慢性疾病患者對疾病進(jìn)展恐懼的研究現(xiàn)況

李希 袁晶

慢性非傳染性疾?。╪on-communicable chronic diseases,NCD）又稱慢性病，是由多種因素（例如遺傳、生理、環(huán)境和行為）綜合作用所導(dǎo)致的疾病，且慢性病每年導(dǎo)致4100萬人死亡（占全球死亡人數(shù)的71%）[1]。因此，慢性病被認(rèn)為是全球死亡和殘疾的主要原因，并被認(rèn)為是21世紀(jì)的主要衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一。有研究表明，慢性病患者擔(dān)憂的問題之一就是疾病會不斷發(fā)展?？謶旨膊∵M(jìn)展(fear of progression，F(xiàn)OP) 是患有慢性疾病、可能危及生命或致殘性疾病的患者做出的一種正常反應(yīng)，Herschbach 等[2]認(rèn)為FOP對其他慢性疾病（如多發(fā)性硬化癥、黏膜炎、腦梗塞和心血管疾病等）具有重要臨床意義。有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，在癌癥幸存者中，30%～70%的患者存在中到高水平的FOP。短暫、適度的恐懼能夠鼓勵患者采取積極健康的行為，但持續(xù)、過度恐懼會使人處于極度衰弱的狀態(tài)、損害日常功能，降低生活質(zhì)量[5]， 對醫(yī)療資源的利用也會產(chǎn)生負(fù)面影響[6]，且具有高水平的FOP癌癥患者更容易焦慮、抑郁，遭受情緒困擾，未滿足的支持性護(hù)理需求更高[7]。 FOP已經(jīng)被確認(rèn)為是造成慢性病患者及其配偶痛苦的相關(guān)因素[8-10]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者對疾病進(jìn)展的恐懼。本文對國內(nèi)外有關(guān)慢性病患者恐懼疾病進(jìn)展的概念、評估工具、影響因素及干預(yù)方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為我國慢性病患者對疾病進(jìn)展的恐懼的臨床研究提供借鑒。

1 恐懼疾病進(jìn)展概念的提出

在1997年，Lee-Jones及其同伴[11]引入了Leventhal[12]的自我調(diào)節(jié)模型，并且將對疾病復(fù)發(fā)的恐懼（fear of recurrence ，F(xiàn)OR)解釋為是癌癥患者對于診斷和治療所做出的一種情感反應(yīng)，被認(rèn)為是對疾病相關(guān)問題的真實的感知和理解，而這種感知和理解會受到對疾病及其后果的潛在的認(rèn)知概念或表現(xiàn)形式的影響。他們會導(dǎo)致不同范圍情緒反應(yīng)[11,13]，包括對未來的恐懼。通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)部分研究涉及癌癥復(fù)發(fā)恐懼（fear of cancer recurrence，F(xiàn)CR) 這個概念，并在文章中以FCR進(jìn)行表述，F(xiàn)CR被定義為對疾病在同一器官或身體不同部位復(fù)發(fā)或進(jìn)展的恐懼[14]，它主要包括對癌癥擴(kuò)散的思考，對藥物治療及其副作用以及對下一步檢查的擔(dān)憂。FCR主要用于緩解期癌癥患者。隨著研究進(jìn)一步的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)不僅癌癥患者會恐懼疾病進(jìn)展，慢性病患者也會對疾病進(jìn)展產(chǎn)生恐懼感，為開發(fā)一個標(biāo)準(zhǔn)的評估工具，引入了恐懼疾病進(jìn)展這一概念，可適用于非惡性慢性疾病。其最早由Dankert[15]在2003年提出，是指[16]患者對疾病進(jìn)展的恐懼所產(chǎn)生的生物、心理、社會的后果或者恐懼疾病會再次復(fù)發(fā)。顯而易見，F(xiàn)OR、FCR與FOP這3個概念在本質(zhì)上是相同的。因此，在闡述時三者可視為同一概念。與涉及非理性焦慮的焦慮癥不同，F(xiàn)OP是對真正威脅做出的的合理和適當(dāng)?shù)募膊∠嚓P(guān)反應(yīng)，由疾病本身及其治療引起的[17-18]。此外，研究表明[19-20]，根據(jù)《精神障礙統(tǒng)計手冊：第四版》（diagnostic and statistical manual of mental disorders:fourth edition ,DSM-IV），癌癥患者的FOP不容易被焦慮障礙標(biāo)準(zhǔn)所涵蓋，因此FOP似乎是一種獨特的現(xiàn)象。

2 恐懼疾病進(jìn)展的評估工具的研究

2.1 恐懼疾病進(jìn)展量表

恐懼疾病進(jìn)展量表（FOP-Q）是多維的自我評定量表，由Herschbach等[2]經(jīng)過訪談、構(gòu)建子量表和信效度檢驗3個階段于2005年編制而成，納入的研究對象包括癌癥患者、風(fēng)濕性疾病患者和糖尿病患者。該量表共43個條目，包含5個維度即情感反應(yīng)、伙伴/家庭關(guān)系、職業(yè)、自主感喪失、應(yīng)對焦慮。量表采用Likert 5級評分法，1分表示“從不”，5分表示“總是”，量表分?jǐn)?shù)越高，表示患者對該疾病進(jìn)展的恐懼程度越高。研究顯示該量表的Cronbach’s α>0.7，重測信度系數(shù)為0.77～0.94。且該研究表明FOP-Q量表的心理測量學(xué)測試結(jié)果可靠性方面良好，該量表被證明與傳統(tǒng)的焦慮測評量表（HADS、SCL-90）具有中度相關(guān)，表明該量表具有較好的聚合效度，同時其也被證明適合于在患者亞組內(nèi)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行鑒別，表明該量表具有較好的區(qū)分效度。其可用于在臨床環(huán)境中評估慢性疾病患者的FOP或用于研究目的。Shim等[21]在2010年將FOP-Q量表翻譯成韓語版并應(yīng)用于首爾國立大學(xué)醫(yī)院的綜合癌癥中心納入的200名癌癥患者，最后112名患者的問卷數(shù)據(jù)納入最終分析，結(jié)果表明FOP-Q量表具有臨床應(yīng)用價值。

2.2 恐懼疾病進(jìn)展簡化量表

恐懼疾病進(jìn)展簡化量表（FOP-Q-SF）是Mehnert等[22]在FOP-Q量表基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂的單維度量表，共12個條目，生理健康和社會家庭2個維度。采用1分（從不）至5分（總是）的Likert 5級評分方式，總分12～ 60分，分值越高，對疾病進(jìn)展恐懼的程度也越高。研究顯示該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.87，與FOP-Q量表具有高度相關(guān)性(r=0.92)。Kwakkenbos 等[23]于2008—2010年在荷蘭的圣馬丁醫(yī)院和拉德堡德奈梅亨大學(xué)的醫(yī)學(xué)中心選取了215例系統(tǒng)性硬化癥患者，結(jié)果測得Cronbach’s α系數(shù)為0.86。吳奇云[24]將其進(jìn)行漢化，并測得漢化后FOP—Q-SF總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.886，認(rèn)為可以作為國內(nèi)原發(fā)性肝癌患者的恐懼疾病進(jìn)展的心理測評工具。

2.3 配偶恐懼疾病進(jìn)展簡化量表

隨著研究的不斷深入與發(fā)展，Zimmermann 等[10]發(fā)現(xiàn)FOP 不僅會對慢性病患者有著深遠(yuǎn)的影響，而且對他們的配偶也有影響，故基于德國版本的FOP-Q-SF而研制開發(fā)出用來測評配偶的FOP問卷（FOP-Q-SF/P）。該問卷納入了227例慢性病患者（乳腺癌、前列腺癌和糖尿?。┑陌閭H作為研究對象，同樣采用1分（從不）至5分（總是）的Likert 5級自評方式，總分為12～60分，分值越高表示配偶對患者疾病進(jìn)展的恐懼程度越高，結(jié)果顯示Cronbach’s α 系數(shù)為0.88。FoP-Q-SF/P的分值與焦慮、抑郁以及創(chuàng)傷后壓力指數(shù)呈現(xiàn)中高度相關(guān)，這與先前Mehnert等[22]的研究結(jié)果一致。且該研究顯示癌癥患者配偶的FOP水平明顯高于糖尿患者的配偶。我國吳奇云[24]對該表進(jìn)行漢化，研究結(jié)果顯示中文版的FOP-Q-SF/P的Cronbach’s α系數(shù)為0.834。

2.4 父母恐懼疾病進(jìn)展簡化量表

Schepper等[25]基于FOP-Q-SF量表，對其中的條目進(jìn)行調(diào)整構(gòu)建了父母恐懼疾病進(jìn)展簡化量表（FOP-Q-SF/PR），測得該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.9，且通過對76位癌癥患兒父母的研究結(jié)果顯示患兒父母的FOP水平與患兒目前的健康狀況、疾病確診的時間、父母應(yīng)對疾病相關(guān)恐懼的能力以及父母的生活質(zhì)量水平密切相關(guān)，認(rèn)為FOP-Q-SF/PR為評估疾病相關(guān)恐懼提供了一個可行和敏感的工具，臨床工作者對個人的評估可以為癌癥患兒的父母提供對特定問題領(lǐng)域的觀察。Astrid等[26]在調(diào)查162名囊性纖維化患兒父母的FOP水平的基礎(chǔ)上，測得Cronbach’s α 系數(shù)為0.91，且研究顯示父母的FOP水平與父母的焦慮抑郁水平呈正相關(guān)，與生活質(zhì)量水平呈負(fù)相關(guān)。Clever等[27]通過對癌癥患兒的父母的FOP水平的研究，檢驗出該量表的內(nèi)部一致性良好（Cronbach’s α系數(shù)=0.89），且研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)癌癥患兒父母的FOP水平與患兒父母的焦慮、抑郁、生活質(zhì)量和創(chuàng)傷后應(yīng)激水平呈中高度相關(guān)，證實該量表具有良好的信效度，是一種可行的篩查工具，適用于癌癥患兒父母的FOP水平的評估。

2.5 兒童/青少年恐懼疾病進(jìn)展簡化量表

Tohanne Katrin等[28]基于FOP-Q-SF量表構(gòu)建了兒童/青少年恐懼疾病進(jìn)展簡化量表（FOP-Q-SF/C），檢驗出該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.86，并揭示了患兒的FOP水平與生活質(zhì)量、抑郁、恐懼和應(yīng)對滿意度水平具有中高度相關(guān)，認(rèn)為FOP-QSF/C可用于研究兒童癌癥患者的FOP水平。

3 慢性病患者恐懼疾病進(jìn)展影響因素的研究

3.1 人口因素

通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)恐懼疾病進(jìn)展的影響因素有年齡、就業(yè)狀況、性別、婚姻狀況、文化程度、照顧者等，但不同的文獻(xiàn)其研究結(jié)果之間存在差異。Yang yuan等[29]的研究表明年齡、工作、婚姻狀況為影響患者FOP水平的因素，該研究結(jié)果顯示：

（1）年齡越小的患者的FOP水平越高：這與Sarah Maria Halbach等[30]的研究結(jié)果一致，原因可能是年輕人會認(rèn)為他們所患的疾病有更多不可預(yù)測性[31]，從而會讓他們遭受到更多的心理困擾。

（2）失業(yè)患者也同樣具有較高的FOP水平：可能是因為失業(yè)患者與那些有固定收入的患者相比他們要承受更重的經(jīng)濟(jì)壓力[32]。

（3）未婚者對疾病的恐懼程度高于已婚者或曾有過婚姻史的患者：Dinkel等[33]對129例癌癥患者和116例慢性關(guān)節(jié)炎患者的研究表明，文化程度是干預(yù)的長期效果的預(yù)測因素，文化程度低的患者可能需要額外的關(guān)注才能從短暫的群體治療當(dāng)中獲得長期的益處。但Tobias等[14]的多元回歸模型發(fā)現(xiàn)，女性、在職是預(yù)測因子。而Thiele等[34]通過對59例急性白血病患者的研究表明年齡、性別、婚姻狀況、文化程度與FOP水平無關(guān)。Goebel等[7]通過對42例原發(fā)性腦腫瘤患者的研究調(diào)查同樣也發(fā)現(xiàn)年齡、性別、文化程度、就業(yè)狀況、婚姻狀況等社會人口因素與FOP無關(guān)。Waldenburger等[35]和Muldbücker等[36]的研究表明患者的FOP水平與照顧者的FOP水平之間具有相關(guān)性。導(dǎo)致矛盾的原因可能是因為樣本差異或東西方文化的差異。

3.2 疾病相關(guān)因素

Herschbach等[37]對174例慢性關(guān)節(jié)炎住院患者和174例癌癥住院患者的研究表明慢性關(guān)節(jié)炎患者的FOP水平高于癌癥患者。Yang yuan等[29]研究表明曾有過重病既往史或家族癌癥史的患者可能會有更高的FOP水平。有研究顯示有多種并發(fā)癥的患者、處于癌癥III期和IV期的患者的FOP水平更高[30]。Custers等[38]通過對76例基因突變患者的橫斷面研究顯示具有中度或重度臨床癥狀的患者比輕度臨床癥狀的患者更容易恐懼疾病進(jìn)展。

3.3 心理因素

Hanprasertpong等[39]對在2006—2016年招募的669名宮頸癌患者的調(diào)查問卷分析顯示，患者的焦慮和生活質(zhì)量是FOP的獨立預(yù)測因子，F(xiàn)OP水平與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即宮頸癌患者生活質(zhì)量越低其FOP水平越高，F(xiàn)OP與焦慮正相關(guān)表明較高水平的焦慮與更高的FOP水平有關(guān)。Waldenburger等[35]通過對21例裝有心臟起搏器的男性患者及其配偶的研究發(fā)現(xiàn)，患者的FOP水平與與抑郁成正相關(guān)。與JoseéAE Custers等[38]的研究結(jié)果一致。Yang Yuan等[29]對636例癌癥患者的研究模型顯示患者的精神壓力與FOP顯著相關(guān)。大量研究證明應(yīng)激事件容易誘發(fā)癌癥患者的焦慮、抑郁和對疾病進(jìn)展的恐懼[40-42]，Thewes等[42]研究了八個生活領(lǐng)域和FOP的關(guān)系，并揭示了應(yīng)激事件是唯一與患者的高恐懼感有關(guān)的影響因素。此外一項臨床試驗[43]發(fā)現(xiàn)正念減壓法（MBSR）有助于降低FOP水平，這也間接地證明了壓力與患者恐懼感之間的聯(lián)系。處于高壓力狀態(tài)下的患者會產(chǎn)生更多的恐懼感[44]，可能是因為應(yīng)激事件會耗盡他們的心力從而導(dǎo)致沒有精力去應(yīng)對恐懼。在面對危及生命的疾病時，性格也是影響FOP水平的獨立因素。有研究指出患者的FOP水平與樂觀程度成負(fù)相關(guān)，Carve等[45-46]發(fā)現(xiàn)，與悲觀主義者相比，樂觀主義者有更好的適應(yīng)能力和幸福感。原因可能是樂觀的患者能更好地應(yīng)對困難，因此會減少對疾病的擔(dān)憂和恐懼的產(chǎn)生。研究人員還發(fā)現(xiàn)，焦慮的癌癥患者花費(fèi)更多的時間思考癌癥的產(chǎn)生和復(fù)發(fā)風(fēng)險，所以他們的心理調(diào)整能力較差。因此，上述各項研究提示心理因素與FOP密切相關(guān)，提示醫(yī)護(hù)人員可以為患者提供適當(dāng)和個性化的心理干預(yù)措施。

3.4 其他因素

慢性病患者對疾病的恐懼程度受到社會支持[34]、身體功能[34]、軀體癥狀、感知壓力、健康素養(yǎng)、治療延遲/中斷、治療過程中產(chǎn)生的副作用等相關(guān)因素的影響。Haack等[47]通過對170例曾有前列腺癌病史的患者發(fā)放問卷調(diào)查，結(jié)果顯示FOP水平與健康素養(yǎng)有關(guān)。這與江麗玲等[48]的研究結(jié)果一致。Haack等[47]的研究還表明就健康素養(yǎng)而言，處理健康問題的知識和溝通能力越強(qiáng)FOP水平越低。知識可以增強(qiáng)男性在應(yīng)對更為困難的健康問題時的自我效能感，從而可以減少對疾病病程的擔(dān)憂；與醫(yī)師加強(qiáng)溝通能夠幫助男性了解到疾病的進(jìn)展，使其認(rèn)識到在必要時才會實行根治性治療，因此能夠減少恐懼感。有研究表明[49]治療延遲或治療中斷的擔(dān)憂都會導(dǎo)致FOP水平的升高。Hefner等[50]發(fā)現(xiàn)在治療腫瘤的過程當(dāng)中所產(chǎn)生的的副作用與較高的FOP水平相關(guān)。2013-2014年，Sarah Maria Halbach等[30]通過對德國的65歲以上的的老年女性乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，在控制社會人口學(xué)因素、臨床因素和心理社會特征因素后，回歸分析結(jié)果仍然顯示，健康素養(yǎng)水平較低的患者的FOP得分顯著增加。

4 慢性病患者恐懼疾病開展的干預(yù)研究

有德國學(xué)者[51]采取基于認(rèn)知行為治療理論的團(tuán)體治療方案對門診癌癥患者進(jìn)行干預(yù)，共6次課程，每次課程90 min，結(jié)果顯示經(jīng)干預(yù)后的患者FOP值顯著下降，表明基于認(rèn)知行為治療理論的團(tuán)體治療方案是可行的。Herschbach等[52]將174例癌癥患者隨機(jī)分為認(rèn)知行為治療組和支持性經(jīng)驗團(tuán)體治療組以及對照組，研究結(jié)果表明這兩組的FOP水平與對照組相比在短期內(nèi)能得到有效改善。支持性經(jīng)驗團(tuán)體治療是以患者為中心、非指令性的、以主題中心互動規(guī)則為導(dǎo)向的一種干預(yù)方法。其中重要的治療因素為情感體驗和社會支持。談?wù)摰闹黝}由患者進(jìn)行選擇并基于患者的個人經(jīng)歷而展開的。談?wù)摰闹黝}主要包括應(yīng)對疾病和疾病模型，人生的意義、信念和目標(biāo)，伙伴關(guān)系和社會環(huán)境，自主性，個人能力、工作、生活方式，在日常生活中的獨立性，社交能力和自信。認(rèn)知行為治療側(cè)重于延緩因疾病所產(chǎn)生的恐懼感的進(jìn)展，并且它是以認(rèn)知行為療法為基礎(chǔ)所建立起來的。概念具有指導(dǎo)性且主題已經(jīng)預(yù)先確定，患者首先要學(xué)會識別自己的恐懼和這些恐懼是如何在他們?nèi)粘Ｉ钪斜憩F(xiàn)出來的。其次患者獲得應(yīng)對策略和學(xué)會如何去抵御他們的恐懼。Herschbach等[37]的研究中，癌癥患者和慢性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)接受認(rèn)知行為治療或支持性經(jīng)驗團(tuán)體治療，結(jié)果顯示兩種治療方法均能有效降低癌癥患者的FOP水平，但對慢性關(guān)節(jié)炎患者的FOP水平幾乎沒有影響，而且兩種干預(yù)方法在減少次要結(jié)局指標(biāo)（焦慮和抑郁、生活質(zhì)量、生活滿意度）方面沒有什么區(qū)別，提示簡短的群體干預(yù)能夠有針對性地降低功能失調(diào)性疾病的FOP水平，且降低FOP水平的心理治療干預(yù)應(yīng)側(cè)重應(yīng)用于具有特定疾病特征的疾病當(dāng)中。國內(nèi)李錚[53]和代紅偉等[54]的研究同樣表明認(rèn)知行為干預(yù)可以減輕腫瘤患者的疾病恐懼感。Reb等[55]通過2例晚期婦科癌癥患者的FOP水平的案例研究，描述了由護(hù)士主導(dǎo)的每日干預(yù)措施的組成部分，包括綜合心理社會評估、基于價值觀的目標(biāo)設(shè)定練習(xí)、對擔(dān)憂的管理技能、挑戰(zhàn)關(guān)于擔(dān)憂的無用信念、調(diào)整威脅監(jiān)控行為、對患者進(jìn)行后續(xù)指導(dǎo)和健康生活方式行為的教育、制定復(fù)發(fā)預(yù)防計劃。結(jié)果顯示，兩例患者的FOP水平有一定的下降，且自我感覺注意力更加集中，能更好地應(yīng)對擔(dān)憂且不知所措感減少。弓儒芳等[56]對63例口腔癌復(fù)發(fā)患者實施接納承諾療法干預(yù)方案，研究結(jié)果表明接納承諾療法干預(yù)方案有利于促進(jìn)患者接納和積極應(yīng)對復(fù)發(fā)恐懼情緒，從而達(dá)到降低恐懼水平。研究[57]表明，中醫(yī)中的背部穴位按摩聯(lián)合五行音樂療法在一定程度上能夠降低患者恐懼疾病進(jìn)展水平。

5 小結(jié)

目前，越來越多的研究者和臨床專家已經(jīng)意識到關(guān)注患者恐懼疾病進(jìn)展的必要性，最近幾年，對恐懼疾病進(jìn)展的研究明顯增多，評估工具也相繼開發(fā)出來，部分研究也揭示了與恐懼疾病進(jìn)展的相關(guān)因素、預(yù)測因子，制定出部分的心理干預(yù)措施，但對于慢性病患者恐懼疾病進(jìn)展的研究也存在以下問題：①研究人群多集中于癌癥患者，對于其他常見的慢性病如心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等的研究鮮少報道。②國內(nèi)外關(guān)于患者應(yīng)對FOP的能力尚未詳細(xì)描述和探討其緩解機(jī)制。③評估工具也多以國外的量表漢化而成。因此，建議研究者在今后的研究中，可擴(kuò)大研究人群，可深化對FOP的研究，探索其緩解機(jī)制，可基于我國國情編制符合慢性疾病患者恐懼疾病進(jìn)展的評估工具。