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    滋補(bǔ)腎水治療肝硬化伴脾功能亢進(jìn)驗(yàn)案一則

    2022-01-01 17:01:15張耀夫劉大銘王彤歆洑曉哲唐瑩劉江騰趙進(jìn)喜
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年9期
    關(guān)鍵詞:水飲腎水口唇

    張耀夫 劉大銘 王彤歆 洑曉哲 唐瑩 劉江騰 趙進(jìn)喜

    1 病案摘要

    患者,女,73歲,主因“間斷腹脹、乏力2年余”于2019年8月19日入院。患者于2017年至今多次因腹脹、乏力就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院,診斷為非酒精性脂肪肝性肝硬化。1年來(lái)因腹脹、乏力癥狀反復(fù),間斷出現(xiàn)意識(shí)不清,嗜睡,反應(yīng)遲鈍,不能正確回答問(wèn)題,予對(duì)癥及輸血等治療后出院?;颊哂?019年8月19日再次出現(xiàn)腹脹、乏力,遂就診于本院消化科。入院癥見(jiàn):患者腹脹,乏力??人詺饧保诖礁稍?,精神稍差,納食可,小便色黃量少,大便1日1~2次,量可。既往腦梗塞病史2年余;反流性食管炎及十二指腸潰瘍病史6年;冠心病病史6年;腎功能不全病史2個(gè)月。2013年行膽囊摘除術(shù)。有多次輸血史。查體:皮膚彈性較差,瞼結(jié)膜、爪甲色淡,鞏膜輕度黃染,耳輪肌膚甲錯(cuò),腹部膨隆,腹軟無(wú)壓痛,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,舌稍紅,舌尖少苔,中后部薄膩浮苔,用壓舌板刮之可去,兩脈浮取偏滑沉按細(xì)弱無(wú)力。西醫(yī)診斷:1、非酒精性脂肪肝性肝硬化(失代償期)肝性腦?。黄⒋?;脾功能亢進(jìn);腹水;2、中度貧血。中醫(yī)診斷:鼓脹,氣滯水停證。

    入院后予降氨、保肝、升白細(xì)胞及抑酸護(hù)胃、通便、利尿、化痰等對(duì)癥治療,中藥予益氣活血,利水行氣,軟堅(jiān)散結(jié)為主。2019年8月20日血常規(guī)示:白細(xì)胞1.7×109/L,紅細(xì)胞 2.08×1012/L,血紅蛋白73 g/L,血小板28×109/L,考慮患者白細(xì)胞、血小板偏低,于2019年8月21行骨穿檢查,骨髓形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。經(jīng)治療后,患者肝性腦病及黃疸均恢復(fù),但腹脹、乏力無(wú)明顯變化,血小板、白細(xì)胞等持續(xù)下降。2019年8月25日血常規(guī)示:白細(xì)胞1.4×109/L,紅細(xì)胞 1.96×1012/L,血紅蛋白68 g/L,血小板22×109/L,遂予2單位懸浮紅細(xì)胞,1治療量血小板輸血治療,2019年8月26日血常規(guī)示:白細(xì)胞1.9×109/L,紅細(xì)胞2.16×1012/L,血紅蛋白71g/L,血小板27×109/L,2019年8月28日血常規(guī)示:白細(xì)胞 1.6×109/L,紅細(xì)胞 1.95×1012/L,血紅蛋白68 g/L,血小板22×109/L。

    考慮患者病程久,肝硬化失代償期,脾功能亢進(jìn)過(guò)于嚴(yán)重,以致輸血治療后僅3天,血小板等各項(xiàng)指標(biāo)便惡化如舊,因患者目前病情疑難,無(wú)特效西醫(yī)治療手段,擬中醫(yī)治療為主。辨證為腎水不足,肺脾腎三臟虛損。處方:熟地、熟地炭各20 g、龜板30 g、鱉甲30 g、旱蓮草30 g、茯神15 g、五味子9 g、生甘草6 g、紫河車(chē)粉3 g、雞血藤30 g、天花粉18 g、西洋參15 g、竹茹20 g、火麻仁15 g、莪術(shù)10 g。3劑。水煎服,日1劑。

    2019年9月3日二診,患者口唇干裂較前緩解,腹脹乏力略減,咳嗽氣急較前減輕,舌脈較前無(wú)明顯變化,復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞1.9×109/L,紅細(xì)胞 1.97×1012/L,血紅蛋白67 g/L,血小板 28×109/L,繼續(xù)守方治療。

    2019年9月9日三診,患者口唇略干燥,腹脹乏力較前減輕,已無(wú)明顯咳嗽氣急,腹部膨隆較前減輕。復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞2.5×109/L,紅細(xì)胞1.96×1012/L,血紅蛋白67 g/L,血小板39×109/L?;颊吒黜?xiàng)指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn),腹脹、乏力及咳嗽癥狀較前明顯減輕,遂于2019年9月10日出院。出院后繼續(xù)守方服藥,2019年9月27日血常規(guī)示:白細(xì)胞3.3×109/L,紅細(xì)胞2.06×1012/L,血紅蛋白71 g/L,血小板49×109/L。2019年10月16日血常規(guī)示:白細(xì)胞3.3×109/L,紅細(xì)胞2.19×1012/L,血紅蛋白75 g/L,血小板52×109/L。

    2 討論

    2.1 審證求因,尋病之本源

    本案患者病情較重,輸血治療后僅3天,血小板等各項(xiàng)指標(biāo)便惡化如舊,需依賴(lài)輸血以維持血項(xiàng),不僅對(duì)患者來(lái)說(shuō)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)極大,也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而常規(guī)益氣活血、利水行氣、軟堅(jiān)散結(jié)治法卻收效甚微,此時(shí)急需明辨患者病機(jī)。本案中患者以腹脹、乏力為主癥,與常見(jiàn)的水飲停聚證似無(wú)明顯區(qū)別,但予西醫(yī)對(duì)癥治療及中醫(yī)化痰利水治療后卻無(wú)明顯療效。初診認(rèn)為腹脹、乏力,咳嗽氣急,似為氣機(jī)阻滯、通降失司,兼有水濕內(nèi)阻。但氣機(jī)阻滯之腹脹可因噯氣、矢氣而略有緩解,或平素性情抑郁多思,胸悶、善太息,脈象多弦滑或弦數(shù),而本案患者則無(wú)上述表現(xiàn)。反有口唇、耳輪干燥等腎精不足及腎陰虧虛之象,且脈象沉取細(xì)弱。若從瘀結(jié)水??紤],確實(shí)也可出現(xiàn)脘腹脹滿,面色晦暗,肢體沉重乏力等癥。但瘀結(jié)水停者腹部觸之堅(jiān)硬,且??捎|及脅下包塊,其痛多有定處,痛如針刺,葉桂言“血結(jié)者身體必重”,雖有乏力等表現(xiàn),但其舌色多紫暗,脈象多弦澀,為瘀血阻滯的表現(xiàn)。與患者皮膚彈性較差,瞼結(jié)膜、爪甲色淡等癥及舌脈象顯然不符,故瘀結(jié)水停亦不是本病主因。

    遂進(jìn)一步挖掘患者病情特點(diǎn)并進(jìn)行分析?;颊呃夏昱裕伢w虛弱,兼有宿疾,已有里虛之證?;颊甙Y狀腹部膨隆,乏力,似無(wú)特殊之處,但觀其舌脈,舌苔是浮苔,提示患者雖有水飲停聚之實(shí)邪,但正氣不足,故其苔浮而不實(shí);脈浮取偏滑,也是水飲泛溢之象,但其脈沉取細(xì)弱,或?yàn)殛?yáng)氣虛餒,或?yàn)闈駸崽N(yùn)結(jié),或?yàn)榛饦O似水,或?yàn)殛幰翰蛔?。若考慮脈沉取細(xì)弱是陽(yáng)氣不足,陽(yáng)虛水停證也可出現(xiàn)腹大脹滿、困倦乏力等的癥狀,但由于陽(yáng)虛不能化水,水飲停聚之象明顯,腹部按之如囊裹水,四肢、頭面也??梢?jiàn)水腫表現(xiàn)。但患者并無(wú)畏寒肢冷、舌淡苔白。若考慮其脈象濕熱蘊(yùn)結(jié)于內(nèi),阻滯氣機(jī)而使得脈象浮取滑而沉取細(xì)弱,濕熱蘊(yùn)結(jié)確實(shí)也可出現(xiàn)腹大脹滿之癥,但其水濕停聚于腹,多為脘腹脹滿繃急、按之堅(jiān)硬。雖亦有熱象,但常與濕互結(jié),多見(jiàn)小便赤澀,大便溏垢等癥,且實(shí)邪之象較明顯,虛象并不突出。而本案患者雖有口唇干燥,咳嗽氣急等類(lèi)似熱象之癥,但無(wú)舌紅脈數(shù),大便不黏,小便不赤,故非濕熱蘊(yùn)結(jié)。若考慮脈沉取細(xì)弱為火熱內(nèi)盛反兼制己之化,則病人當(dāng)以熱為主,可脈不數(shù),舌紅不甚,又不符合反兼化的前提,即火熱盛極而反兼有水象。若為陰液不足,則患者移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,腹水較多,似乎有明顯水象,和陰液不足又前后矛盾。

    《素問(wèn)·水熱穴論篇》指出“腎者至陰也,至陰者盛水也,肺者太陰也,少陰者冬脈也,故其本在腎,其末在肺,皆積水也”,腹水并不完全等價(jià)于中醫(yī)的水飲,腎虛而不能主水,亦可出現(xiàn)腹水?;颊吒啐g,皮膚彈性較差,瞼結(jié)膜、爪甲色淡,脈沉取細(xì)弱,當(dāng)是由于腎水不足,不能榮養(yǎng)肌膚、爪甲、眼目;口唇干燥,是由于水衰火旺,虛火上炎,兼灼津液;咳嗽氣急,是由于虛火上攻于肺,肺金受傷,宣降失司所致;小便量少,則是肺金受傷,不能通調(diào)水道,水液不能入于膀胱所致。故其證當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí),虛為腎水不足,實(shí)為邪水泛溢。同時(shí)其久病虛損較重,在腎水不足的基礎(chǔ)上,更已傷及奇經(jīng)之本。具體而言,肝硬化腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇?!秲?nèi)經(jīng)》時(shí)期對(duì)鼓脹的病機(jī)和臨床表現(xiàn)就有認(rèn)識(shí),《靈樞·水脹》言:“鼓脹何如?岐伯曰:腹脹,身皆大,大與膚脹等也。色蒼黃,腹筋起,此其候也?!敝赋龈共棵洿笕绻摹⑵どn黃、腹壁青筋暴露等癥狀為其主要臨床表現(xiàn)。一般認(rèn)為,鼓脹是由于肝病日久,肝脾腎功能失調(diào),氣、血、水相裹,水停腹內(nèi)所致[1]。而腎主水、司氣化,其為至陰,亦是水液代謝的重要一環(huán),后世諸多醫(yī)家亦認(rèn)識(shí)到腎虛不能制水可造成水濕內(nèi)停。本案患者年過(guò)古稀,有腎氣不足的生理基礎(chǔ);且其病程較長(zhǎng),邪氣久留于體內(nèi),攻伐正氣,久病及腎,可導(dǎo)致腎水不足。腎主水,司氣化,《靈樞·本輸》言“少陰屬腎,腎上連肺,故將兩臟”,《辨證錄·鼓脹門(mén)》言:“真水足而邪水不敢橫行,真水衰而邪水乃致泛決?!蹦I氣足則水液運(yùn)行正常,邪水歸于膀胱;腎水不足,則氣化失司,水飲不能從小便而出,則邪水泛溢,發(fā)為鼓脹。而腎水不足,不能制火,則又可致虛火亢盛,火性炎上,上攻于頭面,則口干而躁,上攻于肺,則肺金受傷,出現(xiàn)咳嗽、氣喘,甚則不能平臥等癥[2],故本案患者除乏力、腹脹外,口唇干燥,咳嗽氣急。且肺金受邪,其通調(diào)水道的功能受阻,水飲不能下輸膀胱,復(fù)又加劇水飲停聚。水邪泛溢,脘腹、四肢、頭面等均可出現(xiàn)水腫。此即所謂“腎虛以致火動(dòng),肺虛以致水流”,可出現(xiàn)多種復(fù)雜癥狀。故而本案患者既可見(jiàn)邪水泛溢之腹腫如臌,又可見(jiàn)虛火上攻于肺之喘嗽不寧之癥。

    2.2 方從法出,補(bǔ)腎水而順制化

    本案患者可見(jiàn)腹部膨隆,咳嗽氣急,口唇干燥等癥,切合鼓脹腎水不足證的臨床表現(xiàn)。且舌稍紅,舌尖少苔,中后部薄膩浮苔,兩脈浮取偏滑,沉按細(xì)弱無(wú)力,亦為腎水不足之象。治當(dāng)補(bǔ)益肺腎,金水相生。因本案患者病程久、病情重,病情已在腎水不足的基礎(chǔ)上,造成奇經(jīng)虛損。因此,結(jié)合本案患者實(shí)際病情,需加強(qiáng)滋補(bǔ)之力,故又結(jié)合葉天士通補(bǔ)奇經(jīng)之法。葉天士認(rèn)為通補(bǔ)奇經(jīng)可起沉疴惡疾,當(dāng)以血肉有情之品補(bǔ)之[3],故以龜板、鱉甲、紫河車(chē)代山萸肉、山藥,以補(bǔ)益奇經(jīng)虛損,加強(qiáng)滋補(bǔ)腎水之力。且姜良鐸教授認(rèn)為,胚芽類(lèi)中藥最具生發(fā)之性,紫河車(chē)可養(yǎng)血益氣,補(bǔ)腎填精,對(duì)久病體虛之人補(bǔ)益效果最佳[4]。旱蓮草能補(bǔ)腎育陰,現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)其具有保護(hù)肝臟免疫損傷的作用[5]。

    茯神味淡,淡則通脾胃,又能安心神以養(yǎng)血,且葉天士認(rèn)為其能夠引諸藥入奇經(jīng)至陰之地,故用之補(bǔ)益脾胃,養(yǎng)血安神,兼作引經(jīng)之用。又因患者腹脹如鼓,腹部水飲停聚之標(biāo)證較重,故在茯神基礎(chǔ)上加竹茹、莪術(shù),以攻其實(shí)邪。竹茹有止血之功[6],《千金方》謂其能治“齒齦間津液、血出不止”,又可和胃調(diào)達(dá)走泄。莪術(shù)可活血消癥,除其宿疾。熟地炒炭,有止血的作用,且《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》言“脾胃氣虛,不能升浮,為陰火傷其生發(fā)之氣,榮血大虧,榮氣不營(yíng),陰火熾盛,是血中伏火”,熟地炭味苦又可入心瀉熱,清血中伏火,有補(bǔ)水瀉熱,心腎同治之效。且腎水不足,邪火上犯于肺,則肺氣亦虛,故又加西洋參、花粉、五味子以補(bǔ)益肺氣,治其咳喘?!端貑?wèn)·五運(yùn)行大論篇》曰:“氣有余則制己所勝而侮所不勝,其不及,則己所不勝侮而乘之,己所勝輕而侮之”。本案患者病情較為復(fù)雜,五臟相侮相乘,故治療需要兼顧多臟。本方以滋補(bǔ)腎水為主,兼益肺脾之氣,且雜以化痰活血之法,切中病機(jī),故能取效。

    2.3 滋補(bǔ)腎水治療鼓脹的現(xiàn)代研究

    近年來(lái),隨著研究的不斷深入,中醫(yī)對(duì)肝硬化的認(rèn)識(shí)也逐漸加深。尤其是對(duì)于肝硬化不同階段的中醫(yī)病機(jī)及其治法進(jìn)行了深入的研究。方藥中教授認(rèn)為[7-8],肝硬化應(yīng)重視補(bǔ)、消、攻三方面,而補(bǔ)應(yīng)以滋養(yǎng)肝腎、健脾益氣為重點(diǎn),常用加味一貫煎、加味黃精湯治療本病。慕永平等[9]認(rèn)為肝硬化的病機(jī)之要在于陰精虧虛所致形質(zhì)虛損,滋補(bǔ)肝腎是促進(jìn)精氣恢復(fù)的根本治療方案,臨床上常用一貫煎加味治療本病,研究發(fā)現(xiàn)一貫煎具有包括提高肝臟的生物轉(zhuǎn)化功能、提高肝組織的抗氧化應(yīng)激功能、改善肝臟缺氧狀態(tài)、保護(hù)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、抑制血管新生、調(diào)控肝臟干細(xì)胞分化取向等多種作用。國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世[10]認(rèn)為肝硬化的基本病機(jī)以陰虛為主,兼有濕熱、氣郁、血瘀等。強(qiáng)調(diào)在治療肝硬化時(shí),應(yīng)注重養(yǎng)陰,主張將養(yǎng)陰法貫穿于疾病發(fā)展的始終。提出酸甘化陰、甘寒養(yǎng)陰、咸寒養(yǎng)陰、養(yǎng)陰解毒、養(yǎng)陰疏肝、養(yǎng)陰活血等六法。認(rèn)為肝硬化后期多傷肝腎真陰,常用阿膠、雞子黃、地黃、龜板等以救肝腎欲竭之陰。近年來(lái),有多項(xiàng)研究均表明[11-14]地黃丸類(lèi)方能改善肝硬化患者的肝功能,提高血清促紅細(xì)胞生成素水平,降低肝臟硬度值及肝臟B超積分,其相關(guān)機(jī)制可能與通過(guò)EPO/EPOR-HGF/c-met通路,激活SDF-1/CXCR4軸有關(guān)。近期的一篇Meta分析也指出[15],運(yùn)用補(bǔ)腎法可有效改善肝硬化患者的肝功能、肝纖維化等指標(biāo),并且具有較好的安全性??梢?jiàn)滋補(bǔ)腎水,補(bǔ)腎益精治療肝硬化不僅有著理論基礎(chǔ),也有著一定臨床實(shí)踐意義。但需要指出的是,腎水不足證確是鼓脹可見(jiàn)的證型之一,但并非鼓脹的常證,大多數(shù)病人仍以肝脾腎功能失調(diào)、氣虛氣滯、血瘀水停為主要病機(jī),臨床上應(yīng)結(jié)合病人的病程及具體表現(xiàn)仔細(xì)甄別。

    綜上,腎水不足證是鼓脹的一類(lèi)特殊證型,滋補(bǔ)腎水是其治療方法。本案以此治療一例多年鼓脹病史,腹脹、乏力久治不愈的患者,其肝硬化較重,脾功能亢進(jìn)明顯,輸血治療亦不能改善患者病情,而在結(jié)合中醫(yī)理論進(jìn)行辨證施治后臨床療效較佳,為中醫(yī)藥治療鼓脹腎水不足證提供臨床診療思路。

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