人因素評估誤吸和胃擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)[中等質(zhì)量，強(qiáng)推薦(誤吸可能危及生命，鼻胃插管減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)大于短期使用的風(fēng)險(xiǎn))]。

1.12 病人和家屬教育及共同決策 病人和家屬對急診剖腹手術(shù)的滿意度與獲得關(guān)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和益處的足夠信息相關(guān)[28]。病人教育是強(qiáng)化康復(fù)路徑的中心支柱，好處包括緩解疼痛和焦慮[29]。在緊急情況下，盡管可在術(shù)前或術(shù)后向病人和家屬發(fā)放宣傳冊，但解釋復(fù)雜手術(shù)的時間較少。對于風(fēng)險(xiǎn)極高的病人，不應(yīng)在沒有討論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的情況下對其進(jìn)行手術(shù)。指南從兩個方面對病人和家屬教育及共同決策提出建議：①病人和家屬應(yīng)有機(jī)會在術(shù)前與高年資醫(yī)生(可以是外科醫(yī)生、麻醉師或重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生)討論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。商討應(yīng)以有效的風(fēng)險(xiǎn)評分為依據(jù)，但要注意風(fēng)險(xiǎn)評分應(yīng)用于個別病人時有局限性。在適當(dāng)?shù)那闆r下，討論并記錄治療升級計(jì)劃和預(yù)先護(hù)理計(jì)劃（低質(zhì)量，強(qiáng)推薦）。②若有可能，手術(shù)前應(yīng)向病人及其家屬提供清晰、簡明、書面的信息或決策輔助，并結(jié)合口頭形式對病人進(jìn)行宣教[低質(zhì)量，強(qiáng)推薦(改進(jìn)知情同意流程)]。

2 小結(jié)

《急診剖腹手術(shù)圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理指南》為改善急診剖腹手術(shù)病人的護(hù)理管理提供了一個框架，包括12 項(xiàng)術(shù)前建議，首次對老年病人的特定風(fēng)險(xiǎn)識別、圍術(shù)期認(rèn)知障礙、虛弱及老年護(hù)理進(jìn)行詳細(xì)闡述。術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后指南配合使用，為急診剖腹手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理提供直接的循證證據(jù)指導(dǎo)，保障急診剖腹手術(shù)的安全實(shí)施，促進(jìn)急診剖腹手術(shù)病人的康復(fù)。