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    “通達(dá)表里”治療帶狀皰疹經(jīng)驗(yàn)淺談

    2022-01-01 17:01:15王思晴侯藝涵王曉旭丁姍姍張廣中
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年9期
    關(guān)鍵詞:肌表表里水濕

    王思晴 侯藝涵 王曉旭 丁姍姍 張廣中

    帶狀皰疹是感染水痘—帶狀皰疹病毒后,邪伏于內(nèi),由情志內(nèi)傷或飲食勞倦等誘發(fā),致使肝郁化火,脾胃失健,濕熱內(nèi)盛,經(jīng)絡(luò)郁阻,外攻皮膚所致[1]。目前學(xué)界普遍認(rèn)為濕、熱、瘀在帶狀皰疹發(fā)病中占據(jù)重要地位,治療以清熱利濕、活血化瘀為主。筆者基于“夫病在內(nèi)者,可以反映于外”等理論及帶狀皰疹的發(fā)病特點(diǎn),結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),提出帶狀皰疹為表里同病,外感寒邪是重要誘因,表里之氣機(jī)不通與水濕凝聚是發(fā)病關(guān)鍵。初期以解表散寒祛濕為重;中期以?xún)?nèi)化水濕為主,整體祛寒濕,加用部分清解郁熱之品;后期以疏肝解郁、溫陽(yáng)化氣為主?!巴ㄟ_(dá)表里”貫穿全程,直至表解里和,疾病得解,收效甚佳。本文將從病因病機(jī)、治法、遣方用藥思路等方面闡述治療經(jīng)驗(yàn)并介紹驗(yàn)案兩則,希望對(duì)拓寬同道治療帶狀皰疹的思路有所裨益。

    1 表里氣機(jī)不通、水濕凝聚是帶狀皰疹發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵

    關(guān)于帶狀皰疹的病因病機(jī),年莉教授[2]提出本病病位在肝、脾、心,病因在外為外感毒邪,在內(nèi)為情志內(nèi)傷或飲食不節(jié),各種原因所致濕、熱、火毒客于經(jīng)絡(luò),氣滯血瘀,阻遏經(jīng)絡(luò)致病。臨床辨證可分為肝經(jīng)郁熱、脾虛濕蘊(yùn)、痰瘀阻絡(luò)三型。張曉琳等[3]提出帶狀皰疹病位在心、肝、脾,辨證要點(diǎn)為火、毒、濕、熱、瘀、虛六點(diǎn)。程宏斌等[4]提出對(duì)帶狀皰疹進(jìn)行分期辨證論治,早期肝膽郁熱,中期脾虛濕蘊(yùn),后期氣滯血瘀。綜合多方觀點(diǎn),目前認(rèn)為帶狀皰疹多由濕、熱、瘀所致,而筆者對(duì)此持不同觀點(diǎn)。

    劉渡舟在《傷寒挈要》[5]中指出 “夫病在內(nèi)者,可以反映于外”,帶狀皰疹雖發(fā)于肌膚,但其病因出于內(nèi)外兩端。帶狀皰疹發(fā)病常由邪氣引動(dòng)而發(fā),初起即發(fā)于肌表,出現(xiàn)紅斑水皰,伴汗出異常、脈浮等癥,以表證為主。筆者在臨床上多見(jiàn)感寒后發(fā)生帶狀皰疹者,本病春秋季多發(fā),氣溫波動(dòng)大,易感寒邪,寒濕之邪郁于肌表,玄府郁閉,陽(yáng)郁于內(nèi),郁而化熱。現(xiàn)代都市中人們貪涼飲冷、工作節(jié)奏快、生活壓力大、熬夜等均導(dǎo)致陽(yáng)氣耗損,陽(yáng)虛無(wú)力溫煦、運(yùn)化,水液輸布失常,痰飲水濕內(nèi)停,以致機(jī)體整體偏寒濕,表現(xiàn)出腹脹滿(mǎn)、大便粘膩等癥[6]。嗜食肥甘厚味或情志失調(diào),肝郁化火,均易助濕生熱,但熱象僅表現(xiàn)在局部,而非全身,整體偏寒,局部偏熱,寒熱錯(cuò)雜,似陰陽(yáng)格拒,上下內(nèi)外均不得通達(dá)。此外,帶狀皰疹常單側(cè)發(fā)病,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云“左右者,陰陽(yáng)之道路也”“百病生于氣”,氣機(jī)不暢則陰陽(yáng)失衡,變證由生,若影響津液代謝,水濕發(fā)于肌膚則為紅斑水皰,氣血壅滯不通則為疼痛。水濕一證,在內(nèi)表現(xiàn)為局部郁熱,在外表現(xiàn)為寒濕。氣機(jī)運(yùn)動(dòng)與水液代謝相輔相成,在本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中占據(jù)重要地位。

    因此,筆者認(rèn)為帶狀皰疹屬表里同病,外感寒邪是帶狀皰疹發(fā)病的重要誘因,表里之氣機(jī)不通與水濕凝聚是發(fā)病關(guān)鍵。

    2 通達(dá)表里應(yīng)貫穿帶狀皰疹治療全程

    2.1 治療帶狀皰疹應(yīng)以表里通達(dá)為目的

    通達(dá)表里是在表里雙解的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)表里通達(dá),《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“其在皮者,汗而發(fā)之?!睂O淼[7]使用祛風(fēng)解表、解表祛濕、火郁發(fā)之、散寒止痛四法給邪出路以解表,使?jié)窕岢委煄畎捳睢,F(xiàn)代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中治療帶狀皰疹的方劑多以辛味藥針對(duì)初期外邪襲表或中期邪毒壅盛氣滯血瘀之證[8];苦味藥針對(duì)中期濕熱邪毒入里化熱、濕熱搏擊之證;甘味藥針對(duì)后期毒邪已去、氣血受傷之證。王海隆教授[9]基于“膜原理論”創(chuàng)立溫補(bǔ)托清法治療帶狀皰疹,溫補(bǔ)以托邪、清解以驅(qū)邪,循環(huán)往復(fù),直至病解。以上治法既有祛風(fēng)、祛濕以解表,又有清解以驅(qū)邪治表,既有火郁發(fā)之、散寒止痛,又有溫補(bǔ)托邪之法治里,筆者認(rèn)為,這些治法不可孤立存在,而應(yīng)相輔相成,使表里氣機(jī)通達(dá),疾病得消,故提出了“通達(dá)表里”治療帶狀皰疹。

    2.2 注重整體,分期辨證論治是治療前提

    帶狀皰疹發(fā)于肌膚,可見(jiàn)紅斑、水皰、滲出,呈現(xiàn)熱象,多數(shù)醫(yī)家用清熱解毒之法治療。筆者認(rèn)為,除了關(guān)注皮損局部的熱象,也應(yīng)結(jié)合當(dāng)下患者的生活環(huán)境和狀態(tài),看到機(jī)體內(nèi)在寒濕的一面,不一味使用寒涼藥進(jìn)行攻伐,而應(yīng)整體辨證,根據(jù)患者體質(zhì)決定用藥方向,必要時(shí)加用清熱之品。

    帶狀皰疹在不同階段癥狀、體征各有特點(diǎn),故應(yīng)注意分期辨證論治。本病初起即為表里合病,故常用表里雙解劑。初期以解表祛濕為重,中期以散寒化濕為主,輔以清熱,后期以理氣、溫陽(yáng)為主。表里雙解法貫穿全程,循環(huán)往復(fù),使上下內(nèi)外氣機(jī)條暢,水液運(yùn)行正常,表解里和,表里通達(dá),疾病得解。

    2.3 初重解表,中化寒濕,后調(diào)氣機(jī)

    筆者臨床發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹多為外感寒邪與體內(nèi)濕邪搏結(jié)發(fā)于肌表,故初期多辛溫宣散解表,開(kāi)通玄府,宣暢表里氣機(jī)。此時(shí),皮疹滲出較多,水液轉(zhuǎn)輸失常,故應(yīng)聯(lián)合治水。治水分“開(kāi)鬼門(mén)”“潔凈府”二法,筆者在臨床上均有應(yīng)用,如麻黃連翹赤小豆湯,外疏散肌表之邪,內(nèi)清利臟腑濕熱;又如越婢加術(shù)湯,使風(fēng)邪從皮毛而散,水濕從小便而利。本病中期多寒熱錯(cuò)雜,在里整體為寒濕,局部有郁熱。局部郁熱多為中焦蘊(yùn)熱,如脾胃蘊(yùn)熱及肝膽蘊(yùn)熱,內(nèi)部寒熱錯(cuò)雜,不得交通。因此,治療應(yīng)寒熱兼顧,使用發(fā)汗結(jié)合利小便之法,通利表里之寒濕,同時(shí)清解局部蘊(yùn)熱。帶狀皰疹之疼痛會(huì)引起患者一系列不良情緒,如焦慮、抑郁、緊張和悲觀等,導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。此外,瘙癢、疼痛等癥見(jiàn)于疾病全程,顯于疾病后期,與氣機(jī)失調(diào)、水濕凝聚關(guān)系密切,故本病后期多從肝、脾論治,以疏肝解郁、溫陽(yáng)化氣為主要治法,調(diào)動(dòng)全身氣機(jī),使氣化、水行。

    3 通達(dá)表里方藥選擇應(yīng)內(nèi)外兼顧,寒熱平調(diào)

    3.1 麻桂類(lèi)方合理選用以開(kāi)表玄

    外感風(fēng)寒是帶狀皰疹“表里同病”的關(guān)鍵所在,但并非必要條件。李小軍等[10]挖掘《傷寒論》中“表里疾病觀”的相關(guān)條文,提出表的部位應(yīng)包含呼吸道、皮膚、肌肉、血脈等,表位的癥狀常見(jiàn)有咳、喘、無(wú)汗、汗出、身痛、不寐等。因此,判斷患者有無(wú)表證,不需明確的外感病史。對(duì)于帶狀皰疹患者而言,有皮疹、感覺(jué)異常、汗出異常等癥中任意一條均可使用“通達(dá)表里法”。在疾病初期著重治表,多根據(jù)患者平素性情急躁與否、大便干結(jié)與否判斷寒熱偏盛偏衰,熱盛者用麻黃連翹赤小豆湯、大青龍湯等偏寒之品,寒盛者用桂枝加葛根湯等偏溫之品。

    3.2 五苓散適當(dāng)加減以化水濕

    針對(duì)內(nèi)在之寒濕,筆者常用五苓散達(dá)到溫陽(yáng)化氣,利水滲濕之功。后世醫(yī)家多認(rèn)為五苓散為太陽(yáng)膀胱蓄水證,小便不利是重要的用藥指征[11],但筆者認(rèn)為,五苓散使膀胱氣化得利,三焦水道得調(diào),水液輸布正常,腠理開(kāi)闔相宜,則汗出異??山猓食⑽遘呱⒂糜诤钩霎惓U?,不論有無(wú)小便不利均可取得較好療效。無(wú)汗可予麻黃加強(qiáng)開(kāi)腠理之功,有汗可予桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi),如此便可使腠理開(kāi)闔相宜,內(nèi)外之水液轉(zhuǎn)輸正常。脾胃蘊(yùn)熱者可加石膏、玄明粉、芒硝等,肝膽蘊(yùn)熱者可加柴胡、郁金等,另加枳殼、枳實(shí)等理氣之品使內(nèi)外氣機(jī)暢達(dá)。

    3.3 柴胡類(lèi)方聯(lián)合溫里藥,理氣溫陽(yáng)以收功

    本病后期常需結(jié)合患者發(fā)病誘因及平素身體狀況加減用藥,怕冷者,加附子溫通經(jīng)脈;情志異常者,予柴胡劑,如小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴桂溫膽定志湯等和解表里,理氣疏肝,達(dá)到善后的目的。對(duì)于帶狀皰疹疼痛嚴(yán)重者,筆者常合用牽正散或六神丸加強(qiáng)止痛之功。徐浩剛等[12]用小柴胡湯合牽正散治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效顯著,筆者認(rèn)為牽正散可用于帶狀皰疹全程,以情志失調(diào)為誘因且竄痛明顯時(shí)使用效果頗佳。

    3.4 合理用藥、注重細(xì)節(jié)

    帶狀皰疹為表里同病,初期以治表為主,處方劑數(shù)較少,患者需及時(shí)復(fù)診調(diào)藥,以免病邪由表入里已深,所予之藥在表之力足,而入里之力乏,出現(xiàn)“醫(yī)反汗之”之證,變證叢生。此外,用藥還需重視藥后調(diào)護(hù),如服五苓散后需多飲暖水[13]等,能夠獲得患者如實(shí)反饋,并及時(shí)調(diào)整對(duì)治療疾病意義重大。帶狀皰疹為伏邪后發(fā)的皮膚病,誘因在其發(fā)生發(fā)展中十分重要,若患者既往有“結(jié)節(jié)”病史,多為情志失調(diào),氣機(jī)不暢[14-15],可成為帶狀皰疹發(fā)作的一大誘因和纏綿不愈的重要原因,治療中需注意疏肝理氣,并重視生活調(diào)攝及情緒疏導(dǎo)。

    4 病案舉隅

    4.1 散寒除熱,溫陽(yáng)化氣

    患者,男,47歲,內(nèi)蒙古人,2021年4月6日初診?;颊?天前受涼后出現(xiàn)左脅肋部、左上腹簇狀紅斑水皰,伴瘙癢、疼痛,疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分7分,影響睡眠。平素性情急躁,喜食牛羊肉。2020年冬季起開(kāi)始怕冷,無(wú)汗。小便調(diào),大便日一行,不成型;既往甲狀腺癌術(shù)后;舌紫暗胖,苔白厚膩,脈浮弦。中醫(yī)診斷為蛇串瘡(外感風(fēng)寒,濕熱內(nèi)蘊(yùn)證),方擬麻黃連軺赤小豆湯合五苓散加減,處方:麻黃6 g、蜜桑白皮15 g、連翹6 g、赤小豆30 g、苦杏仁6 g、炙甘草6 g、大棗6 g、生姜6 g、豬苓9 g、澤瀉9 g、炒白術(shù)9 g、茯苓9 g、桂枝6 g、柴胡15 g、葛根15 g,3劑,水煎服,日一劑,早晚分溫2服。囑患者:服藥后多飲暖水,覆被取微汗,避免汗出當(dāng)風(fēng)。近期少食肉類(lèi)。

    2021年4月9日二診:患者無(wú)新發(fā)皮疹,但疼痛較前稍重,疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分9分,服上方后未覆被取微汗,仍無(wú)汗,小便調(diào),大便2次/日,色黑質(zhì)稀。舌暗淡胖,苔微黃厚潤(rùn),有齒痕,脈浮緩。方擬大青龍湯加減,處方:麻黃18 g、桂枝6 g、苦杏仁9 g、炙甘草6 g、生石膏15 g、生姜9 g、大棗12 g、茯苓9 g、枳殼5 g、玄明粉沖服3 g、清半夏18 g,4劑,煎服法及囑托同前。

    2021年4月13日三診:原皮疹消退結(jié)痂,疼痛次數(shù)減少,燒灼感減輕,不影響睡眠,疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分5分,仍怕冷,無(wú)明顯汗出。舌淡苔薄黃,脈沉。方擬桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,處方:白芍30 g、炙甘草30 g、生姜30 g、大棗30 g、茯苓30 g、生白術(shù)30 g,4劑,煎服法同前。

    2021年4月17日四診:疼痛次數(shù)明顯減少,無(wú)燒灼感,疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分2分,已對(duì)生活無(wú)影響。因欲改善怕冷癥就診,二便調(diào)。舌紅苔薄黃,舌體胖大,脈沉滑。繼予前方加黑順片先煎12 g,7劑,煎服法同前。

    按 本例患者久居風(fēng)寒冰冽之地,受寒后發(fā)疹,寒郁肌表,腠理閉塞,無(wú)汗、怕冷、脈浮、皮疹等均是“寒濕在表”的印證?;颊呤仁撤矢屎裎叮疂裼舳療?,郁熱于里,故皮疹色紅,灼熱癢痛,性情急躁,舌暗胖均是瘀熱在里之征?!秱摗返?62條指出“傷寒瘀熱在里……麻黃連翹赤小豆湯主之”,故初診以麻黃連翹赤小豆湯外解肌表寒濕,內(nèi)化臟腑郁熱,囑患者注意藥后調(diào)護(hù)。二診時(shí)患者因未遵囑托,仍為表里不和,疼痛加劇,繼續(xù)沿襲初診思路,選用解表清里力度更強(qiáng)的大青龍湯,再次向患者強(qiáng)調(diào)藥后調(diào)護(hù)的必要性,患者遵醫(yī)囑執(zhí)行后,仍難汗出?!盁o(wú)汗”從太陽(yáng)表證入手不得解,便另尋它法。陳明等[16]指出桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯中所言“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗”的病機(jī)為陽(yáng)郁水停,病位在足太陰脾,與本例患者病證相符,整體為寒濕所困,陽(yáng)郁不得外達(dá),脾胃蘊(yùn)熱,寒熱錯(cuò)雜,予桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),運(yùn)脾利水。四診時(shí)患者以怕冷為主癥,脈沉,陽(yáng)郁基礎(chǔ)上可能有陽(yáng)虛,故守原方,加附子振奮陽(yáng)氣,通達(dá)表里郁遏之氣。

    4.2 散寒解郁,行氣利水

    患者,女,52歲,2021年5月11日初診。1周前右側(cè)頭頸部紅斑伴疼痛,疼痛向頭頂放射痛,自覺(jué)與受涼相關(guān),服風(fēng)寒感冒顆粒效果不佳,就診于社區(qū)醫(yī)院考慮為“帶狀皰疹”,遂來(lái)診。疼痛不越過(guò)身體正中線(xiàn),疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分10分,影響睡眠。平素易生悶氣,口干口苦,腋下、腹股溝易汗出,氣短乏力。小便調(diào),大便1~3日一行,質(zhì)黏,臭穢。舌紅苔薄黃,舌中裂紋,脈弦細(xì)而滑;既往左肺結(jié)節(jié)病史;2020年絕經(jīng)。中醫(yī)診斷為帶狀皰疹(寒邪束表,氣滯水停證),方擬葛根湯合五苓散加減,處方:葛根45 g、麻黃9 g、桂枝15 g、生姜15 g、炙甘草30 g、白芍30 g、大棗10 g、生石膏30 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、北柴胡15 g、郁金15 g、防己15 g、生黃芪15 g,3劑,水煎服,日一劑。囑患者:服藥后多飲暖水,身體微汗即可。

    2021年5月14日二診,患者無(wú)新發(fā)疹,放射痛減輕,疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分8分,汗出可,大便頭干后溏,舌紅苔燥,舌中裂紋,脈弦細(xì)。方擬桂枝加葛根湯,處方:桂枝30 g、白芍30 g、炙甘草30 g、生姜15 g、大棗15 g、葛根45 g,8劑,煎服法同前。另包牽正散,處方:制白附子3 g、僵蠶3 g、全蝎3 g,8劑,打粉,溫水沖服。

    2021年5月22日三診,患者原皮疹干燥脫屑,疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分2分,因3天前開(kāi)始晨起眼瞼浮腫,傍晚下肢浮腫就診,口干減輕,眠淺易醒,二便調(diào)。舌紅苔白脈弦細(xì)而滑。方擬越婢加術(shù)湯加減,處方:麻黃18 g、生石膏30 g、生姜9 g、炙甘草6 g、炒白術(shù)15 g、大棗15 g、姜半夏15 g、煅牡蠣30 g,3劑,煎服法同前。

    2021年5月29日四診,患者疼痛消失,無(wú)浮腫,仍口干口苦,喜熱飲,2天前生氣后胸脅脹滿(mǎn),大便偏干。舌紅苔白根膩,脈沉弦細(xì)。方擬小柴胡湯加減,處方:炙甘草20 g、干姜10 g、北柴胡10 g、黃芩10 g、黨參10 g、生姜10 g、大棗10 g、姜半夏10 g、煅牡蠣30 g、芒硝沖服3 g,7劑,煎服法同前。

    按 本例患者病程中未見(jiàn)水皰,疼痛劇烈,本次發(fā)病為外感寒邪,玄府郁閉,情志內(nèi)傷,肝郁化火,陽(yáng)郁于內(nèi),不得外達(dá)所致,皮疹僅見(jiàn)潮紅斑片,極易誤診?;颊呤軟?,易汗出,且大便偏黏,濕性顯著,病位在頭頸,予葛根湯外解肌表之寒,升津舒筋,引藥上達(dá)頭面。患者有汗,故桂枝用量大于麻黃。表虛不固易汗出,予防己黃芪湯益氣固表,另予五苓散散未解之表邪,行內(nèi)停之水濕??诟煽诳嗍歉文懱N(yùn)熱之征,予柴胡、郁金散肝經(jīng)郁熱。二診汗出減少,大便性狀改變是濕濁漸去之征,巔頂部放射痛仍明顯,與肝郁化火,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)相關(guān),故加用牽正散祛風(fēng)通絡(luò)止痛,其中白附子入陽(yáng)明經(jīng),善行頭面,與皮疹部位相合。三診疼痛驟減,水腫部位善行數(shù)變,晨起陽(yáng)氣漸長(zhǎng),頭面腫脹,午后陰氣漸長(zhǎng),下肢腫甚,前期治療以解肌發(fā)表為主,水液轉(zhuǎn)輸異常未得重視,腫脹與陽(yáng)虛風(fēng)氣襲表,水濕停于肌表相關(guān),故予越婢加術(shù)湯健脾化濕,以麻黃外散肌表之邪,白術(shù)內(nèi)利肌表之濕,使水氣從腠理、從小便而解[17]。四診時(shí),患者水腫俱消,疼痛俱除,僅留胸脅脹滿(mǎn)、口干口苦,與小柴胡湯四大主癥多有重合,故以小柴胡湯疏氣行滯收功[18]。

    5 結(jié)語(yǔ)

    筆者認(rèn)為帶狀皰疹多為外感寒邪誘發(fā),即使無(wú)外感風(fēng)寒病史,也有表證存在。表里之氣機(jī)不通與水濕凝聚是發(fā)病關(guān)鍵,飲食不節(jié)、情志失調(diào)是發(fā)病的重要誘因。治療前需判斷患者病情處于哪一時(shí)期,如皮疹初起,伴隨汗出異常,則屬于初期,以解表散寒祛濕為主,使在表之氣通達(dá)。中期皮疹基本處于穩(wěn)定期,不再出現(xiàn)新發(fā)皮疹,以感覺(jué)異常和疼痛為主要表現(xiàn),此時(shí)需結(jié)合時(shí)代特點(diǎn),關(guān)注患者體質(zhì),治以?xún)?nèi)化水濕為主,整體祛寒濕,酌用部分清解郁熱之品,使表氣與里氣相回旋。后期皮疹基本消退,僅留疼痛及感覺(jué)異常,受疾痛長(zhǎng)期困擾,患者多伴有情志異常,故治以疏肝理氣,溫陽(yáng)通絡(luò)為主,使上下內(nèi)外之氣相交接。如此,便能達(dá)到“五臟元真通暢,人即安和”之目標(biāo)。

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