醫(yī)療保障體系社會(huì)分層問題研究——以吉林某大學(xué)為例

吉林大學(xué)哲學(xué)社會(huì)學(xué)院 姜昊

一、對(duì)醫(yī)療保障體系社會(huì)分層的質(zhì)疑與反思

中華人民共和國成立后，隨著社會(huì)的不斷變動(dòng)和發(fā)展，社會(huì)分層也呈現(xiàn)出了巨大的變遷，同時(shí)，在不同的階段體現(xiàn)出了鮮明的特征。從中國社會(huì)現(xiàn)實(shí)出發(fā)，改革開放以來，經(jīng)濟(jì)體制的推進(jìn)，教育成果的顯著，社會(huì)轉(zhuǎn)型的不斷深入，包括日益緊張的國際格局，都成了可利己利人，也可傷己傷人的雙刃劍，活躍了發(fā)展環(huán)境，同時(shí)也使得社會(huì)結(jié)構(gòu)日益復(fù)雜，社會(huì)分化日趨多元。而不得不說的是，在新型經(jīng)濟(jì)體制下，社會(huì)分層的變化已經(jīng)逐步從“政治-地位型”向“經(jīng)濟(jì)-職業(yè)型”轉(zhuǎn)變。以吉林某大學(xué)為例，醫(yī)療體系上的社會(huì)分層，歸根結(jié)底，是校內(nèi)公民經(jīng)濟(jì)上的分層?？煽偨Y(jié)為:

其一為精英群體結(jié)盟。所謂精英，是在某一群體當(dāng)中具有突出才干和技能的人物，能夠在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出。而作為國家高等教育機(jī)構(gòu)的吉林某大學(xué)來說，精英階層的出現(xiàn)，是其校內(nèi)教育和制度的必然之勢(shì)，教育在孕育出良才的同時(shí)，也形成了一種牢不可破的等級(jí)觀念，而制度的存在，則使校內(nèi)人員開始追逐具有實(shí)際利益的更高的階層。吉林某大學(xué)醫(yī)療保障體系精英群體的結(jié)盟具體體現(xiàn)在，能夠在學(xué)術(shù)上密切聯(lián)系的且能夠在管理上密切聯(lián)系的精英群體總能找到各種各樣的辦法，包括政治、經(jīng)濟(jì)上的各種資源以互幫互助，在精英群體中，人情社會(huì)的價(jià)值被體現(xiàn)得淋漓盡致。

其二為弱勢(shì)群體競(jìng)爭(zhēng)激烈：弱勢(shì)群體在任何社會(huì)中都是存在的，吉林某大學(xué)也并不例外，且在吉林某大學(xué)中的弱勢(shì)群體占到了學(xué)生黨人數(shù)的大部分。在這部分群體中的競(jìng)爭(zhēng)來源于外在政策和內(nèi)心的追求，在吉林某大學(xué)學(xué)校與新聘教師簽訂為期三年的聘用合同，聘期結(jié)束考核合格的教師，學(xué)?？梢岳^續(xù)聘用；不合格的，學(xué)校不再予以聘用。兩個(gè)聘期結(jié)束（首聘期、第二聘期均為三年），考核結(jié)果均為優(yōu)秀，或晉升為高一級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的，學(xué)校繼續(xù)聘用。這部分還沒有正式拿到學(xué)校的穩(wěn)定職業(yè)的弱勢(shì)群體在進(jìn)與退的考核當(dāng)中苦苦掙扎。

其三為中間階層向兩邊位移。在吉林某大學(xué)，中間階層并不是主要的群體，占比不大，但這部分群體的存在使得學(xué)校醫(yī)療保障體系社會(huì)分層體現(xiàn)得更加嚴(yán)重。本來處于對(duì)立位置的精英階層和弱勢(shì)群體在中間階層的出現(xiàn)后，其間的貧富差距和社會(huì)地位有了緩沖地帶，但這個(gè)緩沖地帶出現(xiàn)的代價(jià)是中間階層的人數(shù)縮減，或上，或下。2004年，國家統(tǒng)計(jì)局城調(diào)總隊(duì)發(fā)布課題報(bào)告，界定我國城市中等收入群體的年家庭收入標(biāo)準(zhǔn)為6-50萬。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，2004年，我國江蘇中等收入群體的家庭約占全省城市家庭總數(shù)的11.4%[1]，與之相比，吉林某大學(xué)醫(yī)療保障體系的中間階層無疑處于一個(gè)更佳的位置。然而，相形見絀的是，中間階層的人數(shù)比之前更加稀少。在吉林某大學(xué)嚴(yán)格的制度下，中間階層的選擇就顯而易見了，能夠穩(wěn)定停留在中間階層的當(dāng)屬少數(shù)。

在“身份化”的醫(yī)療制度當(dāng)中，不同身份群體被賦予差別化的社會(huì)權(quán)利，表現(xiàn)出鮮明的層級(jí)化特點(diǎn)，瑕不掩瑜，吉林某大學(xué)的醫(yī)療保障體系不同階層之間的流動(dòng)性卻也能將層級(jí)化帶來的負(fù)面影響降低。

二、醫(yī)療保障體系社會(huì)分層負(fù)面效應(yīng)

社會(huì)保障所包含的醫(yī)療保障的資源配置實(shí)質(zhì)上是對(duì)公共資源進(jìn)行再分配的過程，這一過程應(yīng)該做到打破市場(chǎng)資源分配產(chǎn)生的不平等的局面，滿足公共利益的需要，起到保護(hù)弱者的作用。吉林某大學(xué)的醫(yī)療保障體系的社會(huì)分層問題顯然違背了醫(yī)療保障的初衷，并沒有有效地保證平等和公平的實(shí)施，而由此便產(chǎn)生了很多負(fù)面效應(yīng)。

（一）貧富差距的持續(xù)擴(kuò)大

現(xiàn)階段，吉林某大學(xué)教職工的收入差距已經(jīng)處于一個(gè)極度不合理的狀態(tài)。根據(jù)不愿公開姓名人士透露，吉林某大學(xué)中部分擁有正高級(jí)職稱的教職工的年收入已經(jīng)可以達(dá)到百萬，甚至上百萬；同時(shí)我校的低級(jí)職工的比例達(dá)到近50%，年工資不足10萬元。而在此基礎(chǔ)上，二級(jí)保健對(duì)象還擁有更加有利的滾存制度，在滾存制度的影響下，個(gè)人醫(yī)保賬戶中的余額差距增大是必然的。吉林某大學(xué)醫(yī)療保障體系的社會(huì)分層導(dǎo)致的貧富差距的擴(kuò)大主要體現(xiàn)在大病保險(xiǎn)中，屬于隱性的社會(huì)分層。相同的疾病生于不同的人，階級(jí)高的花費(fèi)較少，階級(jí)低的花費(fèi)較多，而之間的差距高達(dá)幾萬，甚至幾十萬。如此惡性循環(huán)形成了，貧富差距引起了社會(huì)分層，社會(huì)分層加劇了貧富差距。

（二）身份化固化的加劇

吉林某大學(xué)的醫(yī)療保障體系中，似乎職稱與職位高低能夠決定享受醫(yī)療保障資源的多寡已經(jīng)成了所有人的共識(shí)，這種近乎固化的思想和校內(nèi)的二級(jí)保健對(duì)象只能由校內(nèi)的已取得正高級(jí)職稱的教職工獲得影響了很大一部分人的想法，讓其追逐更高的身份和地位，這種看法和二級(jí)保健對(duì)象制度的存在是身份化醫(yī)療保障體系固化的基石，而社會(huì)分層在形成了這種身份化醫(yī)療保障體系固化的同時(shí)，也為低級(jí)教職工塑造了一種錯(cuò)誤的人生觀、價(jià)值觀和世界觀，這種錯(cuò)誤的三觀會(huì)使人在原本的目標(biāo)消失無法追尋后，產(chǎn)生危害社會(huì)、傷害他人和自己的觀念。另一方面，身份階級(jí)高者獲得更佳的醫(yī)療保障服務(wù)，身份階級(jí)低者則相反，這不但加重了貧富差距，更重要的是，也在加重上述不正確的看法和三觀，人的金錢只是身外之物，人的內(nèi)心才是立足之本。

（三）教職工的競(jìng)爭(zhēng)壓力和不滿情緒的增大

毫無疑問，在醫(yī)療保障體系社會(huì)分層嚴(yán)重的吉林某大學(xué)內(nèi)，教職工之間的競(jìng)爭(zhēng)十分激烈。教學(xué)考核、能力考核、論文發(fā)表，很多事件的處理都并不簡(jiǎn)單，耗費(fèi)的精力與時(shí)間無疑是巨大的。高校教職工教學(xué)壓力是減少了，但是一方面，科研、實(shí)驗(yàn)室、課題、兼職等來自各方面的壓力不斷地增大；另一方面，醫(yī)療保障體系的社會(huì)分層也在壓榨著教職工的精力和時(shí)間，高壓下的人是脆弱的，甚至可能出現(xiàn)自殺等極端行為，這樣的負(fù)面效應(yīng)無論是誰都不愿意承受的。馬克思曾說：“一有適當(dāng)?shù)睦麧?，資本就會(huì)非常膽壯起來。只要有10%的利潤，它就會(huì)到處被人利用；有20%，就會(huì)活潑起來；有50%，就會(huì)引起積極的冒險(xiǎn)；有100%，就會(huì)使人不顧一切法律；有300%，就會(huì)使人不怕犯罪，甚至不怕絞首的危險(xiǎn)。[2]”究其根本，不過是追逐利益和權(quán)利而已。

針對(duì)二級(jí)保健對(duì)象的選取制，凡是屬于正高級(jí)職稱的高級(jí)工作者都在范圍之內(nèi)，在校內(nèi)，教輔人員等二級(jí)保健對(duì)象甚至要多于教學(xué)人員，人員的構(gòu)成極為不合理，這部分教輔人員的二級(jí)保健對(duì)象的存在，不僅影響了校內(nèi)外人員對(duì)學(xué)校的看法，還大大增加了每年單位對(duì)于二級(jí)保健對(duì)象的額外繳費(fèi)，影響了學(xué)校的發(fā)展。

三、醫(yī)療保障體系合理化的對(duì)策建議

吉林某大學(xué)的醫(yī)療保障的社會(huì)分層問題源于三方面：政府、學(xué)校、個(gè)人，想要解決問題，應(yīng)該從這三方面入手分析。

（一）對(duì)政府提出的建議

1.政府在醫(yī)療保障政策制定中的責(zé)任定位

現(xiàn)階段，我國的經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人民生活水平與素質(zhì)進(jìn)一步提高，在這樣的背景下，政府應(yīng)該做的是予以制定具體政策且由國家強(qiáng)制力予以保證，通過制定適合于21世紀(jì)的政策建立健全多層次醫(yī)療保障體系和公共衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)健康教育，提高公民的衛(wèi)生知識(shí)水平，完善高校醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系構(gòu)建，在構(gòu)建公平的醫(yī)療保障體系的同時(shí)，有效抑制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，發(fā)揮政府的職能。

2.優(yōu)化資源配置

政府在其中應(yīng)致力于彌補(bǔ)市場(chǎng)的不足、糾正市場(chǎng)失靈，而不能放任不管。資源配置者的位置至關(guān)重要，在承擔(dān)人民給予的權(quán)力的同時(shí)，也應(yīng)盡到所在位置的職責(zé)，把有限的資源充分合理地配置到真正需要醫(yī)療服務(wù)的人群身上。

3.加強(qiáng)監(jiān)管工作

制定適合于現(xiàn)階段社會(huì)狀況的政策是至關(guān)重要的，但做好事后監(jiān)管工作同樣不可忽視。首先，明確監(jiān)管對(duì)象。對(duì)于醫(yī)療保障體系，主要包括：對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)進(jìn)入和退出的控制；對(duì)市場(chǎng)組的控制；對(duì)競(jìng)爭(zhēng)行為的控制；對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的控制；對(duì)就業(yè)人員待遇的控制；對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及標(biāo)準(zhǔn)的控制，還有就是對(duì)醫(yī)療服務(wù)安全性的控制。以吉林某大學(xué)為例，對(duì)于吉林某大學(xué)的監(jiān)管并不只是監(jiān)管吉林某大學(xué)的部分人員，還包括在醫(yī)療保障資金下放等進(jìn)行處理和管理的一系列人員。

（二）對(duì)大學(xué)的建議

1.創(chuàng)新財(cái)務(wù)預(yù)算體制與拓展籌資渠道

具體來說，應(yīng)增加預(yù)算撥款、科研課題經(jīng)費(fèi)、學(xué)費(fèi)學(xué)雜費(fèi)。要提高吉林某大學(xué)的財(cái)政水平，立足于國家財(cái)政撥款，在制度允許的范圍內(nèi)，有效利用財(cái)政資金，挖掘校內(nèi)優(yōu)秀人才，組織人員參與科研，吸引外來經(jīng)費(fèi)，整合各項(xiàng)資金，擴(kuò)大資金使用自主范圍。同時(shí)，著眼于制度建設(shè)，縮減二級(jí)保健對(duì)象的選擇標(biāo)準(zhǔn)，降低其待遇標(biāo)準(zhǔn)。明確醫(yī)療保障體系的基本目標(biāo)，滿足所有教職工最基本的醫(yī)療需求，合理提高部分教職工的待遇標(biāo)準(zhǔn)。

2.改革二級(jí)保健對(duì)象待遇制度

吉林某大學(xué)給予二級(jí)保健對(duì)象的待遇過高，且二級(jí)保健對(duì)象只能由校內(nèi)已取得正高級(jí)職稱的教職工獲得，限制了絕大多數(shù)教職工，不但如此，還永久地?cái)嘟^了部分校內(nèi)教職工的希望。吉林某大學(xué)無法決定二級(jí)保健對(duì)象的待遇，但是能決定其范圍，并不應(yīng)該把這種高福利只分配給正高級(jí)職稱的教職工，而應(yīng)有需則取，把最好的機(jī)會(huì)讓給最需要的人，體現(xiàn)人道主義精神和公平平等的理念。

3.加大高校醫(yī)療保險(xiǎn)制度宣傳力度

重點(diǎn)在于對(duì)于低級(jí)教職工的宣傳。在這部分群體中，存在許多對(duì)于醫(yī)療保障體系和個(gè)人福利并不了解的人員，可以通過印制宣傳手冊(cè)、開設(shè)講座等方式讓更多的教職員工能夠了解高校醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)療保障、強(qiáng)身健體等層面的有效性，促進(jìn)大學(xué)的醫(yī)療保障體系向平等的方向發(fā)展。

4.加強(qiáng)與其他高校的學(xué)習(xí)與溝通

借鑒他人的成功經(jīng)驗(yàn)也不失為一種合適的方法，通過教職工的互換交流和管理人員的參觀交流等方式獲取他人的優(yōu)點(diǎn)，從而推陳出新，改革自我。

（三）對(duì)個(gè)人的建議

1.調(diào)整自我心理，適當(dāng)減壓

清醒認(rèn)識(shí)自我，高職不驕，低職不餒，平等對(duì)待他人。在醫(yī)療保障體系中，這是一種態(tài)度，無論面對(duì)職位高于自己或是低于自己的人，又或是在面對(duì)醫(yī)院工作人員時(shí)，都平等對(duì)待，不卑不亢，認(rèn)識(shí)到自己并沒有異于他人之處。

在醫(yī)療保障體系的社會(huì)分層暫時(shí)無法解決的情況下，調(diào)整好自己的心態(tài)，勇敢地面對(duì)生活中的各處挑戰(zhàn)，一切總會(huì)變好。

2.提高自我素質(zhì)，面對(duì)社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)

勇敢地面對(duì)生活和工作，響應(yīng)學(xué)校的號(hào)召，積極參與各項(xiàng)工作，通過科研、實(shí)驗(yàn)室、課題、兼職等方式來提高自己的收入，縮小貧富差距和醫(yī)療保障體系的社會(huì)分層現(xiàn)狀。