新時代我國高等護理教育院校的發(fā)展戰(zhàn)略思考

韓世范，張 倩，張培莉，郭錦麗，商臨萍，金 姬，朱瑞芳，曹 妍，郜 雅山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030001

黨的十九大報告指出，中國特色社會主義進入了新時代，我國綜合國力、社會生產(chǎn)力、人民生活水平大幅提升，與之發(fā)展伴行的是人口老齡化程度加深和慢性病群體的增長[1]。第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60 歲及以上人口26 402 萬人，《中國發(fā)展報告2020》預(yù)測2050 年65 歲以上人口將占總?cè)丝诘?7.9%，我國將成為全球老齡化程度最高的的國家之一[2]，百姓對醫(yī)療保健需求呈現(xiàn)指數(shù)增長，衛(wèi)生領(lǐng)域面臨著多種健康因素交織的復雜局面[3]。黨中央已將“健康中國建設(shè)”提升到優(yōu)先發(fā)展的國家戰(zhàn)略地位。在大健康理念的引導下，醫(yī)學發(fā)展理念也從過去的“治已病”向“治未病、防重病”轉(zhuǎn)變，向預(yù)防保健、慢性病康復、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等全生命周期、健康全過程管理拓展。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2020 年世界護理狀況報告》顯示，在實現(xiàn)全民健康覆蓋和可持續(xù)發(fā)展目標中，護士起到了關(guān)鍵作用[4]。截至2021 年，我國注冊護士已達到502 萬人，占所有衛(wèi)生技術(shù)人員的44.7%[5]，是健康中國建設(shè)的一支主力軍。面對時代變化、需求變化與政策變化，我國護理專業(yè)高等教育院校如何在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》框架下，加強護理人才培養(yǎng)、提升護理學科內(nèi)涵建設(shè)，值得深入思考與探討。

1 我國護理學科發(fā)展概況

我國當前出現(xiàn)的城鎮(zhèn)化、老齡化和空巢化等社會問題，在健康管理、養(yǎng)老護理、居家護理等薄弱環(huán)節(jié)更為凸顯的背景下，護理人才隊伍建設(shè)成為新時代健康戰(zhàn)略的必要保障。2019 年教育部、科技部等13 個部門聯(lián)合啟動“六卓越一拔尖”計劃2.0，全面推進新工科、新醫(yī)科、新農(nóng)科、新文科建設(shè)，標志著我國高等教育改革發(fā)展逐漸走向成熟。新時代背景下，醫(yī)學教育應(yīng)順應(yīng)社會需求的改變和科學技術(shù)的進步而不斷進行調(diào)整和改革，作為新醫(yī)科的重要組成部分，我國護理高等教育體系、教育模式、護理隊伍規(guī)模和服務(wù)領(lǐng)域發(fā)生了巨大變化。

1.1 護理高等教育體系發(fā)展 1921 年北京協(xié)和醫(yī)學院開設(shè)了五年制護理本科高等教育，1949 年—1976 年，為解決護士緊缺問題，擴大護士數(shù)量，蘇聯(lián)模式取代了南丁格爾式護理理念，高等護理教育降為中專教育，1983 年天津醫(yī)學院恢復五年制護理學本科教育，1990 年我國開始設(shè)立護理碩士學位授予點，2004 年開啟博士研究生教育，2010 年國務(wù)院學位委員會批準設(shè)置專業(yè)學位，2011 年護理學科成為一級學科，2012 年建立護理學博士后科研流動站。截至2021 年底，我國共有護理專業(yè)本科院校280 余所；碩士院校120 余所（學術(shù)型護理碩士點78 個、專業(yè)型碩士點122 個）；33 所院?？烧惺兆o理學術(shù)型博士，已形成了?？?、本科、研究生3 個層次的教育體系以及覆蓋院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育3 個階段的培養(yǎng)體系，為實施多層次、全方位培養(yǎng)護理人才提供了基本條件[6]。然而與一些發(fā)達國家相比，我國護理一級學科的確立仍晚了近30 年，至今在護理碩士、博士培養(yǎng)方面也沒有有效的區(qū)別培養(yǎng)，專業(yè)學位碩士和科學學位碩士沒有統(tǒng)一的培養(yǎng)方案可以參考，各層次教育的培養(yǎng)定位模糊[7]。

1.2 護理研究生教育模式改革 面臨全球正經(jīng)歷的第3 代醫(yī)學教育改革，我國將培養(yǎng)高層次應(yīng)用型專業(yè)護理人才作為當前護理研究生教育的重點和碩士人才培養(yǎng)改革的關(guān)鍵[8]，以精準對接我國14.12 億人口多層次、多樣化的健康服務(wù)需求。2010 年1 月，國務(wù)院學位委員會批準設(shè)置了護理碩士專業(yè)學位，改變?nèi)罩拼T士研究生以攻讀學術(shù)型學位為主的局面。次年全國28 所護理院校首批開始招收護理碩士專業(yè)學位研究生。2018 年國家衛(wèi)生健康委員會等11 個部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》指出，高質(zhì)量護理人才的培養(yǎng)要以需求為導向，以崗位勝任力為核心，然而目前我國專業(yè)型護理碩士研究生培養(yǎng)定位與臨床護理需求有所脫節(jié)，缺乏以專業(yè)為基礎(chǔ)的系統(tǒng)的課程體系和雙師型專業(yè)教師，影響了高級護理實踐人才的培養(yǎng)質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，截至2020 年底，我國具有?？埔陨蠈W歷的護士超過70%，護理碩士、博士總數(shù)8 000 余人，護士隊伍規(guī)模和學歷層次有所提升[9]，然而與全球護士相比，我國護士整體偏年輕化[10]，意味著我國高年資護士流失量大或者嚴重不足，這也成為制約醫(yī)學整體深入發(fā)展的瓶頸[6]。

1.3 護理隊伍逐步壯大 有研究統(tǒng)計顯示，2018 年，我國護士平均年增長速度為5%，遠高于醫(yī)生的增長速度[10]?！?020 年世界護理狀況報告》[4]顯示，全球護士處于緊缺狀態(tài)，2018 年全球每千人擁有護士數(shù)量為3.69 人。其中，美洲數(shù)量最多，達8.34 人，其次是歐洲7.93 人，西太平洋區(qū)3.60 人?！?021 中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，2020 年我國注冊護士較2015 年增加了146 萬人，增幅達45%。每千人口注冊護士數(shù)從2015 年的2.37人增加到2020年的3.34人，全國醫(yī)護比由2015年的1∶1.07 提高到1∶1.15。隨著人口老齡化的加劇，養(yǎng)老護理、長期護理、居家護理等護理需求迅猛增長。護理隊伍建設(shè)是擴大護理服務(wù)供給的重要保障，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，到2030 年，實現(xiàn)每千常住人口注冊護士數(shù)達到4.7 人[11]。因此，未來我國護理隊伍仍有較大的發(fā)展空間。

1.4 護理服務(wù)領(lǐng)域拓展 隨著居民高品質(zhì)健康需求的快速增長與老齡化的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量已不能滿足日益增長的診療需求，致使醫(yī)患矛盾增加。傳統(tǒng)護理模式已不能滿足當前的健康需求，新型護理服務(wù)模式不斷創(chuàng)新，護理服務(wù)由機構(gòu)內(nèi)延伸至社區(qū)和家庭，護理人員在基本護理角色的基礎(chǔ)上應(yīng)掌握新的臨床實踐知識和技能，能夠提供專業(yè)照顧、健康管理、心理護理、康復促進和安寧療護等全方位護理服務(wù)。目前，我國在高級護理、養(yǎng)老護理、居家護理、慢性疾病健康照護管理等方面的護理需求顯著，但人才缺口嚴重[12]，在國家相關(guān)政策、文件出臺的背景下，在護理服務(wù)指南和技術(shù)標準的指引下，近年來我國涌現(xiàn)出一些?？谱o士、個案管理師等護理崗位，2017 年統(tǒng)計顯示，我國開設(shè)各類?？谱o理門診900 多個[13]，護理執(zhí)業(yè)范疇和服務(wù)領(lǐng)域得以擴展。至今全球范圍內(nèi)已有70 多個國家和地區(qū)確立了高級實踐護士角色[14]，其中44 個國家或地區(qū)授予高級實踐護士(advanced practice nurse，APN)的有限制處方權(quán)[15]。然而我國目前在APN 的角色界定、教育培訓、認證監(jiān)管等方面尚處在探索階段[16]。

2 新時代高等護理教育院校發(fā)展戰(zhàn)略部署

2018 年5 月2 日，習近平總書記在北京大學師生座談會上強調(diào)，高校要抓住堅持辦學正確政治方向、建設(shè)高素質(zhì)教師隊伍、形成高水平人才培養(yǎng)體系等3 項基礎(chǔ)性工作。在“新醫(yī)科”和醫(yī)學技術(shù)飛速發(fā)展的背景下，該探索一條什么樣的教育改革路徑來培養(yǎng)堪當時代重任的高層級護理專業(yè)人才呢？筆者將基于護士藥物處方權(quán)研究的山西醫(yī)科大學護理學院改革試行之舉，探討未來高等護理教育院校發(fā)展之路，與同行共勉。

2.1 辦學理念：以護理學科為中心，還是以國家戰(zhàn)略為中心 任何一流大學和一流學科的產(chǎn)生和發(fā)展都要根植于政治、社會、經(jīng)濟的發(fā)展需求，以服務(wù)政府、服務(wù)社會、服務(wù)人民為根本[7]。傳統(tǒng)的“以護理學科為中心”的辦學模式在“健康中國”戰(zhàn)略目標下面臨重重挑戰(zhàn)，所培養(yǎng)的護理學專業(yè)人才難以適應(yīng)新時代需求，高層次護理專業(yè)人才供給不足嚴重影響醫(yī)護合作的深入開展，成為制約醫(yī)學整體深入發(fā)展的瓶頸。目前，“以國家發(fā)展戰(zhàn)略為中心”已成為新形勢下醫(yī)學院校改革的發(fā)展趨勢[17]。醫(yī)學教育改革應(yīng)以國家健康戰(zhàn)略為中心，以健康事業(yè)需求為導向，而不是僅僅局限于關(guān)注學科本身。護理學科亟待全方位提升以適應(yīng)新時代的社會需求。因此，本校提出以健康為中心、病人為核心的辦院理念，積極應(yīng)對現(xiàn)階段及未來我國慢性病與老齡化的健康需求，以期既符合新時代的要求，又可拓展護理學的學科范疇。

2.2 舉什么樣的旗：立德樹人 大醫(yī)精誠、愛心仁術(shù)是對立德樹人的最好詮釋?！洞筢t(yī)精誠》出自隋唐名醫(yī)孫思邈《備急千金要方》[18]，在其著作開篇便提出“大醫(yī)”必備素質(zhì)，提出醫(yī)者要有高尚的品德修養(yǎng)，要以“見彼苦惱，若己有之”之心感同身受，策發(fā)“大慈惻隱之心”，發(fā)愿立誓“普救含靈之苦”，融匯了儒家仁愛、道家無為、佛家慈悲的思想，被認為是中國古代醫(yī)學史上第一個系統(tǒng)闡述醫(yī)德思想的文獻[19]，被后代奉為醫(yī)生醫(yī)德修養(yǎng)的圭臬?！叭市g(shù)”一詞最早出現(xiàn)在戰(zhàn)國時的《孟子·梁惠王上》，“無傷，是乃仁術(shù)也”，后來古人用來指醫(yī)術(shù)，既要有仁者之心，又要有救人之術(shù)，“仁者愛人”和“仁愛救人”是古代醫(yī)者的行為準則。在大力倡導文化自覺與文化自信的當代，“大醫(yī)精誠、愛心仁術(shù)”理念體現(xiàn)出超越時代的先進性和歷史的傳承性，對我國護理高等人才的培養(yǎng)具有重要的啟示作用。對于高等護理院校來說，“大醫(yī)精誠”要求教育應(yīng)以立德樹人為本，以醫(yī)護協(xié)同為路徑，其目標是要解決能“打仗”的問題；“愛心仁術(shù)”要求培養(yǎng)出的護生不僅具有博愛的護理哲學素養(yǎng)和人文素質(zhì)，還應(yīng)具備護理崗位的核心勝任力，懂醫(yī)精護，其目標是解決能打勝仗的問題。

2.2.1 以立德樹人為根本任務(wù) 2018 年教育部發(fā)布了《關(guān)于加快建設(shè)高水平本科教育 全面提高人才培養(yǎng)能力的意見》，將“堅持立德樹人，德育為先”定為建設(shè)高水平本科教育的首要原則[20]。對于醫(yī)學生來說，優(yōu)良的學術(shù)道德不僅對樹立優(yōu)良學風、培養(yǎng)正直、誠信的高級創(chuàng)新人才具有重要的作用，更是對“大醫(yī)精誠”文化的發(fā)揚和傳承。精勤志學的專業(yè)態(tài)度，仁禮待人的醫(yī)德行為，忠恕之道的醫(yī)德情感，重義輕利的醫(yī)德準則對當代醫(yī)學生職業(yè)道德素養(yǎng)依然有著深刻而廣泛的影響。一項對國內(nèi)30 所高校有關(guān)專業(yè)型護理碩士生培養(yǎng)課程的調(diào)查顯示，僅有1 所“211”工程院校專門開設(shè)了有關(guān)規(guī)范學生學風學術(shù)道德類的課程[21]。自2014年習近平總書記在全國高校思想政治工作會議上強調(diào)高校“要用好課堂教學這個主渠道，使各類課程與思想政治理論課同向同行，形成協(xié)同效應(yīng)”以來，筆者所在高校積極開展以南丁格爾獲得者、國務(wù)院特殊津貼獲得者為代表的教師團隊參與授課的“博導大講堂”，通過講述科學家追求科學真理的自我犧牲歷程，無論是傳統(tǒng)醫(yī)學中“伏羲嘗味百藥而制九針”[22]、“神農(nóng)嘗百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就”[23]的故事，還是現(xiàn)代醫(yī)學屠呦呦先生堅持不懈的求真求實之路，讓學生知曉對于醫(yī)學知識不僅要有孜孜不倦的精進之心，更應(yīng)保持謙虛謹慎、不驕不躁的精神境界的反思與修持。

2.2.2 以愛心仁術(shù)為教育宗旨 《大醫(yī)精誠》中說：“人命至重，貴于千金，一方濟之，德逾于此”，以人為本、以命為天是中國古代醫(yī)學對醫(yī)德最基本、最突出的要求與體現(xiàn)[24]。在新的歷史起點上，我國護理學科體系建設(shè)更應(yīng)將專業(yè)情懷升華到以人民健康為中心的歷史高度，堅持以人為本的教育理念，弘揚大愛無疆的家國情懷。為培養(yǎng)學生的家國情懷和人文品質(zhì)，我校開展了“小丑醫(yī)生”“南丁格爾志愿者”“綠色導診”等一系列人文素質(zhì)教育系統(tǒng)工程，鼓勵學生不僅要讀專業(yè)典籍，還要多讀文化經(jīng)典，培養(yǎng)學生的人文素質(zhì)，增強其在臨床護理過程中的人文關(guān)懷能力，加強護生和護理人員臨床軟實力的培養(yǎng)。

2.2.3 以崗位勝任為實踐導向 教育部明確要求：專業(yè)學位人才培養(yǎng)要“以職業(yè)需求為導向，以實踐能力培養(yǎng)為重點，以產(chǎn)學結(jié)合為途徑，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)、具有中國特色的專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式”[25]。臨床實踐作為護理教育的重要組成部分，是護生從理論走向?qū)嵺`的重要階段。我國多數(shù)高校在護理實踐教學考核中強調(diào)的多為機械式的護理操作，缺乏真實的臨床情境體驗，病人真實的需求被邊緣化，使得剛畢業(yè)的護生在工作中只會“埋頭苦干”。建議可借鑒國外的“早期接觸臨床（early professional contact，EPC）”模式，即在前2 年的基礎(chǔ)教學中穿插臨床見習，國外經(jīng)驗證實該教學模式能激發(fā)學生學習興趣，增強其與病人接觸時的自信心，并促進其更好地整合不同的知識和技能，早期培養(yǎng)學生植入以病人為核心的護理理念，真正滿足病人的就醫(yī)需求[26]。

2.3 走什么樣的路：醫(yī)護協(xié)同、護理為主

2.3.1 “醫(yī)護協(xié)同”理念的演化歷程 中國傳統(tǒng)醫(yī)學是同時體現(xiàn)了整體觀念（整體綜合）和辨證論治（個性化）特征的醫(yī)學，早期提出的“三分治療、七分護理”“醫(yī)護協(xié)同”理念正是它的傳承和演化。歷史發(fā)展規(guī)律證實“分久必合，合久必分”，科學史表明，科學經(jīng)歷了綜合、分化、再綜合的過程。醫(yī)學發(fā)展方式亦呈“N”字形，開始是整合，繼之逐漸地分化、分科，然后出現(xiàn)整合的態(tài)勢?！癗”字跟“N”字連起來就是波浪，踏著波浪，推波逐浪，前行不止[27]。醫(yī)學在探索中前行，在整合中發(fā)展。作為醫(yī)學基礎(chǔ)的生物學，早在30 年前，系統(tǒng)生物學出現(xiàn)的初期，就提出了“把生物體作為一個整體進行研究”的理念。臨床醫(yī)學與護理學的關(guān)系似“人”字結(jié)構(gòu)，一撇一捺寓意并列互補、相互協(xié)助、相互支撐，即病人從入院到出院所接受的醫(yī)療服務(wù)活動約85%由護士為主導及合作完成的，護理是決定醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵因素，是醫(yī)療體驗的核心環(huán)節(jié)，是醫(yī)療流程的實際執(zhí)行者與監(jiān)督者。

2.3.2 實施醫(yī)護教協(xié)同、產(chǎn)學研一體教學 早在2009年，代表醫(yī)學、護理、藥學、牙科和公共衛(wèi)生的5 個全國性學校協(xié)會聯(lián)合成立了跨專業(yè)教育合作組織，將跨專業(yè)教育合作納入各種衛(wèi)生保健專業(yè)人員的教育，以促進克服各專業(yè)間的邊界和歷史障礙[28]。Hendel 等[29]研究結(jié)果也表明，在當今不斷變化的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)護合作教育有利于提高教學效果。我校護理學院近年來借鑒國外經(jīng)驗，探索了“醫(yī)護協(xié)同，以護為主”教學模式，由學校和附屬醫(yī)院雙主體辦學，設(shè)立臨床護理教學分院，附屬醫(yī)院成為護理學院的臨床教學院系，聘請護理研究生導師及與護理密切聯(lián)系的醫(yī)療教師為授課教師，將專科臨床思維滲透入教學，由臨床醫(yī)生講授疾病病因、病理及疾病新動態(tài)方面知識，護理教師講授疾病護理內(nèi)容，通過優(yōu)勢互補，既彌補醫(yī)療教師授課時缺乏護理相關(guān)知識的局限，又能彌補護理教師講授疾病醫(yī)療知識廣度及深度不足的劣勢，有利于護生對疾病及用藥知識“知其然且知其所以然”，形成一定的臨床診療思維。此外，學院搭建了產(chǎn)學研全鏈式科研創(chuàng)新平臺，成立了基礎(chǔ)實驗室和食療科技研究中心，聚集基礎(chǔ)研究和主動干預(yù)兩方面，以基礎(chǔ)研究推動科研創(chuàng)新，以學術(shù)研究推動產(chǎn)業(yè)發(fā)展，搭建大健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新共享平臺，探索基礎(chǔ)研究與應(yīng)用研究協(xié)同發(fā)展、醫(yī)護教整合發(fā)展之路。

2.3.3 進行多學科融合的課程改革 課程體系的整合性改革已成為新形勢下醫(yī)學教育改革的發(fā)展趨勢[17]。醫(yī)學課程整合是根據(jù)“生理—病理—病理生理—藥理疾病—病因—臨床表現(xiàn)—診斷—鑒別診斷—治療—預(yù)后—預(yù)防”這一疾病發(fā)生發(fā)展的邏輯順序安排教學內(nèi)容，幫助醫(yī)學生構(gòu)建“以系統(tǒng)為中心、以疾病為主導、基礎(chǔ)結(jié)合臨床”知識體系的一種新型學習模式[30]。目前，我國部分院校正在探索試行。新時代醫(yī)護關(guān)系向新型的相互合作、相互獨立的方向發(fā)展，護理專業(yè)體系的發(fā)展需要其他多學科的融合和幫助，建議護理課程體系改革應(yīng)當順應(yīng)新的醫(yī)學模式和醫(yī)學整合的趨勢，有機整合護理學科和醫(yī)學、人口學、社會學、信息技術(shù)等外延學科的理論、知識和技術(shù)，重新評估護理理論課和操作實習的課時比例安排，重新確定臨床醫(yī)學課程在護理專業(yè)課程中的課時和比例，以期培養(yǎng)高層次“護理＋X”多學科背景的復合型人才。

2.4 培養(yǎng)什么樣的人：今天懂醫(yī)精護的護士，明天的APN

2.4.1 國際APN 的發(fā)展歷程 APN 是護理專科化、高級化和角色擴展的體現(xiàn)[31]。目前，多數(shù)國家將APN角色概括為4 種類型，分別為開業(yè)護士（nurse practitioner，NP）、臨床護理專家(clinical nurse specialist，CNS)、注冊助產(chǎn)護士(certified nurse midwife，CNM)和注冊麻醉護理師（certified registered nurse anesthetist，CRNA）[14]。其中CRNA 是最早出現(xiàn)的APN，可追溯到美國內(nèi)戰(zhàn)時期（1861 年—1865 年），為了幫助接受手術(shù)的士兵解除疼痛，一些受過訓練的教會護士用氯仿幫助醫(yī)生進行麻醉[32]，這可以看作是APN 的雛形。隨著人口老齡化的加劇和醫(yī)生專業(yè)化程度的提高導致醫(yī)患比例日益失衡，為滿足病人需求和專業(yè)發(fā)展，20 世紀出現(xiàn)了APN 的其他角色。1954 年，美國羅格斯大學建立了第一個CNS 的研究生課程[33]，主要聚焦于精神病護理領(lǐng)域；1965 年，美國建立第一個兒科NP 教育項目[34]，護士通過短期培訓后負責一部分兒科醫(yī)生的工作，以解決當時醫(yī)療資源緊缺問題。從美國開始，APN 已經(jīng)遍及全球70 多個國家或地區(qū)[14]，APN 的發(fā)展已成為全球性趨勢。

2.4.2 全球APN 教育培訓現(xiàn)狀 2001 年國際護士會(International Council of Nurses，ICN)建議APN 必須具備碩士學位。目前，研究生學位教育已成為全球多數(shù)國家APN 的必要教育準備[35]。早在1993 年美國就開展APN 方向的碩士專業(yè)型學位教育[36]，它屬于護理高等教育的一種類型。英國和澳大利亞的APN 碩士項目分為研究生證書、研究生文憑和碩士學位3 個層次[37]。受“博洛尼亞進程”影響，歐洲護理教育也將碩士學位列為APN 認證的先決條件[38]。2008 年日本大分縣護理與健康科學大學成立了第一個NP 研究生項目[39]。新加坡APN 培養(yǎng)始于2003 年，其APN 需要積累5 年臨床經(jīng)驗、完成18 個月的碩士理論課程、6 個月的處方培訓以及12 個月的臨床實習[40]。APN 碩士教育的開設(shè)推動了國際護理行業(yè)和學科的高質(zhì)量發(fā)展。2.4.3 APN 在我國的雛形 雖然APN 的名稱起源于美國，然而在回顧我國護理專業(yè)發(fā)展歷程中，由于戰(zhàn)爭，20 世紀50 年代是我國復蘇的年代，1949 年以后由于國家政策集中于發(fā)展工業(yè)和經(jīng)濟，工人的健康成為保健的重點，由于缺少醫(yī)生，護士的工作包括了部分醫(yī)生的工作，護士有了擴展的角色[41]。20 世紀50 年代后期和60年代早期，在國家倡導大力為工農(nóng)兵生產(chǎn)服務(wù)的形勢下，選拔培養(yǎng)一部分優(yōu)秀護士為醫(yī)師，是當時客觀形勢的需要，也是切實可行的措施，一股護士轉(zhuǎn)醫(yī)生的熱潮自此開始[42]，這個階段的護士具有獨立的診療權(quán)，其實就是我國APN 的雛形。此外，我國助產(chǎn)士的發(fā)展經(jīng)歷了從醫(yī)療行業(yè)中分化成為獨立行業(yè)，進而成為醫(yī)療行業(yè)中一員，最后進入護理行業(yè)一個過程[43]。在南京國民政府統(tǒng)治時期（1927 年—1949 年），基于當時嬰幼兒死亡率遠遠高于國際發(fā)達國家的水平，以及當時普遍存在的“保種強國”思潮，助產(chǎn)士具有獨立助產(chǎn)資格，擁有部分醫(yī)療行為的權(quán)利。此時的助產(chǎn)士亦可作為CNM 的雛形。從國際上高級護理實踐的出現(xiàn)和發(fā)展說明，需求是高級護理實踐發(fā)展的源泉，APN的出現(xiàn)是為了滿足當時病人、社會、衛(wèi)生保健體系等的需求。同樣，我國APN 雛形的出現(xiàn)也是源于當時社會的需求。

2.4.4 我國APN 的角色探索 據(jù)現(xiàn)有文獻報告，我國學者在1959 年就提出專科護士的概念[44]，CNS 這一概念最初出現(xiàn)在1998 年[45]，我國將其譯為高級臨床護理專家，將NP 譯為開業(yè)護士。2000 年浙江邵逸夫醫(yī)院率先在國內(nèi)設(shè)立了按照CNS 的角色和職能培養(yǎng)的高級臨床?？谱o士角色[46]；2015 年，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院在借鑒約翰霍普金斯大學醫(yī)學院NP 課程的基礎(chǔ)上，較早開展我國NP 的院內(nèi)培訓[47]；2017 年，北京大學護理學院作為國內(nèi)首家高校，進行慢性病管理方向的NP 碩士學位教育；2019 年北京大學-美國中華醫(yī)學基金會開展NP 在職培訓，但附屬醫(yī)院尚未設(shè)置相應(yīng)的NP 崗位，學校培養(yǎng)與醫(yī)院應(yīng)用間無法很好地銜接。四川大學華西醫(yī)院于2022 年1 月啟動首屆CNS 培訓班，擬對第一批30 名CNS 學員進行為期1 年的培訓[48]。綜上，我國目前對APN 角色認識模糊，尚未予明確區(qū)分[16]。

2.4.5 我國處在APN 學位教育的探索階段 國外有學者將臨床高級護理實踐的演變劃分為3 個階段，第一階段是在實踐中的專科發(fā)展，第二階段為有組織的專科培訓，第三階段為規(guī)范化和碩士教育的出現(xiàn)[49]。當前我國對APN 的培養(yǎng)主要體現(xiàn)在對CNS 的培養(yǎng)，處在?？婆嘤柡痛T士教育的交接階段，我國各高校對于專業(yè)學位碩士的培養(yǎng)以高級護理實踐人才為目標的定位已取得共識，但是對于其具體的培養(yǎng)方向、教育模式以及課程如何設(shè)置的問題尚在不斷的探索實踐中。隨著醫(yī)學模式從生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)向了生物-心理-社會醫(yī)學模式，人們對健康需求不僅局限于看病就醫(yī)，還要有更高層次的保健需要。因此，現(xiàn)階段是培養(yǎng)發(fā)展我國APN 的最佳時期，抓住機遇促進APN 專業(yè)的發(fā)展，最終達到全民健康的目標。

3 對未來我國高校APN 培養(yǎng)方案的思考

全國護理學專業(yè)學位教學指導委員會對護理碩士專業(yè)學位培養(yǎng)目標的界定為具有較強的研究、教學能力的高層次、應(yīng)用型、?？菩妥o理專門人才。這一提法也在國務(wù)院學位委員會《關(guān)于印發(fā)金融碩士等19 種碩士專業(yè)學位設(shè)置方案的通知》中得以明確。因此，如何構(gòu)建有中國特色的APN 教育方案，是目前護理高等教育院校面臨的難題。以培養(yǎng)碩士學位的APN 為目的，以APN 為崗位導向，所有教學活動均以培養(yǎng)和提升APN 臨床實踐工作能力為首要目標，是構(gòu)建APN 培養(yǎng)教育方案的前提。

3.1 增設(shè)APN 方向的專業(yè)學位碩士培養(yǎng)方案 國際護士理事會2020 年頒布的《高級實踐護理工作實踐指南》[50]中指出，制定APN 的教育方案應(yīng)針對指定的APN 角色(CNS 或NP)，而不能籠統(tǒng)培養(yǎng)。從兩者的實踐范圍比較，CNS 主要參與疾病的系統(tǒng)支持、教育、出版、專業(yè)領(lǐng)導和研究相關(guān)的非臨床（間接）活動，NP在診斷、處方和治療各種疾病方面的參與程度更大。課題組前期經(jīng)專家論證后得出，我國具有護士處方權(quán)申請資質(zhì)的護士為在三級醫(yī)院臨床工作，成為主管護師后有至少5 年的一線工作經(jīng)驗[51]。由于我國現(xiàn)階段護理碩士專業(yè)學位研究生的招生對象一般為3 種，即應(yīng)屆本科生、歷屆畢業(yè)生和在職人員。因此，針對不同背景生源研究生構(gòu)建不同APN 方向的培養(yǎng)方案及路徑規(guī)劃是未來我國APN 碩士學位教育面臨的挑戰(zhàn)。建議對應(yīng)屆本科生采用“4+3”本碩全日制培養(yǎng)模式，畢業(yè)后進行專業(yè)實踐7 年后可申請NP 認證，重點培養(yǎng)在初級保健和急診保健衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域服務(wù)的高級全科護理人才，以緩解基層醫(yī)療資源緊缺；對于歷屆本科畢業(yè)生和在職人員，可根據(jù)其現(xiàn)有專業(yè)領(lǐng)域，如重癥護理、老年護理、傷口護理、透析、靜脈治療、婦產(chǎn)科護理、麻醉護理等領(lǐng)域，經(jīng)過3 年全日制或非全日制專業(yè)學位碩士的培養(yǎng)，在三級醫(yī)院從事該領(lǐng)域的臨床工作獲得副主任護師資格即可申請認證，重點培養(yǎng)為各專業(yè)領(lǐng)域的CNS 或CNM、CRNA；亦可借鑒美國的APN的監(jiān)管模型[14]，根據(jù)學員的興趣，選擇在家庭、新生兒、兒科、產(chǎn)婦/婦女、成年人/老年人、精神健康等某一方向的課程培訓和專業(yè)實踐，獲得副主任護師資格后可申請為不同領(lǐng)域的高級APN（CNS 或NP）。

3.2 專業(yè)學位碩士教育與?？婆嘤柌④壟囵B(yǎng) 以專科護理為導向的專業(yè)學位碩士教育（MNS）是當前培養(yǎng)高層次應(yīng)用型護理專門人才的重要途徑。我國自2010 年開設(shè)MNS 教育以來，MNS 招生院校逐漸增多，招生規(guī)模也在不斷擴大。目前，我國共有122 所護理院校開設(shè)MNS 教育，但護理學專業(yè)學位碩士培養(yǎng)特色仍不夠鮮明，培養(yǎng)過程與科學學位碩士的區(qū)別不太明顯，專業(yè)學位碩士進入臨床后不具備高級護理實踐的能力，缺乏相應(yīng)的臨床思維與判斷，出現(xiàn)專業(yè)學位碩士不“?！钡默F(xiàn)象[52]。與此同時，我國專科護士培訓屬于繼續(xù)教育項目，多數(shù)是由各省級?？谱o士培訓管理委員會經(jīng)過短期培訓后的省級?？谱o士，培訓方案各省自行確定[53]。由于無統(tǒng)一的國家認證的培訓學校和培訓課程，也無專門的研究生學位教育課程，培訓的?？谱o士水平差異較大。因此，建議相關(guān)院校完善聯(lián)合培養(yǎng)機制，建立護理研究生教育與高級臨床護理實踐的聯(lián)合培養(yǎng)渠道，探索專業(yè)學位研究生培養(yǎng)和專科護士培訓的銜接模式，為未來我國的?？谱o士儲備后備力量。

3.3 APN 核心課程的設(shè)計方案研究 課程是教育領(lǐng)域的核心，最直接和最全面地體現(xiàn)了培養(yǎng)模式的核心地位，而對于課程體系的研究，正是解決培養(yǎng)模式改革問題的最終研究課題之一。國外APN 研究生階段教育至少包括3 門核心課程，即高級生理學/病理生理學(advanced physiology/pathophysiology)、健康評估(advanced health assessment)和藥理學(advanced pharmacology)，即“3Ps”[54]。我國《護理碩士專業(yè)學位研究生指導性培養(yǎng)方案》規(guī)定專業(yè)學位碩士課程包括4 門專業(yè)基礎(chǔ)課，即高級健康評估、高級藥物治療學、高級病理生理學和循證護理學，特別強調(diào)了知識的“高級”，但對于這些在本科和科學學位培養(yǎng)過程可能也涉及的課程并沒有說明“高級”的含義和差異[55]。此外，這些課程更多強調(diào)的是護理診斷和用藥過程中與用藥后的護理措施，缺乏對疾病的診斷與選擇相應(yīng)藥物治療的知識，與美國、英國、加拿大等國家提供的APN 教育中的診斷與治療學知識有很大的差異[56]。APN 的工作核心是解決醫(yī)生數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量不足與健康需求急劇增加之間的供需失衡問題。因此，對APN 的教育課程應(yīng)增加臨床醫(yī)學的診療內(nèi)容和實踐，并貫穿在本科、研究生的學位教育以及臨床護士的繼續(xù)教育中的每個階段，這也應(yīng)當是我國APN 教育的頂層設(shè)計思路。此外，處方權(quán)是高級護理實踐的重要特征，藥物處方內(nèi)容是處方權(quán)的核心。因此，處方教育也應(yīng)納入APN 的教育課程中。山西醫(yī)科大學護理學院與第一附屬醫(yī)院，自2005 年起成立處方權(quán)專項課題組，致力于護士處方權(quán)相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)研究，分別于2018 年和2021 年發(fā)布了《新時代護士處方權(quán)內(nèi)容專家共識》[57]、《新時代我國高級實踐護士藥物處方范圍專家共識（續(xù)）》[58]，不僅涵蓋臨床護理工作決策主體內(nèi)容、特定情況下非?？婆R床護士藥物處方內(nèi)容及糖尿病、腫瘤等?？谱o士藥物處方內(nèi)容，還構(gòu)建了呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等11 個臨床系統(tǒng)的58 類、348 種處方藥物的我國護士處方用藥內(nèi)容，形成了具有我國本土化的、具有中國特色的護士處方用藥集；同時在參考國外護士藥物處方權(quán)教育體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國護理教育背景，構(gòu)建了面向我國護理碩士研究生及不同臨床?？谱o士的藥物處方課程培訓大綱及試點培訓方案，以期為國內(nèi)高校制定APN 核心課程教學和處方實踐培訓提供實用素材，在此呼吁廣大高校教育工作者積極關(guān)注APN 處方教育培訓，共同打造一套具有中國特色的APN 核心課程體系，早日培養(yǎng)出今天懂醫(yī)精護的護士，明天為高質(zhì)量的APN。

4 小結(jié)

千秋基業(yè)，人才為本。培養(yǎng)符合國家健康發(fā)展戰(zhàn)略的護理專業(yè)人才，造就堪當民族復興大任的時代新人，是“健康中國”建設(shè)的國家戰(zhàn)略、“全生命周期、全方位照護”的人民需求以及“護理學科縱深發(fā)展”的建設(shè)需求。中國作為世界舞臺的重要一員，應(yīng)當在全球視野下審視自身的發(fā)展問題，積極吸納世界各國創(chuàng)造的政策與實踐經(jīng)驗，并結(jié)合本國國情打造具有我國特色的高級護理人才培養(yǎng)方案。新時代下我國高等護理教育院校要學會超前設(shè)變、積極應(yīng)變、主動求變，以服務(wù)新時代健康中國建設(shè)為己任，以形成高水平人才培養(yǎng)體系為核心，創(chuàng)建“以健康為中心，以病人為核心”的戰(zhàn)略目標，推進落實“立德樹人”根本任務(wù)，以“大醫(yī)精誠、愛心仁術(shù)”為理念，探索“醫(yī)護協(xié)同，護理為主”的教育發(fā)展路徑，培養(yǎng)“懂醫(yī)學、精護理、善仁愛、歸臨床”的創(chuàng)新型、復合型、應(yīng)用型人才，為健康中國的建設(shè)提供堅實的人才保證，為加快建設(shè)世界重要人才中心和創(chuàng)新高地貢獻力量[58]。