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    老齡化背景下家庭藥師開展居家藥學(xué)服務(wù)的探討

    2022-01-01 18:01:27孫曉鳴查良英徐鳳華程萍吳雪良
    中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:病患者居家藥師

    孫曉鳴 查良英 徐鳳華 程萍 吳雪良

    作者單位:1 蘇州市廣濟醫(yī)院藥學(xué)部,江蘇 蘇州 215008

    2 蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科,江蘇 蘇州 215010

    3 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院藥學(xué)部;4 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江蘇 蘇州 215153

    我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會[1],多項研究顯示近年來我國老年慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”)患病人數(shù)日益增多。就目前的醫(yī)療水平而言,慢病不僅是終身性的,而且還存在嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[2~4]。目前我國老年人藥物治療知識普遍不足,缺乏專業(yè)人員管理,在疾病診療中經(jīng)常需要頻繁往返醫(yī)療機構(gòu),不僅增加時間成本和經(jīng)濟成本,也給老年人帶來更多的安全隱患[5]。

    按照疾病特點和我國醫(yī)療現(xiàn)狀,藥物治療結(jié)合社區(qū)管理是目前老年慢病防治的主要方法。我國近年來也不斷推進(jìn)慢病用藥管理,從政策上鼓勵發(fā)展居家藥學(xué)服務(wù),將藥師納入家庭醫(yī)生服務(wù)團隊,積極探索為老年人等重點人群開展居家藥學(xué)服務(wù)的模式。我國很多省市都在嘗試培養(yǎng)家庭藥師、開展居家藥學(xué)服務(wù)的模式,從慢病用藥管理特點和藥師專業(yè)定位來看,家庭藥師是慢病用藥管理的主要角色。基于此,參考發(fā)達(dá)國家藥學(xué)服務(wù)理念的發(fā)展情況,結(jié)合我國目前藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀,對我國培養(yǎng)家庭藥師,在老齡化背景下開展居家藥學(xué)服務(wù)的可行性進(jìn)行探討。

    1 藥物治療管理和家庭藥師服務(wù)在國內(nèi)外的發(fā)展?fàn)顩r

    1.1 藥物治療管理在國內(nèi)外的發(fā)展?fàn)顩r藥物治療管理(Medication therapy management,MTM)是指由藥師對患者提供專業(yè)化藥學(xué)服務(wù),包括用藥安全教育、藥物使用咨詢、藥物儲存保管、慢病用藥指導(dǎo)等,目的是培養(yǎng)患者的自我管理能力,提高用藥依從性,最終達(dá)到預(yù)期療效的一種藥學(xué)服務(wù)模式。

    20世紀(jì)70年代美國做了相關(guān)研究[6],發(fā)現(xiàn)藥師參與臨床藥物治療方案,為患者提供藥學(xué)相關(guān)管理服務(wù)有諸多優(yōu)勢,能夠提高患者依從性,降低治療成本,減少保險支出,提高治療效果及患者滿意度等,藥師MTM 服務(wù)遂逐步受到社會重視。2003年,美國國會通過《處方藥物醫(yī)療保險,改進(jìn)和現(xiàn)代化計劃》,以法律形式要求醫(yī)療保險公司對參保的老年慢病患者提供MTM 服務(wù)。2004年美國有11 個國家級協(xié)會提出藥師要為保險受益人提供MTM 服務(wù)[7],美國藥師為患者開展的藥學(xué)監(jiān)護(hù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐訫TM 服務(wù)為主流模式。2006年,世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和國際藥學(xué)聯(lián)合會(International Pharmaceutical Federation,F(xiàn)IP)要求具有藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢的藥師要對患者進(jìn)行居家藥學(xué)照顧[8]。2009年,美國首次為藥學(xué)博士開設(shè)了MTM選修課程,之后MTM 培訓(xùn)的模式不斷改善,實驗培訓(xùn)模式、培訓(xùn)認(rèn)證與核心教學(xué)模式、社區(qū)教學(xué)模式等在各種專業(yè)藥學(xué)服務(wù)的需求下應(yīng)運而生[9]。

    2015年,北京藥師協(xié)會與美國藥師協(xié)會(American Pharmacists Association,APhA)聯(lián)合培養(yǎng)首批MTM 藥師,之后MTM 藥師培訓(xùn)在我國各地逐步推進(jìn)[10],藥學(xué)門診、醫(yī)藥聯(lián)合門診、家庭藥師等多種形式的MTM 實踐也迅速開展。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院首先啟動精準(zhǔn)用藥MTM 門診,通過對患者實施精準(zhǔn)用藥指導(dǎo)和藥物重整[11,12],為患者調(diào)整并優(yōu)化藥物治療方案,保障了藥物療效,有效減少了藥物相關(guān)的不良反應(yīng),同時也證實MTM 服務(wù)具有經(jīng)濟學(xué)價值。各地多家綜合醫(yī)院設(shè)立MTM 藥學(xué)門診[13,14],證實基于MTM 模式的藥學(xué)實踐服務(wù)有助于提高患者的用藥依從性,提高療效,改善患者生活質(zhì)量。

    MTM 除在綜合性醫(yī)療機構(gòu)開展外,在我國基層社區(qū)可發(fā)揮更為廣泛的作用。2015年中國藥師協(xié)會將MTM 納入執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育綱要[15],2017年深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院建立三級甲等綜合醫(yī)院與社區(qū)健康服務(wù)中心聯(lián)合模式,對就診的老年慢病患者及在該院老年病院養(yǎng)老的老人提供MTM 服務(wù)[16]。莊濤等[17]建議將國外MTM 分級的做法應(yīng)用到國內(nèi),從藥物依從性管理,到藥物相關(guān)問題的干預(yù)及最復(fù)雜的疾病狀態(tài)管理,使社區(qū)MTM 的開展更加切實可行,也可以進(jìn)一步合理利用有限的藥師資源,推動社區(qū)MTM 的發(fā)展。

    盡管近年來我國已開展了各種形式的MTM 培訓(xùn)和實踐,但由于開始時間短,尚處于探索嘗試階段,存在患者不清楚、服務(wù)對象信息獲取不完整、藥師服務(wù)時間長、患者失訪率高等各種問題,服務(wù)仍需要堅持和深入,同時進(jìn)一步加大宣傳力度,不斷探索適合我國國情的教學(xué)模式及服務(wù)方式。

    1.2 家庭藥師服務(wù)在國內(nèi)外的發(fā)展?fàn)顩r家庭藥師是能為患者提供全程連續(xù)且個性化居家藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)藥師[18],家庭藥師提供的藥學(xué)服務(wù)主要是居家的MTM 服務(wù),但不限于此。家庭藥師通過多種形式與患者建立服務(wù)關(guān)系,主要是配合管理團隊(家庭醫(yī)生或者??漆t(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、健康管理師等)為患者提供MTM 服務(wù),其次還為有需要的社區(qū)慢病患者提供藥學(xué)咨詢、合理用藥指導(dǎo)、藥物儲存保管、建立用藥管理檔案等服務(wù)。

    隨著人口不斷老齡化,很多國家和地區(qū)開展了居家藥學(xué)服務(wù)。家庭藥師定期進(jìn)入社區(qū)慢病患者家庭,開展監(jiān)測隨訪,對重點患者實施重點管理,指導(dǎo)患者及其家屬掌握藥物儲存保管和使用的相關(guān)知識,為其建立用藥檔案等。國外很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為患者建立了較為完善且能共享的信息化健康檔案,家庭藥師通過入戶隨訪和共享檔案了解患者的用藥狀況和生活習(xí)慣,通過復(fù)核醫(yī)囑、監(jiān)測藥物的治療過程和患者用藥教育開展藥學(xué)服務(wù),為患者制定治療和監(jiān)護(hù)方案。家庭藥師在慢病管理中對合理用藥和醫(yī)療成本控制發(fā)揮了重要作用,在美國,基于團隊合作的藥師MTM 服務(wù)受到了政府和患者的認(rèn)可,居家藥學(xué)服務(wù)成為新興的藥學(xué)服務(wù)模式。

    我國家庭藥師服務(wù)模式尚處于起步階段,2014年,上海市某藥房率先啟動家庭藥師簽約儀式,效仿國外家庭醫(yī)生制度,在全市推廣家庭藥師,這是我國首批由專業(yè)藥品服務(wù)機構(gòu)推出的家庭藥師隊伍。其后部分省市開展了對家庭藥師的專項培訓(xùn),其中部分通過認(rèn)證的家庭藥師能夠在政府或醫(yī)療機構(gòu)的支持下開展居家藥學(xué)服務(wù),但模式尚處于摸索階段。2017年,佛山市南海區(qū)建立和實施了“家庭藥師制度”,這是我國率先由政府主導(dǎo)設(shè)計的契約式居家藥學(xué)服務(wù)模式,藥學(xué)服務(wù)從醫(yī)院延伸至家庭,形成以慢病管理為核心的閉環(huán)服務(wù)模式,并通過制度建立考核機制,對家庭藥師給予一定的激勵獎懲措施[16]。2018年,中國健康促進(jìn)基金會聯(lián)合中國藥師協(xié)會發(fā)布了《家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑專家共識》,為我國各地家庭藥師服務(wù)模式和服務(wù)流程制定了標(biāo)準(zhǔn),有利于家庭藥師服務(wù)模式進(jìn)一步推廣。曹馨等[19]報道家庭藥師與家庭醫(yī)生團隊合作,對社區(qū)2 型糖尿病患者開展了有效的藥物治療監(jiān)護(hù)。崔吉平等[20]通過縣域醫(yī)共體下藥師服務(wù)雙下沉工作,在醫(yī)保費用控制、技術(shù)幫扶、用藥宣教、助力家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等方面充分發(fā)揮了藥學(xué)人員的價值。

    2 老齡化背景下家庭藥師服務(wù)的必要性

    2.1 緩解人口老齡化的壓力慢性病需要長期用藥,且并發(fā)癥多、致殘率高,很多老年慢病患者由于居家無法滿足護(hù)理條件,也無法長期住院治療,疾病控制管理需求難以得到滿足,尤其是那些獨居的孤寡老人和高齡慢性病患者。而開展家庭病床,將家庭藥師納入社區(qū)醫(yī)療團隊,家庭藥師進(jìn)社區(qū)開展居家藥學(xué)服務(wù)可有效提高老年慢病患者的藥物治療效果;不僅滿足老年慢病患者醫(yī)療保健服務(wù)的基本需求,延緩疾病進(jìn)展,降低疾病復(fù)發(fā)率和再入院率,老年慢病患者的生活照料和精神慰藉問題也會相應(yīng)減少。

    2.2 有效提高用藥依從性,降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率老年慢病患者需要長期用藥調(diào)理,很多老年患者用藥意識淡薄,問題突出。老年慢病患者的用藥依從性明顯低于其他人群,表現(xiàn)為用藥時間和用藥方法錯誤、劑量隨機增加或減少、健康產(chǎn)品使用隨意,盲目相信進(jìn)口高價藥物等,嚴(yán)重影響治療效果和用藥安全,容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)甚至更嚴(yán)重的后果。家庭藥師通過為患者建立用藥檔案、評估用藥方案、定期隨訪及電話咨詢等服務(wù),為患者提供全程、專業(yè)的藥學(xué)服務(wù),增加患者健康保健知識以及藥物基本常識,可有效提高患者依從性,在保證治療效果的前提下,降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率,從而提高患者的治療效果。

    2.3 節(jié)約衛(wèi)生資源WHO 調(diào)查顯示,全球有1/3 的患者死于不合理用藥,而所有人群中老年患者不合理用藥率最高。家庭藥師能為老年患者建立用藥管理檔案,評估其藥物治療方案,對不適當(dāng)?shù)挠盟幗ㄗh精簡或重整,幫助患者提高合理用藥自我監(jiān)測水平,減少不恰當(dāng)?shù)挠盟?,減輕其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。有研究發(fā)現(xiàn),荷蘭的家庭藥師通過與家庭醫(yī)生團隊合作,為患者制定個體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃,減少了因用藥不當(dāng)導(dǎo)致的住院[21]。研究表明,藥師參與臨床藥物治療管理,有助于提高患者對藥物治療的重視,提高用藥依從性,減少非故意停用維持性藥物,減少因藥品不良反應(yīng)而再次入院[22,23],從而節(jié)約了醫(yī)療衛(wèi)生資源。

    3 當(dāng)前我國家庭藥師服務(wù)存在的問題

    3.1 家庭藥師人才缺乏開展社區(qū)居家藥學(xué)服務(wù)需要大量有資質(zhì)、有經(jīng)驗的藥師,尤其需要具有MTM背景的家庭藥師。目前MTM 相關(guān)課程尚未納入我國高等醫(yī)藥院校教學(xué)體系中,現(xiàn)有的MTM 教學(xué)僅僅是我國相關(guān)學(xué)會或醫(yī)院開設(shè)的獨立的或者與國外相關(guān)協(xié)會合作的一些培訓(xùn)項目?;贛TM 的家庭藥師培訓(xùn)也僅為個別省市的相關(guān)協(xié)會嘗試開展,能夠在實際工作中專職從事家庭藥師藥學(xué)服務(wù)實踐的更少。

    家庭藥師需要較強的溝通能力和扎實的藥學(xué)、醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識,我國高校藥學(xué)教育的課程專注于藥學(xué)專業(yè)自身,未針對學(xué)生的實際工作情況進(jìn)行培養(yǎng),缺乏診斷、檢驗、影像等醫(yī)學(xué)臨床知識,特別是心理學(xué)、人文、語言技巧、共情能力等方面的教育空缺。學(xué)生們畢業(yè)后在與醫(yī)護(hù)團隊和慢病患者的溝通中往往缺乏技巧和專業(yè)性,沒有說服力,容易造成自信心缺乏。正是由于這些方面的原因,使得家庭藥師服務(wù)由于人才缺乏而很難全面深入和系統(tǒng)地開展。

    3.2 家庭藥師服務(wù)法律制度不完善當(dāng)前,雖然家庭藥師服務(wù)的需求逐漸提升,必要性也越來越彰顯,但建立較高水平的醫(yī)療保障體系還需要一段時間。目前,關(guān)于家庭藥師的性質(zhì)和地位、家庭藥師的培養(yǎng)方式以及如何確保家庭藥師服務(wù)有效開展,尚無法規(guī)性制度。缺乏藥學(xué)服務(wù)的核心技術(shù)規(guī)范,也使各地推進(jìn)家庭藥師服務(wù)的力度有所不同。我國第一個以MTM 為核心的家庭藥師制度是佛山市南海區(qū)衛(wèi)計局、南海區(qū)醫(yī)管局建立的,也是目前唯一一個由政府主推設(shè)計的家庭藥師制度,采取的是在醫(yī)聯(lián)體模式下以慢病用藥管理為主線的藥學(xué)服務(wù)一體化管理模式,使南海區(qū)的家庭藥師能真正參與社區(qū)慢病患者M(jìn)TM 為主的居家藥學(xué)服務(wù)。其他省市還在摸索嘗試中,尚未形成規(guī)模。

    3.3 家庭藥師服務(wù)收費問題國家新醫(yī)改文件中曾明確提出,通過增設(shè)藥事服務(wù)費的辦法來彌補醫(yī)院藥品收入的損失,以藥事服務(wù)費的形式為藥師提供的專業(yè)技術(shù)服務(wù)提供合理的補償。然而藥事服務(wù)的具體項目不明確,藥事服務(wù)沒有規(guī)范的收費標(biāo)準(zhǔn),藥事服務(wù)的質(zhì)量也缺乏評價體系,制度設(shè)立目前也不完善。藥師進(jìn)行藥事服務(wù)的行為至今沒有得到法律保障,家庭藥師的設(shè)立沒有政策認(rèn)可,也缺乏考核指標(biāo)。造成家庭藥師在提供MTM 服務(wù)時存在很多潛在障礙,如人員配備不足、兼職為主、沒有報酬、做不到長期全程連續(xù)、難以堅持等。這對于藥師以及醫(yī)療機構(gòu)都非常不利,藥師的專業(yè)性得不到認(rèn)可,服務(wù)深度也難以提升。

    4 推進(jìn)家庭藥師服務(wù)的措施

    隨著我國人口老齡化日益嚴(yán)重,對家庭藥師的職業(yè)需求也日益增長,必須建立切實可行的方案,確保培養(yǎng)更多高水平的家庭藥師團隊服務(wù)于社區(qū)老年慢病患者。

    4.1 教育先行,加大專業(yè)人才培養(yǎng)力度目前基層藥師,尤其是社區(qū)藥師提供藥學(xué)服務(wù)的能力普遍較低,尤其在處方審核能力、用藥指導(dǎo)能力、藥物治療管理能力、人文服務(wù)能力等方面,尚未達(dá)到居家慢病藥學(xué)服務(wù)要求,在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的存在感偏低[24,25]。因此急需培養(yǎng)一批藥學(xué)專業(yè)技能強、懂得臨床藥學(xué)知識的家庭藥師協(xié)助家庭醫(yī)生團隊為社區(qū)居民的健康服務(wù)。

    在高等教育階段增設(shè)系統(tǒng)性的MTM 課程十分重要[26],課程設(shè)置中除藥學(xué)和臨床專業(yè)課程外,還應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生健全的人格和良好的溝通能力,有的放矢地增設(shè)相應(yīng)社科人文類課程。政府重視、醫(yī)院支持、藥師踴躍、社會關(guān)注、院校專業(yè)培養(yǎng)等多管齊下,形成良好的人才培育機制和梯隊建設(shè),為全面實施家庭藥師服務(wù)制度打下堅實的人才基礎(chǔ)。

    4.2 完善法律制度,做好家庭藥師服務(wù)制度的頂層設(shè)計家庭藥師培訓(xùn)目前僅停留在學(xué)會和醫(yī)療機構(gòu)層面,沒有統(tǒng)一的教材,沒有上崗標(biāo)準(zhǔn),需要政府盡快出臺系統(tǒng)的家庭藥師制度,建立符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的家庭藥師認(rèn)證制度,為有資格的學(xué)員授予相應(yīng)證書,進(jìn)一步提升家庭藥師的社會認(rèn)可度。

    應(yīng)逐步設(shè)置專職的家庭藥師崗位,建立以MTM為主的家庭藥師培訓(xùn)認(rèn)證考核體系,開發(fā)區(qū)域化互聯(lián)共享的藥師工作平臺,在社區(qū)逐步形成以慢病居家用藥管理為核心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)團隊聯(lián)合區(qū)域內(nèi)二、三級醫(yī)院一體化管理模式,建立區(qū)域內(nèi)的技術(shù)幫扶、業(yè)務(wù)援助、雙向轉(zhuǎn)診等考核制度,合作共贏,使社區(qū)老年慢病患者獲得同質(zhì)化的藥學(xué)服務(wù),同時也提升基層家庭藥師藥學(xué)服務(wù)能力,還可以逐步發(fā)展區(qū)域外的??坡?lián)盟合作體系。在此基礎(chǔ)上,對家庭藥師進(jìn)行績效考核,逐步建立和完善家庭藥師服務(wù)制度體系。

    2018年國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》中指出,有條件的單位可以將藥師納入家庭醫(yī)生團隊,簽訂服務(wù)協(xié)議。2020年國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《中華人民共和國藥師法(草案第二次征求意見稿)》,正式法規(guī)出臺在即,藥師職業(yè)的專業(yè)性和擁有的執(zhí)業(yè)權(quán)力能得到進(jìn)一步的保障和完善,藥師的社會地位將逐步提高,吸引更多的藥學(xué)人才加入家庭藥師隊伍。

    4.3 家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化,逐步收取服務(wù)費家庭藥師開展的居家藥學(xué)服務(wù)具有全程化、連續(xù)性和個體化的優(yōu)勢,有利于提高社區(qū)患者尤其是老年慢病患者的依從性,保障患者用藥安全,提高藥物治療的最終效果,是基層醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。我國目前開展的藥學(xué)服務(wù)項目和內(nèi)容與國外已經(jīng)很接近,但是不同地區(qū)、不同水平的藥師服務(wù)能力有較大差距,且缺乏規(guī)范化的家庭藥師藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致家庭藥師服務(wù)質(zhì)量參差不齊[27]。藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化是評價和保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的首要條件,也是收取藥事服務(wù)費的依據(jù)。

    應(yīng)逐步制定和完善適合我國國情的相關(guān)制度,建立從點到面的居家藥學(xué)服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn),在基本醫(yī)療保障體系中設(shè)置居家藥學(xué)服務(wù)收費項目,向藥師支付工作報酬。這對于推廣家庭藥師制度,激勵藥師積極參與居家藥學(xué)服務(wù)工作,提升家庭藥師社會地位和職業(yè)尊嚴(yán)具有重要的意義。

    5 小結(jié)

    老齡化背景下,家庭藥師服務(wù)制度勢在必行。我國藥師對慢病患者的藥學(xué)服務(wù)應(yīng)延伸到社區(qū)和家庭中,培養(yǎng)以MTM 為主要管理手段的家庭藥師,組建家庭藥師團隊,對社區(qū)慢病患者藥物治療進(jìn)行專業(yè)的、全程的、延續(xù)性的管理和干預(yù),是我國當(dāng)前醫(yī)改環(huán)境下藥師改變藥學(xué)服務(wù)模式的重要方向。但這是一項系統(tǒng)工程,需要全社會的參與和共同努力。完善頂層設(shè)計,建立完善的機制體制,科學(xué)培養(yǎng)人才,合理收取費用,家庭藥師對患者生活方式進(jìn)行干預(yù),對居家藥物治療進(jìn)行全過程管理,不僅能保障患者用藥安全,提高用藥依從性,減少慢病患者并發(fā)癥,而且有利于大幅節(jié)約醫(yī)?;?。

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