基于痰瘀相關(guān)理論探討惡性淋巴瘤的治療思路※

楊茜茹 李冬云 向郭華 許 晶 杜可心 董 佳 倪 磊

(1. 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院血液腫瘤科，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院生理教研室，北京 100029)

惡性淋巴瘤(malignant lymphoma,ML)是發(fā)生于淋巴結(jié)和或結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，臨床以無痛性、進行性淋巴組織增生，尤以淺表淋巴結(jié)腫大為特點。按組織病理學改變可將ML分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin's Lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin's Lymphoma，NHL)，病因一般認為與感染及免疫因素有關(guān)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療以放化療、免疫治療為主[2]，難治、復發(fā)或一線化療失敗的患者可考慮自體造血干細胞移植[3]。中醫(yī)學雖無ML記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及體征，可將其歸為痰核、惡核、瘰疬、積聚、石疽等范疇。

ML的病理基礎為淋巴細胞增生。研究表明，炎癥因子會促進淋巴細胞增生，造成局部淋巴結(jié)腫大[4]。炎癥因子貫穿于ML發(fā)生發(fā)展的全過程，而炎性反應與中醫(yī)學的痰瘀相關(guān)理論不謀而合[5]。痰瘀同源、痰瘀同病、痰瘀相互轉(zhuǎn)換，交結(jié)不解而致瘤。正如《靈樞·百病始生》指出“腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣”。故體內(nèi)外出現(xiàn)的腫塊癥瘕多由痰瘀凝滯而成。因此，ML的治療應遵循痰瘀同治原則，針對正虛邪盛、氣機不暢、津血虧虛、毒瘤交結(jié)4個方面同時調(diào)整，使氣血津液正常運行，脈絡通暢則腫物自消。正如明·王綸《明醫(yī)雜著》指出“痰者，病名也。人之一身，氣血清順，則津液流通，何痰之有”，氣血清順，則津液流通，陰陽平衡，則疾病自愈。故本研究基于痰瘀相關(guān)理論探討ML的治療思路。

1 痰瘀相關(guān)理論淺析

早在《內(nèi)經(jīng)》中就闡述了痰瘀相關(guān)理論和治療?！疤叼鱿嚓P(guān)”是基于中醫(yī)學“津血同源”這一基本理論產(chǎn)生的?！鹅`樞·癰疽》指出“余聞腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理。中焦出氣如霧，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣”，其亦云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微上注于肺脈，乃化而為血”。均說明津液與血異名而同類，皆來源于水谷精氣，屬陰精。而陰精為病，必然表現(xiàn)為津血虧耗和留滯。津血留滯即為痰為瘀。痰水和瘀血作為陰精為病的2個不同方面的表現(xiàn)形式，成為一種病理產(chǎn)物和致病因子，在某種特定條件下，有分有合，相互轉(zhuǎn)化。對于痰瘀之間的這種內(nèi)在聯(lián)系，古代醫(yī)家也早有論述。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中指出“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水”；巢元方在《諸病源候論·諸痰候》中倡導因瘀致痰學說；朱震亨在《丹溪心法·痰》中亦指出 “肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血，礙氣而病，痰挾瘀血，遂成窠囊”；唐宗海在《血證論·臟腑病機論》中提出“膀胱位居下部，與胞相連，故血結(jié)亦病水，水結(jié)亦病血”，并強調(diào)痰瘀同病需痰瘀同治，方能取效。因此，痰瘀相關(guān)理論包含痰瘀同源、痰瘀同病及痰瘀相互轉(zhuǎn)換3層含義，三者一脈相承，即痰瘀的相關(guān)性，亦是痰瘀相關(guān)理論的精髓。近年來，隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，在原發(fā)性高血壓、冠心病、惡性腫瘤及老年性疾病中，痰瘀同治均可發(fā)揮較好療效[6]。

2 從痰瘀相關(guān)角度辨治ML的理論基礎

2.1 痰邪致病，貫穿始終 《丹溪心法》云“凡人身上中下有塊者，多是痰也”；《類證治裁》載“結(jié)核經(jīng)年，不紅不腫，堅而難移，久而腫痛者為痰核，多生耳、項、肘、腋等處”；《靈樞·癰疽》載“其癰堅而不潰者，為刀馬挾纓，急治之”。上述古籍中所描述的癥狀與ML淋巴結(jié)腫大的臨床表現(xiàn)頗為一致，且從中可見ML的發(fā)生發(fā)展與痰密切相關(guān)。從痰的特性上來說，痰性黏滯，阻礙氣血津液運行，氣血津液運化失常，則會加重痰勢，痰積成核，形成腫塊，這與淋巴結(jié)腫大在局部出現(xiàn)并且不斷增大相似。痰性易行，《丹溪心法》指出“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。ML患者不僅表現(xiàn)為局部、全身淋巴結(jié)腫大，甚至還會出現(xiàn)結(jié)外淋巴組織增生。痰性多變，病癥復雜，可傷陽化寒，可郁而化火，可化燥傷陰，耗傷氣血，損傷肝腎，變化多端，由于其侵襲、轉(zhuǎn)移特性損及他臟功能，導致機體出現(xiàn)一系列生理功能紊亂，從而出現(xiàn)復雜多樣的病情變化。痰為陰邪，黏膩難除，病勢纏綿，病程較長，這與ML遷延難愈特性相似。由此可見，痰是ML發(fā)生的病理基礎，貫穿于ML發(fā)生發(fā)展全過程。

2.2 痰瘀交結(jié)，互為因果 《醫(yī)林改錯》提到“腸胃之外，無論何處，皆有氣血，氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也”。可見，瘀血阻滯也是積聚的重要病機之一。然瘀與痰從本質(zhì)上來說同屬一源。痰是人體津液代謝失常的病理產(chǎn)物，瘀血乃人體血運不暢或離經(jīng)之血著而不去所成。在生理上津血相依，互根互用，病理關(guān)系上亦是如此。痰滯體內(nèi)，血行受阻，而成瘀血；瘀血久停，阻滯氣機，氣機升降失常，絡道不通，致絡中之津不能正常滲出脈外，絡外之津亦不能入于脈中，致津液聚積化生痰濁。痰瘀互結(jié)，互相轉(zhuǎn)化，痰瘀交結(jié)，邪毒內(nèi)生，痰瘀同病，久積成核[7]。部分ML患者疾病后期結(jié)節(jié)腫大難消，應是痰瘀互結(jié)的結(jié)果。痰瘀同源，痰瘀同病，痰瘀互結(jié)致瘤，ML多與痰、瘀相關(guān)?！堆C論》指出“血積既久，亦能化為痰水，吐血咯血，必見痰飲”，并提出“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”。表明了ML痰濁常兼血瘀，痰瘀互結(jié)，瘀阻成核。既可因痰濁內(nèi)停，津液代謝失常，久而成瘀，亦可先由瘀血內(nèi)停，而氣機阻滯，津液不行，聚而成痰，二者互為因果。

2.3 痰瘀同病，病情復雜 ML病性為本虛標實，痰瘀是ML核心病機，貫穿于疾病始終。然在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，常包含正虛、氣滯、血虛、邪毒4個方面，致使痰瘀交結(jié)更甚，病情復雜，遷延難愈。正如《醫(yī)宗必讀》云“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”。ML患者多為老年人，正氣本就不足，正氣內(nèi)虛則無力抗擊外邪，陰陽失衡，臟腑功能失常，則氣血津液失調(diào)，邪氣壅塞而成腫塊。腫塊既成，痰瘀交結(jié)，更損正氣?！兜は姆āち簟份d“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁”?？梢姎鈾C失調(diào)是百病發(fā)病之機，氣郁則會導致氣血津液運化失常，氣血運行不暢，導致痰飲、水濕在人體內(nèi)蓄積，結(jié)聚成腫塊，停留在人體不同部位，日久則會導致ML發(fā)生發(fā)展。ML患者臟腑虛弱，尤以脾腎兩臟虧虛為主。脾虛運化失司，即生痰成飲；脾為氣血化生之源，血之化源不足，血運澀滯，則凝澀成瘀。腎調(diào)節(jié)水液代謝平衡，腎陽虛衰，氣化失司，水液代謝紊亂，則出現(xiàn)水液潴留，飲聚成痰。腎藏精，精血同源，腎精不足，則氣血生化之源匱乏，氣虛血弱，血運無力，久滯成瘀。脾腎虧虛，津血失源，津血失運，痰瘀互結(jié)，交結(jié)致瘤。正氣虛損、臟腑虛衰致使外邪內(nèi)侵，氣機不暢致使內(nèi)生邪毒，痰瘀與邪毒并存，病情復雜。ML的治療應遵循痰瘀同治原則，針對正虛邪盛、氣機不暢、津血虧虛、毒瘤交結(jié)4個方面同時調(diào)整，使氣血津液正常運行，脈絡通暢則腫物自消。

3 痰瘀相關(guān)理論辨治ML的臨證應用

3.1 補氣扶正，調(diào)氣和血 《靈樞·天年》指出“血氣虛，脈不通，真邪相攻，亂而相引，故中壽而盡也”，脈不通，則津液不行，津血停聚痰瘀生矣?！毒霸廊珪分赋觥胺踩酥畾庋q如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者”，氣虛則生化不及。在維持人體生命活動的各種物質(zhì)中，氣屬陽，血、津液、精屬陰，陽生則陰長，故氣能生血，氣能攝血，氣能化津，氣能攝津，氣能養(yǎng)津。氣虛日久，則津血化生不足，隨之因虛致痰瘀。氣虛則固攝無力，不能固攝津液，津不布散而水液內(nèi)停，久而成痰；氣不攝血，血液停聚，久留脈外，而成瘀血。痰瘀互結(jié)，久積成核。因此，治宜補氣扶正，調(diào)氣和血。用補氣化痰瘀的方法改善人體津血循環(huán)，保證人體各臟腑組織血液供應，消除痰瘀的病理產(chǎn)物，即“流水不腐”之意。運用補氣促進津血循環(huán)以消除痰瘀病邪在體內(nèi)的危害，用藥時可選黨參、山藥等健脾益氣。黨參的主要活性成分黨參多糖通過直接抑制腫瘤細胞DNA的合成代謝，從而起到抑瘤散結(jié)作用[8]；山藥的主要活性成分山藥多糖通過提高機體的免疫功能，改善機體內(nèi)環(huán)境，從而抑制腫瘤發(fā)展[9]。

3.2 理氣疏肝，活血通絡 《血證論·臟腑病機論》指出“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”。ML患者因疾病本身或其他因素影響，常情志不暢，肝失條達，氣機不順。肝失條達，則血脈不暢，或血離經(jīng)而妄行，則瘀血形成，血瘀于經(jīng)隧，經(jīng)脈血行不暢，津液也隨之受阻，從而導致痰瘀互結(jié)之變。嚴用和在《濟生方》謂“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患”。楊仁齋在《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》曰“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運，則血有一息之不行”。血與津液的運行全賴氣的推動。若氣機郁滯，則津液停滯而為痰水，血滯不行而成瘀血，痰瘀互結(jié)，交結(jié)致瘤。因此，治痰治瘀必先調(diào)氣，互相兼顧，互為補充。用藥時可選郁金、川芎?！侗静輩R言》稱郁金為“清氣化痰、散瘀血之藥”，可見郁金不僅理氣止痛，涼血止血，還化痰散瘀。川芎為“血中氣藥”，活血行氣止痛?，F(xiàn)代藥理研究證明，郁金提取物具有抗腫瘤、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗病毒等藥理活性[10]。川芎通過抑制炎性反應增強新陳代謝，改善局部血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)循環(huán)[11]。

3.3 脾腎同補，標本兼顧 脾主運化，運化失司，即生痰成飲；脾為后天之本，氣血生化之源，血之化源不足，血運澀滯，則凝澀成瘀。腎主水，調(diào)節(jié)水液代謝平衡，若腎陽虛衰，氣化失司，水液代謝紊亂，出現(xiàn)水液潴留，飲聚成痰，故有“腎虛水泛為痰”之說。《景岳全書》云“蓋脾主濕，濕動則為痰，腎主水，水泛亦為痰，故痰之化，無不在脾，痰之本，無不在腎”。腎藏精，精血同源，精氣足則血氣旺，若腎精不足，則氣血生化之源匱乏，氣虛血弱，血運無力，久滯成瘀。由此可見，痰瘀與脾腎兩臟密切相關(guān)。ML患者經(jīng)過放化療后，常會損傷脾胃精氣，引起食欲不振，消化不良，人體不能獲得正常的后天營養(yǎng)，而精神不振、倦怠懶言、形削體瘦，嚴重時甚至大肉脫陷、色澤枯萎、周身泛黑，這是后天失養(yǎng)、精氣外奪、氣血不足的具體體現(xiàn)。因此，痰瘀同治時要兼顧脾腎兩臟，重視脾胃之氣的重要性?！坝形笟鈩t生，無胃氣則死”，脾腎同補，氣血生化得源，不僅使痰瘀得消，也有助于疾病恢復。用藥時可選用山藥。山藥被稱為“四大懷藥”之首，其性平、溫補，有補腎健脾之功，是臨床常用的脾腎雙補中藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，山藥主要活性成分薯蕷皂苷可抑制T淋巴細胞的異常激活，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[12-13]，還可通過Caspases信號通路抑制腫瘤細胞增長，促進其凋亡，起到抗腫瘤作用[14]。

3.4 清熱解毒，消瘤散結(jié) 《金匱要略心典》曰“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”。毒乃氣血運行失常，使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出，蘊積體內(nèi)過多而生成。反之，“毒邪”亦可作為一種致病因素，導致痰、瘀生成?！兜は姆āしe聚痞塊》謂“氣不能作塊成聚，塊有行之物也，痰與食積死血而成也”，說明積聚腫塊多由痰瘀凝聚而成。頑痰、死血結(jié)聚，日久不散，遂而化毒。痰瘀互結(jié)，郁久腐化，久則凝聚成毒，從而形成痰瘀毒相互交結(jié)之勢，更使病勢頑纏，或危重，或反復難愈。因此，可選大黃、貓爪草清熱解毒之品。大黃清熱解毒，通腑散結(jié)，滌痰化瘀?！侗窘?jīng)》謂大黃“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。貓爪草活血化瘀，化痰散結(jié)，解毒消腫，主治瘰疬及各種腫塊。現(xiàn)代藥理研究證明，大黃有效成分大黃素具有消炎、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)等作用[15]。貓爪草活性成分貓爪草多糖可通過降低毛細血管通透性及肉芽組織增生，起到抗炎作用[16]。

4 典型病例

劉某，男，78歲。2021-02-22初診。主訴：雙下頜腫物4個月余?，F(xiàn)病史：患者4個月前因雙下頜腫物增大伴疼痛就診于某醫(yī)院，活檢示：彌漫性大B細胞淋巴瘤(NHL)。免疫組化示：CD20(+)、CD3(-)、CD79a(+)、CD43(+)、CD21(+)、BCL-2(-)、Ki-67(+ 10%)、CyclinDl(-)、CD10(-)、BCL-6(+)、CD56(-)、MUM-1(+)；原位雜交：EBER(-)。既往乙型病毒性肝炎“小三陽”病史20余年，否認糖尿病、冠心病等病史。查體：神志清，精神可，面色萎黃，形體消瘦，左下頜可捫及1 cm×3 cm腫大淋巴結(jié)，右下頜可捫及0.5 cm×2 cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地較硬，邊緣尚清，活動度可，觸痛，雙側(cè)扁桃體輕度腫大。因患者年事已高，經(jīng)家屬與醫(yī)生商議，出院行中醫(yī)治療?？淘\：雙下頜多發(fā)腫物，輕微疼痛、咽喉疼痛，吞咽尚可，口干，無發(fā)熱，體倦乏力，納眠差，情緒欠佳，小便調(diào)，大便3 d一行，質(zhì)干。舌淡黯，苔白厚膩，邊有齒痕，脈弦細。西醫(yī)診斷：NHL。中醫(yī)診斷：石疽。證屬脾胃虧虛，痰瘀互結(jié)。治宜健脾補腎，化痰祛瘀，解毒散結(jié)。藥物組成：黨參15 g，山藥20 g，生地黃30 g,牡丹皮15 g,茯苓15 g，山慈茹15 g，桃仁10 g，紅花10 g，貓爪草20 g，土鱉蟲6 g，蜈蚣6 g，大黃6 g，郁金10 g，川芎12 g，茯神30 g，炒酸棗仁30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。14劑。2021-04-03二診，患者自述雙下頜及咽部疼痛較前明顯減輕，腫物較前縮小，口干較前緩解，大便較前通暢，2 d一行，睡眠狀況略有改善，仍覺乏力。舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦細。將初診方黨參加至20 g，去蜈蚣、炒酸棗仁，加女貞子10 g、墨旱蓮10 g。14劑。2021-04-19三診，患者癥狀明顯改善，效不更方，規(guī)律服用中藥治療。

按：患者年老體虛，脾腎虧虛，氣血化源不足，血運澀滯，則凝澀成瘀；運化失司，痰濁內(nèi)生；頑痰、死血結(jié)聚，日久不散，痰瘀互結(jié)，久則凝聚成毒；雙下頜輕微疼痛、咽喉疼痛，均是痰瘀互結(jié)、郁久化熱之象。臨證以健脾補腎、化痰祛瘀、解毒散結(jié)為治療原則。方中黨參、山藥健脾補腎益氣，氣血生化有源；生地黃、牡丹皮清熱涼血，補腎滋陰；山慈菇活血解毒，化痰散結(jié)；茯苓健運脾胃，利水滲濕；桃仁、紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛；貓爪草、土鱉蟲、蜈蚣活血化瘀，解毒消腫，主治瘰疬結(jié)核；川芎為血中氣藥，與郁金共同調(diào)理氣機，氣行則血行；大黃攻下腑實，涼血逐瘀；茯神、炒酸棗仁調(diào)整陰陽，安神助眠。復診時患者仍覺乏力，遂加黨參至20 g，仍口干、眠差，考慮年老肝腎之陰虧虛，加二至丸滋補肝腎，養(yǎng)陰生津。全方突出化痰祛瘀、痰瘀同治之功，同時注重健脾補腎，疏肝理氣，顧護脾胃。方證對應，痰瘀同治，津血得源，氣血清順，腫物自消。

5 結(jié)語

ML淋巴結(jié)腫大包含正虛邪盛、氣機不暢、津血虧虛、毒瘤膠交結(jié)4個方面，治療以痰瘀同治為原則。痰瘀同治并非僅限于化痰祛瘀，還應補氣扶正、脾腎同補、理氣疏肝、清熱解毒。用藥時多選薏苡仁、郁金、貓爪草、山慈菇、大黃等藥，能抗炎，抗腫瘤，增強免疫功能，促進血液循環(huán)及淋巴體統(tǒng)循環(huán)，對于瘰疬腫塊具有較好的治療作用。