《千金》葦莖湯證治病機(jī)和肺系疾病臨床應(yīng)用進(jìn)展※

王琳君 呼興華 鐘 珍 劉礪寒 李耀輝

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712000；2.陜西省中醫(yī)藥研究院文獻(xiàn)信息研究所，陜西 西安 710000；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院肺病科，陜西 西安 710000)

《千金》葦莖湯是“逐瘀排膿”治療肺癰代表方劑[1]，為歷代醫(yī)家所推崇，并一直流傳至今。隨著臨床實(shí)踐活動及各科經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)積累，《千金》葦莖湯的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，國內(nèi)醫(yī)家將其應(yīng)用于耳鼻喉科、眼科、兒科、婦科、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等各科疾病的治療，且均取得顯著療效[2]。由于準(zhǔn)確辨證和合理用方是保證中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵，因此方與證達(dá)到某種統(tǒng)一和契合是臨床辨證的關(guān)鍵。鑒于經(jīng)典名方中醫(yī)理論闡述的多義性、模糊性，以及肺系疾病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈和對抗生素的不斷耐藥，我們從“痰濕瘀阻”角度總結(jié)出《千金》葦莖湯證治病機(jī)，并梳理研究本方在肺系疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀，為中醫(yī)治療肺系疾病的臨床與研究提供思路和借鑒。

1 方劑源流簡析

葦莖湯并非唐代孫思邈所創(chuàng)，最早見于唐·甄權(quán)《古今錄驗(yàn)方》，后被《備急千金要方》《外臺秘要》收載，至北宋林億等人等校定《金匱要略方論》時將本方錄入《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中，始稱《千金》葦莖湯。至此開始，此方被用作感受外邪后熱壅血瘀，血敗肉腐而化膿之肺癰，并被傷寒學(xué)家不斷轉(zhuǎn)載。至明清時期，溫病醫(yī)家不再將肺癰作為《千金》葦莖湯治療的唯一病證，而是通過加減變化將其廣泛用于痰濕、痰熱咳喘疾患。如清·吳鞠通《溫病條辨》記載“太陰濕溫喘促者，千金葦莖湯加杏仁、滑石主之”，另有清·陸子賢《六因條辨·秋燥條辨》治療秋燥肺痿就用《千金》葦莖湯進(jìn)行加減，是將《千金》葦莖湯通肺氣、散邪氣[3]的作用活用。時至今日，隨著臨床疾病種類繁多及臨床耐藥性增加，《千金》葦莖湯被廣泛用于大葉性肺炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、小兒急性化膿性扁桃體炎、鼻竇炎、闌尾周圍膿腫等多種證屬痰濕瘀阻所致的疾病[4]，故臨床上只要辨證準(zhǔn)確，時機(jī)適宜，使用得當(dāng)，均可收到令人滿意的效果。

2 證治病機(jī)

2.1 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 肺為上焦，主氣司呼吸，肺的呼吸之氣與脾上傳的精微清氣相合，如霧露之灌溉布散全身，故“肺為水之上源”。濕為重濁有形之邪，與水同類，易傷陽氣，阻遏氣機(jī)，故屬陰邪。若外感濕熱，濕蔽上焦，肺被濕蒙，阻遏肺氣不能輸布津液，肺不主氣布津因而濕熱閉阻于肺，熱煉津液為濕為痰，病久則形成濕熱痰濁閉阻于肺[5]，致肺失宣降，從而引發(fā)咳嗽、氣喘等癥狀[6]。臨床表現(xiàn)為胸脘痞悶、身熱不揚(yáng)、小便色黃、大便黏膩不爽、舌苔黃膩等[7]。或因痰熱素盛，加之感受外邪，外邪與痰熱相合，郁遏肺氣，故見發(fā)熱而不惡寒，氣急咳喘；痰熱壅肺，氣滯不通，故胸悶脹滿，痰熱內(nèi)盛，故舌苔黃膩，因兼感外邪，故脈現(xiàn)浮數(shù)[8]。因“熱兼濕者，必有濁苔而多痰”(《溫?zé)峤?jīng)緯·卷三·葉香巖外感溫?zé)崞?，故舌象亦是濕熱蘊(yùn)肺證的重要依據(jù)。此外，清·葉天士將《千金》葦莖湯應(yīng)用于治療“肺氣壅遏，身熱喘咳，溺少”(《臨證指南醫(yī)案·暑》)、“幼科火毒歸肺”(《臨證指南醫(yī)案·幼科要略·驚》)等，而吳鞠通則化裁出《千金》葦莖湯加滑石杏仁湯等，擴(kuò)大了本方臨床應(yīng)用范圍。近代名醫(yī)蒲輔周將此方應(yīng)用于流行性乙型腦炎、肺炎、麻疹的治療，已經(jīng)完全打破此方“逐瘀排膿”的常規(guī)，成為治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)的選方之一。

2.2 痰瘀互結(jié) 痰邪為患，多病日久，加之素體虧虛，反復(fù)感邪，最易阻遏肺之氣機(jī)[9]。何以《千金要方》《外臺秘要》《金匱要略》三書將《千金》葦莖湯歸入治療痰熱壅盛、肺氣郁閉、肉腐膿成之肺癰專方？依據(jù)《靈樞·刺節(jié)真邪》所謂“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，不難理解，《備急千金要方·肺癰》所云：“(葦莖湯)服一升，當(dāng)有所見吐膿血。”我們認(rèn)為《千金》葦莖湯對于痰瘀阻滯氣機(jī)的疏導(dǎo)最為關(guān)鍵，并非“逐瘀排膿”救急之方。清·王孟英《回春錄·咳嗽》記載《千金》葦莖湯應(yīng)用于“患嗽，臥難偏左。(切其脈)右寸軟滑”，佐證該方更適用于痰瘀互結(jié)引起肺氣壅遏之證，臨床表現(xiàn)為咳嗽咯痰、心胸憋悶、口唇青紫、呼吸困難、喘息等。

3 治法方藥分析

《千金》葦莖湯方中以葦莖為君藥，是治療肺癰之要藥。清·張璐《本草逢原·隰草部》言：“葦莖中空，專于利竅，善治肺癰，吐膿血臭痰?！肚Ы稹啡斍o湯以之為君，服之熱毒從小便泄去最捷；蘆花煮汁治干霍亂心腹脹痛，若燒存性治吐衄諸血?！倍先?，《圣惠》作甜瓜子，《古方選注》作絲瓜瓣，《溫?zé)峤?jīng)緯》作冬瓜子，其性涼微寒，清上徹下，肅降肺氣，多用于肺癰、肺熱咳嗽；薏苡仁，味甘、淡，性涼，入脾、胃、肺經(jīng)，上可清肺熱而排膿，下可利腸胃而滲濕，多用于肺癰、腸癰、濕痹拘攣等疾病，《本草綱目》曰“薏苡仁屬土，陽明藥也……虛則補(bǔ)其母，故肺痿、肺癰用之”，與冬瓜仁同為臣藥。桃仁為佐藥，味苦、甘，性平，入心、肝、大腸經(jīng)，活血逐瘀，可助消癰，多用于癥瘕痞塊，肺癰腸癰。四藥合用，共奏清肺化痰、逐瘀排膿之功[10]?，F(xiàn)代藥理研究表明，葦莖具有鎮(zhèn)咳、化痰功效，葦莖、冬瓜仁能夠促進(jìn)機(jī)體免疫力提升；薏苡仁能夠解熱，鎮(zhèn)痛，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)；桃仁可有效抗感染，改善血流動力學(xué)水平，并具有廣譜抗菌作用[11]。

4 肺系疾病臨床應(yīng)用

4.1 肺癌 肺癌可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”“肺痿”“肺癌”范疇[12]。明·李梴《醫(yī)學(xué)入門·積聚》指出：“氣痞能作塊成聚，塊乃痰與食積、死血有形之物而成，積聚癥瘕一也。”孫娜等[13]臨床研究發(fā)現(xiàn)，《千金》葦莖湯雖專為肺癰而設(shè)，但其主要功用為清熱化痰，排膿祛瘀，主要針對病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)，痰瘀阻滯者，可用于肺癰，亦可用于肺系病證中痰瘀互阻之證。如蔣士卿教授認(rèn)為，肺癌的基本病機(jī)為正虛痰瘀，病理因素以痰瘀為多，主張扶正培本、適時祛邪為基本治則，臨床常以《千金》葦莖湯加減，力求將益氣養(yǎng)血、溫腎健脾、化痰散結(jié)、活血化瘀等法合為一處[14]。劉華為亦指出痰、濕、瘀、毒互結(jié)于肺，肺臟氣機(jī)不暢，氣化失司是肺癌發(fā)病的關(guān)鍵，臨床應(yīng)用《千金》葦莖湯化痰祛濕，化瘀解毒，以恢復(fù)肺臟正常氣機(jī)功能[15]。劉偉勝指出，《千金》葦莖湯自古以來治療肺癰療效尤佳，但用于肺癌患者主要取其“清熱不傷正，祛痰不傷陰”之意[16]。徐基平認(rèn)為，癌瘤耗傷人體氣血津液及正氣，使患者氣血陰陽虧損加重，長此以往，形成虛實(shí)夾雜證，治療此型應(yīng)以活血化瘀、理氣止痛為主，常用《千金》葦莖湯加減[17]。臨床上存在諸多運(yùn)用《千金》葦莖湯加減治療肺癌的報(bào)道，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療肺癌可減毒增效，增強(qiáng)免疫力，減少轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)[18]。

4.2 重癥肺炎 重癥肺炎屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱”范疇，臨床癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重，病情進(jìn)展快，且伴多器官功能障礙，甚至危及生命，屬呼吸系統(tǒng)疾病中的危急重癥[19]。詹曉芳[20]經(jīng)臨床實(shí)踐后總結(jié)重癥肺炎患者的病因?yàn)橥庑?、正虛、痰瘀、熱毒，并指出《千金》葦莖湯在治療重癥肺炎中具有明顯的清熱化痰、清臟腑熱、逐瘀排膿效果。奚肇慶等[21]根據(jù)長期對重癥肺炎的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，同時結(jié)合文獻(xiàn)資料，總結(jié)出重癥肺炎臨床多見發(fā)熱、咳嗽、氣喘、咯吐黃膿痰等癥，總以正虛邪實(shí)，氣機(jī)逆亂而發(fā)病，正虛為本，感受外邪，引動痰、熱、瘀等，膠固日甚，故以《千金》葦莖湯益氣瀉熱，滌痰逐瘀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究提示，重癥肺炎患者血液處于高凝狀態(tài)，一方面影響氣體交換和全身各組織供氧，一方面影響抗生素療效，故治療應(yīng)痰瘀同治[22]。同時有研究證實(shí)，清熱解毒、活血化瘀的中藥具有消炎、抑菌、提高機(jī)體特異性免疫功能的作用[23]。付強(qiáng)恒等[24]報(bào)道，應(yīng)用《千金》葦莖湯加減能有效改善重癥肺炎患者免疫狀態(tài)，降低炎性反應(yīng)，提高患者呼吸功能及臨床療效。張楚明等[25]指出，臨床上多數(shù)重癥肺炎感染都是由革蘭陰性菌(G-菌)引起的，患者一旦出現(xiàn)感染的情況，病情會快速加重，并通過臨床實(shí)踐證明《千金》葦莖湯加減輔助胸腺肽α1治療重癥肺炎合并G-菌感染的療效確切。

4.3 支氣管擴(kuò)張癥 支氣管擴(kuò)張癥屬中醫(yī)學(xué)“肺癰”范疇。張婷[26]指出正氣虛弱，外邪易侵，導(dǎo)致痰熱郁蒸，邪熱郁肺，蒸液成痰，邪阻肺絡(luò)，血滯成瘀，痰熱與瘀血互結(jié)，蘊(yùn)釀成癰。許建中指出支氣管擴(kuò)張癥主要病理因素是痰濁阻肺，郁而化熱，日久易傷及氣陰，基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),以肺氣陰兩虛為本，痰、瘀、熱為標(biāo)，尤其肺癰患者后期痰熱瘀滯，出現(xiàn)邪去正虛，病情遷延不愈，臨床表現(xiàn)除咳嗽、咯痰、咯血癥狀外，還出現(xiàn)盜汗、氣短等陰虛癥狀，故臨床上常在《千金》葦莖湯基礎(chǔ)上加減以清熱化痰，解毒清癰[27]。劉建秋教授認(rèn)為，痰、熱貫穿于支氣管擴(kuò)張癥始終，患者咳嗽、膿痰伴咯血為本虛標(biāo)實(shí)之癥，應(yīng)用《千金》葦莖湯可清熱解毒，消癰排膿，逐瘀攻下[28]。張燕萍教授指出，支氣管擴(kuò)張癥病機(jī)為邪盛正傷，肺氣壅盛，宣降失常而致痰、熱、瘀停留，治療主張因勢利導(dǎo)，注重“火郁發(fā)之”，扶正與祛邪并用，止血與活血同用，用藥上常以《千金》葦莖湯化裁[29]。薛嬌[30]研究發(fā)現(xiàn)，《千金》葦莖湯可有效降低支氣管擴(kuò)張癥患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)、中性粒細(xì)胞比例(NEUT%)、降鈣素原(PCT)，提高免疫力，并可以提高患者第1 s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)，改善愈后。

4.4 慢性阻塞性肺疾病(COPD) COPD屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，臨床以咳、痰、喘為主要表現(xiàn)[31]。其發(fā)病機(jī)制如《丹溪心法·咳嗽》云：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病?！眲⑿『缈偨Y(jié)認(rèn)為，COPD以肺脾虧虛為本，痰瘀為標(biāo)[32]。黃河[33]通過臨床隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，加用《千金》葦莖湯后治療組治療后血清PCT水平、肺功能指標(biāo)、動脈血氧分壓[p(O2)]及動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組肺部X線胸片、體征、血象恢復(fù)時間顯著短于對照組(P<0.05)。沈梟等[34]在COPD的現(xiàn)代病理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，機(jī)體為代償長期氣流受限伴隨的慢性缺氧，會出現(xiàn)血管重塑、血黏度增加、機(jī)體高凝狀態(tài)、黏液高分泌狀態(tài)。同時有研究指出《千金》葦莖湯具有很好的抗炎作用，可改善微循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮[35]。劉錫梅[36]將COPD患者分為常規(guī)西藥治療的對照組和加用《千金》葦莖湯治療的觀察組，結(jié)果顯示觀察組治療后臨床有效率高于對照組(P<0.05)，且肺功能改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4.5 慢性支氣管炎 慢性支氣管炎屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇，是由于機(jī)體正氣不足，外邪侵襲肺衛(wèi)，蘊(yùn)而化熱，加之病程遷延，久病體虛，肺陰津不足易生燥痰、瘀血，痰瘀互結(jié)阻于肺，則引發(fā)氣機(jī)不暢而咳嗽不止[37]，應(yīng)用《千金》葦莖湯加味以奏清熱化痰、宣肺平喘之效[38]。翁舸等[39]研究顯示，《千金》葦莖湯具有解熱、促進(jìn)免疫，抑制呼吸道細(xì)菌生長，使咳嗽減輕，痰易咯出，可改善肺功能和稀釋氣道黏液，抑制呼吸中樞而起到鎮(zhèn)咳平喘作用。肖光志[40]臨床研究發(fā)現(xiàn)，加用《千金》葦莖湯治療慢性支氣管炎，可有效縮短患者咳嗽、咯痰、氣喘等臨床癥狀，改善肺功能通氣指標(biāo)，提高臨床治療效果。

5 總結(jié)與體會

《千金》葦莖湯是一個清肺化熱痰、活血利水濕的經(jīng)方，專為肺癰而設(shè)。然思路狹窄勢必影響到方藥的擴(kuò)展與應(yīng)用。經(jīng)過研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，其可廣泛用于各種屬痰濕瘀阻肺系疾病的治療。在臨床上，應(yīng)用《千金》葦莖湯時，首先應(yīng)理解濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)的理論內(nèi)涵，同時還需注重辨證施治，重視鑒別其他疾病或證候。抓住咳嗽痰多、舌苔黃、脈滑數(shù)等幾個主要證候，臨床實(shí)際常伴有血瘀、氣滯、痰濕等證候，可根據(jù)具體兼夾證候的不同，重視現(xiàn)在疾病或證候的復(fù)雜性、多變性，配合相應(yīng)的治法，以更好地發(fā)揮其應(yīng)有的作用。目前，已有許多研究者將《千金》葦莖湯與其他方劑合用于臨床各種呼吸系統(tǒng)疾病,組方考慮辨證論治,功效各有側(cè)重,在合用中《千金》葦莖湯所起到的作用也隨之改變,功效范圍也隨之?dāng)U大[41]。然而，現(xiàn)今對《千金》葦莖湯的研究乃存在不少問題，如主治病證缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對其臨證運(yùn)用技巧和規(guī)律性的認(rèn)識還不夠清晰與完善；原方的加減主觀性太強(qiáng)，不利于處方的進(jìn)一步優(yōu)化。在以后研究中，應(yīng)加強(qiáng)臨床主治病證的規(guī)范化的研究，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。濕熱痰瘀互結(jié)作為一種證候，見于許多疾病的某一階段，其臨床表現(xiàn)眾多，若非細(xì)心體驗(yàn)，極易忽視或誤診，多與忽視痰濕瘀阻存在相關(guān)，這也是今后研究《千金》葦莖湯應(yīng)用的重點(diǎn)領(lǐng)域。

《千金》葦莖湯作為古代治療肺癰的良方出現(xiàn)至今已有1400余年，其“方雖平淡，其散結(jié)通瘀、化痰除熱之力，實(shí)無所遺”(《成方便讀·外科之劑》)。追溯以往，中醫(yī)藥治療肺系疾病多從肺、腎等臟入手，對痰濕瘀阻理論研究較少，故多有療效不佳。且因痰、濕、瘀屬陰，其性重濁黏膩，難以祛除，正如《張氏醫(yī)通》解釋“囊窠之痰”曰：“如蜂子之穴于房中，如蓮實(shí)之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難?！苯o臨床治療造成了一定困難，但我們認(rèn)為，只要把握住運(yùn)用本方的核心證治病機(jī)，就能化繁為簡，回歸醫(yī)道。觀之近代，呼吸系統(tǒng)疾病雖種類繁多，但究其治法，大多可回歸到清肺、化痰、理氣、逐瘀等范圍。本研究雖主要觀察探討了肺系方面的個別疾病，但萬變不離其宗，凡臨床病癥符合痰濕瘀阻病機(jī)特點(diǎn)，皆可選用《千金》葦莖湯作為主方，臨證時秉承“遵其義而不守其方,宗其法而不泥于藥”的原則,隨證加減,方可取得滿意的效果。故我們認(rèn)為痰濕瘀阻與肺系疾病緊密相關(guān)，采用清熱化痰、逐瘀排膿之法在治療肺系疾病中能夠發(fā)揮重大作用，為中醫(yī)藥治療肺系疾病提供新思路。