范冠杰教授從肝脾論治濕疹經(jīng)驗(yàn)※

黃錦珠 夏亞情 吳明慧 李安香 盧綺韻△

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 東莞 523710;2.廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510120)

濕疹是臨床常見的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，其病因尚未明確，現(xiàn)多認(rèn)為是由過(guò)敏性體質(zhì)、代謝紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、自主神經(jīng)功能紊亂、多汗、干燥，或接觸變應(yīng)原等誘導(dǎo)產(chǎn)生[1-2]，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性3個(gè)階段。濕疹全期可伴劇烈瘙癢、皮膚損傷，病程纏綿難愈，癥狀劇烈，給患者身心健康帶來(lái)嚴(yán)重影響。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采用抗組胺藥、鎮(zhèn)靜安定藥配合外用糖皮質(zhì)激素乳膏[3]以抗炎、止癢，緩解患者刻下癥狀，但常無(wú)法根治，極易反復(fù)，且長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生耐藥性，遠(yuǎn)期療效不佳。中醫(yī)藥治療濕疹臨床療效顯著[4-5]，可快速緩解濕疹癥狀，部分患者可達(dá)到根治的效果。

范冠杰，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，省級(jí)名中醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才指導(dǎo)教授。范教授臨證20余載，總結(jié)出一種將中醫(yī)經(jīng)典理論與中國(guó)哲學(xué)思維相結(jié)合的原創(chuàng)辨治體系—“動(dòng)-定序貫八法”，在“藥對(duì)”的基礎(chǔ)上提出“藥串”概念，形成“癥狀-證素-核心病機(jī)-藥串”一體化辨證模式[6]。在該理論指導(dǎo)下，范教授從肝脾論治濕疹，以疏肝、運(yùn)脾法為基本原則，配合清熱利濕、活血化瘀、透表、止癢等法精準(zhǔn)治療,快速改善患者臨床癥狀，治療周期明顯縮短，效果確切。茲將其從肝脾論治濕疹經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “動(dòng)-定序貫八法”的理論本質(zhì)

中醫(yī)理論具有明顯的科學(xué)性、先進(jìn)性和臨床指導(dǎo)作用，但在現(xiàn)代科學(xué)高度發(fā)達(dá)的背景下，目前仍未取得突破性發(fā)展，其主要原因之一是目前的理論框架仍具有高度抽象性、概括性和普適性[7]，無(wú)鮮明的理論體系加以整理和優(yōu)化。針對(duì)目前中醫(yī)面臨的窘境，范教授從中醫(yī)理論框架上突破，運(yùn)用理論指導(dǎo)臨床，在治療上取得新進(jìn)展。

1.1 動(dòng) “動(dòng)”指變化，體現(xiàn)一種動(dòng)態(tài)思維，以發(fā)展、突破的眼光審視、判斷問(wèn)題，是中醫(yī)辨證論治基本原則的經(jīng)典體現(xiàn)。辨證論治是指用各種方法全面分析病癥性質(zhì)、原因及患者情況，做出正確判斷，然后根據(jù)辨證結(jié)果，給予相應(yīng)治療[8]。臨床中病情處于不斷變化發(fā)展的過(guò)程，不同發(fā)展階段存在著各自的核心病機(jī)，從而表現(xiàn)出“證”的不同癥狀形式，若以獨(dú)立分開的思維思考疾病所處階段，不以疾病始終的發(fā)展規(guī)律把控診療過(guò)程，單純以患者的不適為基礎(chǔ)遣方用藥，滯后于疾病的發(fā)展進(jìn)程，則十分被動(dòng)，僅緩解刻下癥狀而無(wú)法截?cái)嗖?shì)，根治疾病，致本末倒置。因此，范教授提出只有運(yùn)用動(dòng)態(tài)思維，掌握疾病變化規(guī)律，辨別疾病所處階段的核心病機(jī)，識(shí)別證候本質(zhì)，才能精準(zhǔn)、科學(xué)辨證，做到用藥有依據(jù)、有目的、有療效，打破“一證到底”“以證治病”的刻板辨證，更加符合中醫(yī)臨床實(shí)際。

1.2 定 “整體觀念”是中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)，其內(nèi)涵是將人與自然、社會(huì)環(huán)境統(tǒng)一為有機(jī)整體，三者相互影響，相互制約，最終達(dá)到一種動(dòng)態(tài)平衡，強(qiáng)調(diào)人體、自然、社會(huì)的完整性、統(tǒng)一性和聯(lián)系性[6]。正如《靈樞·歲露論》曰“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，“動(dòng)-定序貫八法”提出，在診治疾病過(guò)程中，應(yīng)將人與疾病、環(huán)境作為一個(gè)有機(jī)整體，從患者的四診資料中找到核心癥狀，抓住核心病機(jī)，將核心病機(jī)的發(fā)生發(fā)展規(guī)律作為診療方針，指導(dǎo)臨床診療，這正是“動(dòng)-定序貫八法”中“定”的含義，相比傳統(tǒng)診療思路中按照各證型之主癥、次癥一一對(duì)癥、歸證論治，則更加科學(xué)、準(zhǔn)確、清晰、快捷，避免了在四診資料中左右顧慮，無(wú)的放矢，耽誤患者病情。

1.3 序貫 正因事物發(fā)展是變化的，人與疾病、環(huán)境的外在表現(xiàn)必有一定的因果、聯(lián)系和轉(zhuǎn)化的內(nèi)在規(guī)律可循，故在辨別分析時(shí)不能將每一個(gè)事件當(dāng)作獨(dú)立個(gè)體，切割其中的邏輯聯(lián)系，于診療中像素化疾病，導(dǎo)致病情割裂，顧此失彼，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。范教授提出，在臨床工作中，僅掌握當(dāng)下疾病的核心病機(jī)和變化趨勢(shì)，則缺乏連貫有序性，應(yīng)當(dāng)注意前后疾病變化的因果關(guān)系，有序分析階段之間的前后聯(lián)系，貫通疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)外邏輯，使之成為一個(gè)有機(jī)整體，站在人、疾病、環(huán)境的立體思維去考量問(wèn)題，才能認(rèn)識(shí)到整體聯(lián)系和運(yùn)動(dòng)變化的處處合一，這就是“序貫”的意義。

1.4 八法 八法，取八卦之變化無(wú)窮、能生大業(yè)[9]，范教授臨證實(shí)踐總結(jié)認(rèn)為，以補(bǔ)腎、疏肝、潤(rùn)肺、養(yǎng)心、運(yùn)脾、理血、調(diào)氣、和暢三焦共為系統(tǒng)治法，形成“范氏八法”。通過(guò)在臨床復(fù)雜診療過(guò)程中抓取核心癥狀，把握疾病核心病機(jī)，以八法為經(jīng)緯，選擇合適藥串，臨證加減，解決患者不適，形成科學(xué)有效的“核心癥狀-核心病機(jī)-藥串”的臨床診療模式。廣至辨證分析，細(xì)至遣方用藥，均體現(xiàn)了體系中動(dòng)定結(jié)合、整體序貫的理論思維，突破了傳統(tǒng)診治中的或單病、或單證、或單方思考疾病的局限與不足。

“動(dòng)-定序貫八法”理論來(lái)源于臨床實(shí)踐活動(dòng)，根植于中醫(yī)哲學(xué)體系，實(shí)踐促進(jìn)了理論的完善，哲學(xué)指導(dǎo)著理論的發(fā)展。隨著實(shí)踐與哲學(xué)的不斷發(fā)展，“動(dòng)-定序貫八法”也體現(xiàn)著生生不息的生命力，使其不僅具備普適性，同時(shí)具有包容性，可根據(jù)臨床實(shí)踐演變出千萬(wàn)個(gè)體化治療方案。

2 基于“動(dòng)-定序貫八法”理論對(duì)濕疹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

濕疹屬中醫(yī)學(xué)濕瘡范疇，臨床癥狀在不同時(shí)期有不同表現(xiàn)。急性濕疹可發(fā)生于全身各個(gè)部位，常見于頭面部、四肢屈側(cè)、手足背部，皮損表現(xiàn)形式多種多樣，如紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲出、結(jié)痂、脫屑等，并且常伴有明顯的瘙癢感及炎性反應(yīng)；亞急性濕疹的皮損程度較急性期輕，多見丘疹、結(jié)痂、鱗屑等，部分可見水皰、糜爛、紅腫、疼痛等；慢性濕疹主要是因?yàn)榧毙曰騺喖毙詽裾钗匆?guī)范診療，或皮損部位反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)變，患處常發(fā)生角質(zhì)化或苔蘚樣病變，表現(xiàn)出皮膚肥厚粗糙、脫屑、抓痕樣條紋明顯，且病損部分仍可出現(xiàn)丘疹、水皰、滲液。由于濕疹全期可伴劇烈瘙癢及明顯皮膚損傷，常規(guī)治療只能緩解當(dāng)下癥狀，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，病程持久則可出現(xiàn)明顯耐藥性，繼發(fā)刺激性皮炎、感染、變態(tài)反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者睡眠、情緒、工作等多方面，導(dǎo)致長(zhǎng)期失眠、脾氣急躁或抑郁、納差，生活質(zhì)量明顯下降。結(jié)合濕疹的臨床表現(xiàn)和發(fā)病規(guī)律，范教授治療濕疹多從肝脾入手，重新解讀當(dāng)代環(huán)境下濕疹的普遍病機(jī)。

2.1 肝與濕疹 肝臟體陰而用陽(yáng)，主疏泄，主升，主陽(yáng)，可調(diào)動(dòng)津液氣血，疏暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志。肝失疏泄則氣機(jī)紊亂，津血輸布失常，則不在其位而成邪，故水濕內(nèi)生，瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)內(nèi)陷，久則郁而化熱，外溢于肌膚則成局部皮疹、紅腫，脈多弦、弦緊或弦滑；瘀血不去，新血不生，血虛風(fēng)燥，故見劇烈、反復(fù)瘙癢，《丹溪心法》曰“身上虛癢,血不榮于腠理,所以癢也”?；颊卟∏槔p綿，癥狀反復(fù)，不適感明顯，給生活造成嚴(yán)重不便，致心理負(fù)擔(dān)加重，肝氣郁結(jié)更甚，反加重濕疹發(fā)作，導(dǎo)致惡性循環(huán)，進(jìn)而造成患者繼發(fā)的長(zhǎng)期失眠，女性可伴有月經(jīng)失調(diào)，情緒急躁或抑郁，首診時(shí)常見滿面愁容及低落情緒。且現(xiàn)代人們生存、工作壓力劇增，影響肝氣疏泄。見肝之病，知肝傳脾，《儒門事親》曰“憤郁而不得伸，則肝氣乘脾，脾氣不化，故為留飲”，可見肝病極易累及脾臟，肝氣抑郁則橫逆克脾，脾胃功能受損，無(wú)法升清降濁，水飲不化，聚成濕濁，脾主四肢，故脾虛患者常見四肢皮膚濕疹發(fā)作。

2.2 脾與濕疹 濕疹的病理因素多為濕、熱、瘀、風(fēng)、虛、寒等，其中以濕邪為主要因素[10]。濕邪黏膩、停滯、彌漫，脾虛之人易得。脾胃運(yùn)化有權(quán)，可吸收精微物質(zhì)后轉(zhuǎn)輸營(yíng)養(yǎng)全身，運(yùn)化受阻則水液輸布失調(diào)，聚成水邪，浸淫肌膚，發(fā)為水皰、滲出；或生成不足，機(jī)體失養(yǎng)，致皮損反復(fù)難愈。脾虛則納差，后天生化乏源，然衛(wèi)氣滋于中焦，《靈樞·本臟》謂“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”。衛(wèi)氣不足則無(wú)力防御外邪，易受六淫邪氣致濕疹發(fā)作，且腠理開闔功能失調(diào)，內(nèi)外濕邪無(wú)法從汗液排出，導(dǎo)致濕濁黏滯纏綿。濕疹好發(fā)于中老年人[11]或幼兒，這類人群或因長(zhǎng)期飲食、生活作息不佳損傷脾胃，或脾胃之氣尚不充實(shí)，無(wú)法正常運(yùn)化水濕，抵御外邪，導(dǎo)致濕疹發(fā)作，故臨床診治中應(yīng)重視脾胃中焦功能的調(diào)理。濕疹病情持久反復(fù)，長(zhǎng)期影響患者生理、心理健康發(fā)展，久則肝氣郁滯，疏泄不暢，加重氣血津液瘀滯；或肝病反克脾土，損傷脾氣，形成惡性循環(huán)。

3 基于“動(dòng)-定序貫八法”理論從肝脾論治濕疹

3.1 疏肝運(yùn)脾治法及其藥串 范教授指出，濕疹雖是在皮之病，但實(shí)際是人體臟腑氣血津液失調(diào)的外在表現(xiàn)，《丹溪心法·能合脈色可以萬(wàn)全》謂“蓋有諸內(nèi)者，必形諸外”。結(jié)合濕疹的發(fā)病特點(diǎn)及當(dāng)今自然、社會(huì)的環(huán)境特點(diǎn)，范教授認(rèn)為濕疹的核心病機(jī)為肝郁脾虛，治療應(yīng)緊抓疏肝運(yùn)脾大法，運(yùn)用核心藥串，解決主要矛盾，這也是“動(dòng)-定序貫八法”治療濕疹中“定”的體現(xiàn)。

范教授疏肝藥串包括柴胡5～15 g、白芍10～30 g、薄荷5～10 g、郁金10～20 g，藥串搭配嚴(yán)謹(jǐn)，可用于各種肝郁類疾病。其中柴胡、白芍為核心藥對(duì)，柴胡主疏肝解郁，白芍主柔肝養(yǎng)血，二者互相配伍，可謂一剛一柔，一散一收，可防柴胡傷陰太過(guò)，免白芍收斂留邪，使肝氣條達(dá)，血行通暢，減輕皮膚損傷處的紅腫、炎癥、感染等，緩解患者長(zhǎng)期緊張情緒。薄荷性涼，味辛，《本草新編》指出薄荷“尤能解憂郁”?，F(xiàn)代藥理研究也證明，薄荷除可興奮神經(jīng)中樞，還具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗病毒、促滲透等藥理作用[12]，于疏肝藥串中可增強(qiáng)柴胡疏泄之功[13]，使辛散之力通行內(nèi)外，同時(shí)達(dá)到疏風(fēng)清熱、發(fā)散透疹作用。郁金性寒，味辛、苦，入肝經(jīng)，有活血行氣、清心解郁、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)功效，患者若見皮損處紅腫、淤滯、糜爛，伴月經(jīng)不調(diào)、胸脘痞悶等肝郁血瘀癥狀時(shí)，可根據(jù)癥狀輕重加減運(yùn)用。

針對(duì)脾虛患者，范教授常用運(yùn)脾藥串黨參10～15 g、茯苓10～15 g、白術(shù)10～30 g、黃芪10～30 g、半夏10～15 g、神曲10～30 g扶脾益氣。由于嶺南地區(qū)以潮濕多雨的熱帶、亞熱帶季風(fēng)氣候?yàn)橹?，該地區(qū)人群常伴有明顯脾虛夾濕證，藥串中黨參、白術(shù)、茯苓取四君子湯之意，以助脾胃受納及健運(yùn)，益氣除濕。四君子湯溫補(bǔ)緩調(diào)的藥性既符合脾臟的生理病理特點(diǎn)，也能避免于方藥中喧賓奪主，減弱攻邪之勢(shì)。衛(wèi)氣靠脾胃消化水谷而不斷生成，脾虛則衛(wèi)氣不固，風(fēng)、濕、熱等外邪易侵襲機(jī)體，邪氣傷正，可引起濕疹發(fā)作，而衛(wèi)氣不足，溫分肉、充皮膚、肥腠理功能下降，則皮損反復(fù)難愈。因此，范教授常用黃芪托里氣，實(shí)衛(wèi)氣，補(bǔ)脾扶正固表，托毒生肌，從內(nèi)截?cái)嗖?shì)，且防止攻伐之勢(shì)太過(guò)，誤傷正氣。嶺南地區(qū)患者可用嶺南特色藥物五指毛桃健脾補(bǔ)肺，行氣利濕，“氣化則濕亦化”。若患者脾虛濕甚見痰多色白、胸悶痞滿、舌體胖大水滑，則以半夏、薏苡仁燥濕化痰；若兼見口氣重、反酸、便溏，則以神曲、山楂、布渣葉健脾和胃，消積化食。

3.2 清熱利濕治法及其藥串 通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，范教授認(rèn)為濕疹病程中，常有濕、熱二邪伴隨致病。濕、熱平衡失調(diào)是導(dǎo)致濕疹發(fā)作的主要因素，在急性期尤為明顯。素體脾濕之人，復(fù)感濕熱外邪，膠著于肌膚不去，久則蘊(yùn)毒，閉合腠理，阻滯氣機(jī)，折損陰陽(yáng)。“動(dòng)-定序貫八法”理論指導(dǎo)下的用藥重視人體與疾病、整體與局部、標(biāo)與本的辨證關(guān)系，形成了相對(duì)固定的清熱利濕藥串蒼術(shù)10～15 g、黃柏5～20 g、薏苡仁10～30 g、茵陳10～30 g、車前草10～30 g，并配合臨床加減化裁。黃柏苦甚主降，清熱燥濕,瀉火解毒，使?jié)駸嶂皬南陆篂a下，皮膚滲出明顯者可用。茵陳性寒、平，味苦，清熱利濕，宣濕開郁，但其“苦寒”之性并非大苦大寒，多數(shù)舌苔厚膩患者使用大量茵陳后，舌象可明顯好轉(zhuǎn)而無(wú)納差、畏寒、神疲乏力等虛寒表現(xiàn)，其原因或許與全球環(huán)境變暖使當(dāng)今茵陳苦寒之性下降有關(guān)。蒼術(shù)、薏苡仁均入脾、胃二經(jīng)，可健脾燥濕，除生濕之源，同時(shí)清除濕中郁熱，有二妙丸之意，配伍車前草可引內(nèi)濕從小便化去，使邪有出路。

3.3 活血化瘀治法及其藥串 脾主統(tǒng)血，肝主藏血，肝脾二臟失常則易耗血傷血，肌膚失養(yǎng)，虛則萎陷，寒則收聚，瘀則凝滯，久則失其鮮華，則見皮損干燥增厚、顏色紫黯、淤斑等癥狀[14]，血虛生風(fēng)生燥，則見瘙癢、皮膚脫屑、結(jié)痂等。李梴在《醫(yī)學(xué)入門》指出“人皆知百病生于氣，而不知血為百病之始也。凡寒熱、疼痛、蜷攣、痹痛、癮疹、瘙癢……皆血病也”?？梢娎硌ㄖ委煗裾畹闹匾?。故范教授采用活血化瘀藥串丹參15～30 g，赤芍10～30 g，三棱10～30 g，莪術(shù)10～30 g。丹參破瘀血，補(bǔ)新血，赤芍行而不留，主破血，三棱、莪術(shù)行氣活血。對(duì)于活血化瘀藥串在活血與破血之間的權(quán)衡轉(zhuǎn)換，范教授于劑量把握十分嚴(yán)謹(jǐn)。血瘀重癥，常用大劑量、多藥串配伍大勢(shì)破瘀，通貫經(jīng)脈，使氣血流暢，運(yùn)行得道；血瘀輕癥，則小劑量以活血為主，載氣運(yùn)行。若血瘀明顯見月經(jīng)夾血塊，舌質(zhì)紫黯、舌下靜脈迂曲，或舌體見瘀斑，可加紫草、紅花、川芎；皮損處肥厚、瘙癢、脫屑，可加當(dāng)歸、川芎；血熱之證，加生地黃、玄參。

3.4 透表止癢治法及其藥串 《靈樞·刺節(jié)真邪》曰“與天地相應(yīng)，與四時(shí)相副，人參天地”。人體正氣虛衰，肺衛(wèi)不固，天地時(shí)運(yùn)變化則易感受外邪之風(fēng)、濕、熱、毒邪，侵襲皮膚以化生紅疹、滲液、鱗屑、糜爛等病理產(chǎn)物和產(chǎn)生炎性反應(yīng)，故治療濕疹時(shí)注意引邪外出。邪自皮毛而來(lái)當(dāng)從此而去，須開肺氣，宣表閉，祛邪外出，避免病邪纏綿。麻黃、桂枝同味同經(jīng)，主宣肺開閉，范教授常于皮膚性疾病中用麻黃、桂枝揭上肺之蓋，開腠理，流暢氣化。濕疹發(fā)作常由外濕侵入皮膚引動(dòng)內(nèi)濕，內(nèi)外濕困合而為患，運(yùn)用麻黃、桂枝宣發(fā)腠理，則外濕從汗而去，所謂善治者治皮毛。外濕常與內(nèi)濕交合，導(dǎo)致內(nèi)外濕困，風(fēng)、熱、瘀等病理產(chǎn)物包裹其中，導(dǎo)致瘙癢、紅腫、感染、黃水淋漓等癥狀劇烈且持久難去，范教授常用透表止癢藥串白鮮皮10～30 g、地膚子10～30 g、土茯苓10～30 g。白鮮皮、地膚子作為治療皮膚疾病的經(jīng)典藥對(duì)，協(xié)同作用，加強(qiáng)清熱祛濕、解毒止癢、利水之力。土茯苓又名土萆薢，《本草匯編》謂“土萆薢甘淡而平，能去脾濕，濕去則營(yíng)衛(wèi)從而筋脈柔，肌肉實(shí)而拘攣癰漏愈矣”。三藥配伍，相須為用，療效顯著。若見皮損處生膿、破潰，舌紫紅，加蒲公英、連翹、野菊花清熱解毒；邪擾心神出現(xiàn)失眠、煩躁，加首烏藤、蓮子心助眠安神；若邪傷肺胃出現(xiàn)口干苦、大便秘結(jié)，加石膏、葛根、知母清肺胃熱毒。此外，范教授常建議患者在內(nèi)服之余，煎藥第2次取汁外洗濕疹處，內(nèi)外同治。

動(dòng)態(tài)思維是“動(dòng)-定序貫八法”體系的重要理論之一。人處于環(huán)境之中，環(huán)境的溫涼寒熱、四季轉(zhuǎn)化、社會(huì)發(fā)展等都會(huì)影響機(jī)體狀態(tài)，進(jìn)而影響疾病的發(fā)生發(fā)展。由于病情動(dòng)態(tài)變化具有復(fù)雜性和階段性，臨床診治很難面面俱到，因此要抓住核心病機(jī)，使用核心藥串，再根據(jù)兼癥輕重加減用藥，做到證隨病變，藥隨癥變，構(gòu)建精準(zhǔn)有效的“癥狀-證素-核心病機(jī)-藥串”診療模型?！皠?dòng)-定序貫八法”從整體觀念和辨證論治出發(fā)，結(jié)合疾病發(fā)展特點(diǎn)及當(dāng)代自然、社會(huì)環(huán)境，總結(jié)出濕疹的診療應(yīng)當(dāng)從肝脾入手，以疏肝運(yùn)脾法為基準(zhǔn)，配合清熱利濕、活血化瘀、透表止癢精準(zhǔn)治療。

4 典型病例

詹某，男，22歲。2019-08-07初診。主訴：反復(fù)全身至頭面紅斑、丘疹2年余，加重1月余?，F(xiàn)病史：患者2017年1月起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身至頭面紅斑，丘疹，伴嚴(yán)重瘙癢，使用大劑量激素沖擊療法，服用多種抗變態(tài)反應(yīng)藥物及外用止癢乳膏、洗劑，癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)難愈。既往哮喘病史，近期未發(fā)作，對(duì)魚腥草、雙黃連過(guò)敏?？淘\：全身散在紅斑，頭面部尤甚，瘙癢劇烈，伴搔抓后抓痕、血痂，多處有淡黃色漿液滲出，部分表面附著白色鱗屑，易剝脫，平素易疲倦，情緒低落，不喜與人交流，納眠差，小便色黃，大便2～3 d一行。舌淡紅，苔微膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：濕疹樣皮炎。中醫(yī)診斷：濕瘡。辨證為肝郁脾虛，濕熱浸淫。治宜疏肝健脾，清熱利濕。藥物組成：連翹30 g，柴胡5 g，地膚子30 g，白鮮皮30 g，薄荷(后下)5 g，牡丹皮30 g，桂枝10 g，金銀花30 g，土茯苓30 g，甘草5 g，生地黃30 g，白術(shù)30 g，赤芍30 g，丹參30 g，麻黃5 g，白芍15 g。日1劑，水煎取汁2000 mL頻飲，煎藥第2次取汁外洗濕疹處，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物。14劑。2019-08-20二診，患者瘙癢減輕大半，紅斑、鱗屑明顯減少，新疹未見再生，部分紅疹消退可見正常膚色，患者情緒明顯改善，稍露喜色，問(wèn)診時(shí)描述較前詳細(xì)。納眠差，小便色黃，大便溏爛，每日2～3次。舌淡紅，苔微膩，脈弦細(xì)。初診方加野菊花15 g，煎服法同前，14劑。2019-09-03三診，患者紅疹、滲出消失，露出大片正常肌膚，鱗屑較前增加，脫落處可見正常皮膚，少許瘙癢，全身抓痕、血痂減退，納眠好轉(zhuǎn)，二便調(diào)?；颊咔榫w改善，面露喜色，樂(lè)于交談。繼守二診方，煎服法同前，每15 d復(fù)診。2019-11-02末診，患者紅疹、鱗屑基本消失，唯勞累時(shí)少許瘙癢,后可自行消退。

按：本例結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，“濕疹”診斷明確。由患者既往哮喘病史及對(duì)藥物有過(guò)敏史可知，患者自幼體虛，復(fù)感外界風(fēng)、濕、熱邪，留戀肌膚化為濕疹，伴劇烈瘙癢。嚴(yán)重不適與皮膚外觀改變使患者情緒低落，肝郁氣滯，故患者沉默寡言。內(nèi)濕生發(fā)于脾虛，故淡黃色漿液滲出，為脾土本色。長(zhǎng)期使用激素攻伐外邪反致內(nèi)虛加重，無(wú)力祛邪外出。久病耗血傷津，又后天氣血生化乏源，故見皮膚干燥、鱗屑滿布。虛、實(shí)、表、里合而為病，僅以清熱利濕、健脾祛濕或活血化瘀單獨(dú)為法，無(wú)法顧及全局，難以根治。范教授以疏肝健脾為基本治法，方中柴胡、白芍、薄荷疏解肝郁，宣發(fā)木氣，木氣得升，則氣機(jī)得運(yùn)。白術(shù)、甘草健脾益氣祛濕。兼以清熱利濕，以土茯苓、金銀花、連翹清熱、利濕、解毒，以大量藥物增強(qiáng)攻伐之勢(shì)得到覆杯而愈之效，增強(qiáng)患者信心，配合重劑赤芍、牡丹皮、丹參活血化瘀，清血分郁熱，生地黃走血分以涼血養(yǎng)血，使內(nèi)外濕熱之邪大減。麻黃、桂枝宣發(fā)腠理，地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢，清熱解毒。患者二診時(shí)紅斑、瘙癢等濕疹癥狀明顯減輕，情緒好轉(zhuǎn)，辨證論治得法，故守前法，加野菊花乘勝追擊，清除殘余熱毒。

5 結(jié)語(yǔ)

濕疹是臨床常見的一種皮膚性疾病，其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理機(jī)制復(fù)雜，目前以抗炎、止癢等對(duì)癥治療為主，往往無(wú)法根治疾病，病程纏綿，癥狀反復(fù)。范教授認(rèn)為，中醫(yī)藥治療濕疹有一定優(yōu)勢(shì)，其運(yùn)用“動(dòng)-定序貫八法”，從肝脾論治，以疏肝運(yùn)脾法為基準(zhǔn)，配合清熱利濕、活血化瘀、透表止癢精準(zhǔn)治療,用藥簡(jiǎn)潔有序，配伍得法，快速緩解患者紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲出、結(jié)痂、脫屑等皮損癥狀，部分患者甚至達(dá)到根治效果。