國內(nèi)外乳腺癌病人延續(xù)護(hù)理干預(yù)方式研究現(xiàn)狀

范玉琛，王麗娜

乳腺癌是全球女性最常見的癌癥之一。在我國乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡日趨年輕化。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，乳腺癌病人生存率明顯提高[1]。乳腺癌病人在經(jīng)歷癌癥治療完成向生存狀態(tài)的過渡時(shí)，可能會(huì)受到來自疾病、治療、家庭、經(jīng)濟(jì)等各方面的壓力，容易引起負(fù)面情緒甚至精神疾病，降低病人的生活質(zhì)量[2]。故在乳腺癌病人的生存過渡期提供更有針對(duì)性的護(hù)理支持非常有必要。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》[3]及《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[4]中提到，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)出院病人提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。目前，延續(xù)護(hù)理已在多國和多種疾病人群中應(yīng)用，并取得了良好的效果。本文將對(duì)國內(nèi)外乳腺癌病人不同的延續(xù)護(hù)理干預(yù)方式進(jìn)行綜述，為護(hù)理人員開展針對(duì)乳腺癌病人的延續(xù)護(hù)理工作提供參考。

1 延續(xù)護(hù)理的概念和定義

延續(xù)護(hù)理的概念最早產(chǎn)生于1947年。美國賓夕法尼亞大學(xué)的研究者提出，隨著病人出院回歸家庭或者社區(qū)，其治療和護(hù)理也應(yīng)該從醫(yī)院無間斷地投射到家庭和社區(qū)[5]。2001年Freeman等最早構(gòu)建了包括6個(gè)維度的延續(xù)性護(hù)理概念模型，2003年，Haggerty等[6]在Freeman的影響下進(jìn)一步發(fā)展了延續(xù)性護(hù)理的概念模型，提出延續(xù)性是指病人所接受的一系列分離的衛(wèi)生服務(wù)事件的連貫和連接程度，以及與病人的醫(yī)療需求和個(gè)人背景的一致程度[5]。隨著科學(xué)理論的發(fā)展，延續(xù)護(hù)理出現(xiàn)了各種不同的定義，而目前使用較多的是2003年美國老年協(xié)會(huì)對(duì)延續(xù)護(hù)理定義：設(shè)計(jì)一系列的護(hù)理活動(dòng)，保證病人在不同的健康照顧場(chǎng)所之間轉(zhuǎn)移時(shí)接受具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的健康服務(wù)[7]。2016 年，“transitional care” 被PubMed 數(shù)據(jù)庫錄入作為主題詞[8]。

2 國外延續(xù)護(hù)理的發(fā)展

2.1 美國 在20世紀(jì)80年代的美國，隨著出院慢性病病人及老年病病人的不斷增多，研究者們開始了對(duì)建立延續(xù)護(hù)理模式的探討[9-10]。經(jīng)過不斷的延續(xù)護(hù)理探究，美國的延續(xù)護(hù)理基本分為初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域的延續(xù)性護(hù)理(或稱以社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理)和從急性期護(hù)理所在醫(yī)院轉(zhuǎn)出的延續(xù)性護(hù)理[5]。初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域的延續(xù)性護(hù)理包括引導(dǎo)式護(hù)理(guided care,GC)[11]、評(píng)估和照顧長者的老年資源模式(GRACE)[12]等，從急性期護(hù)理所在醫(yī)院轉(zhuǎn)出的延續(xù)性護(hù)理包括目前應(yīng)用較多的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式、高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(APN)為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式。

2.2 日本、英國 日本是世界上第一個(gè)進(jìn)入超老齡化社會(huì)的國家。在應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)發(fā)展過程中，日本政府根據(jù)社會(huì)的需求對(duì)醫(yī)療制度進(jìn)行改革，形成了一整套從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到養(yǎng)老福利設(shè)施以及居家服務(wù)為一體的科學(xué)性、系統(tǒng)化的醫(yī)療護(hù)理和社會(huì)服務(wù)模式。在這一模式中延續(xù)護(hù)理占有較大的比重且發(fā)揮著非常重要的作用。日本的延續(xù)護(hù)理實(shí)踐始于20世紀(jì)70年代后期，是較早開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)的亞洲國家。日本衛(wèi)生部于1979年頒發(fā)了《社區(qū)醫(yī)療研修中心實(shí)施綱要》，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與福利設(shè)施、社區(qū)、家庭間能夠更好地為老年人提供合理有效且具有協(xié)作性和延續(xù)性的醫(yī)療和護(hù)理[13]。通過培養(yǎng)專門護(hù)理師(即臨床護(hù)理專家，clinical nursing specialist,CNS)、認(rèn)定護(hù)理師(即?？谱o(hù)士，certified nurse,CN)、介護(hù)士(生活護(hù)理員)進(jìn)行延續(xù)護(hù)理工作，并設(shè)立社區(qū)醫(yī)療鏈接部門、訪問護(hù)理科以及社區(qū)訪問護(hù)理站[14]等，為延續(xù)護(hù)理的實(shí)施創(chuàng)造了良好的條件，后逐漸形成完整的延續(xù)護(hù)理組織體系。

英國的延續(xù)護(hù)理實(shí)踐開始于1990年。利物浦的溫斯頓醫(yī)院成立了第一家危重病護(hù)理后的跟蹤隨訪診所，評(píng)估危重病人出院后2～6個(gè)月的身體和精神狀況。而后英國衛(wèi)生部頒布的多部法案指出，為了保證服務(wù)對(duì)象在不同服務(wù)部門之間得到連續(xù)支持，要加強(qiáng)衛(wèi)生部門與社會(huì)保健部門之間的聯(lián)系[15]。

3 國外乳腺癌病人延續(xù)護(hù)理干預(yù)方式

3.1 APN延續(xù)性護(hù)理模式 1989年，美國賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院首次開展了延續(xù)護(hù)理干預(yù)試驗(yàn)，取得了良好的效果。此后幾十年，該學(xué)院對(duì)延續(xù)護(hù)理進(jìn)行了包括實(shí)施延續(xù)護(hù)理存在的難題及對(duì)策的研究、評(píng)估延續(xù)護(hù)理質(zhì)量及提高延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的研究、家庭照顧者心理的研究、出院后延續(xù)護(hù)理的模式及風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的研究等[9-10]，最終形成了由APN為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式，該模式由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士主導(dǎo)，由臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、社會(huì)工作者和其他健康照顧人員組成的多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。該模式的應(yīng)用延長了出院至再入院或死亡的間隔時(shí)間，減少了再住院總?cè)藬?shù)，降低了醫(yī)療成本，顯示出改善臨床和經(jīng)濟(jì)結(jié)果的巨大前景[16]。Ritz等[17]對(duì)210例新發(fā)乳腺癌病人的APN 延續(xù)護(hù)理干預(yù)研究顯示，通過實(shí)施包括評(píng)估、診斷、結(jié)果識(shí)別、癥狀管理、健康教育、護(hù)理咨詢等一系列干預(yù)措施，并且為病人提供在門診咨詢、住院期間、電話和家訪期間的后續(xù)APN護(hù)理，病人的疾病不確定感顯著下降，負(fù)性情緒得到緩解，幸福感和生活質(zhì)量得到提升，同時(shí)一定程度上減少了醫(yī)療費(fèi)用。腫瘤學(xué)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中理想的成員，他們可以用健康評(píng)估和護(hù)理決策技能開展延續(xù)性護(hù)理研究，從而改善病人的護(hù)理和病人的結(jié)果，推進(jìn)護(hù)理行業(yè)發(fā)展。

3.2 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式是由美國科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)中心延續(xù)性護(hù)理項(xiàng)目發(fā)展而來的。病人及其家屬在不同的健康照顧場(chǎng)所進(jìn)行轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)面臨各種各樣的問題，而該模式由延續(xù)性護(hù)理教練向病人提供技能和工具，幫助病人及家屬應(yīng)對(duì)這些可能出現(xiàn)的健康問題[18-19]，使病人更積極地發(fā)揮自己的作用，在一定程度上減輕了病人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，病人能夠更專注于疾病的治療。例如，美國阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校Kvale等[20]通過一項(xiàng)針對(duì)乳腺癌病人的質(zhì)性研究，了解乳腺癌病人對(duì)于延續(xù)護(hù)理的看法以及對(duì)擬進(jìn)行的護(hù)理干預(yù)的反應(yīng)，從而設(shè)計(jì)一系列適合病人自身的延續(xù)護(hù)理方案，幫助病人順利從醫(yī)院護(hù)理過渡到社區(qū)護(hù)理階段，提高病人生存質(zhì)量。

3.3 其他延續(xù)性護(hù)理模式 出院計(jì)劃模式是一個(gè)包括評(píng)估病人出院后照護(hù)需求、出院計(jì)劃制訂、實(shí)施出院計(jì)劃、評(píng)價(jià)4個(gè)階段的系統(tǒng)且完整的過程，該模式能夠使病人獲得具有連續(xù)性的健康照護(hù)，降低再入院率[21-22]。Salmani等[23]在一項(xiàng)干預(yù)研究中根據(jù)病人的個(gè)人需要為病人提供護(hù)理指導(dǎo)和咨詢，并在病人出院后每周進(jìn)行一次電話隨訪或家庭訪視，有效提高了病人的生活質(zhì)量。此外，個(gè)案管理模式[24]、家庭醫(yī)生協(xié)調(diào)模式[25]等也對(duì)乳腺癌病人康復(fù)起到了積極的作用。

4 國內(nèi)延續(xù)護(hù)理的發(fā)展

最早將延續(xù)護(hù)理這一概念引入國內(nèi)的是香港理工大學(xué)的黃金月、王少玲教授團(tuán)隊(duì)。2002年，Wong[26]等通過病例對(duì)照研究，探討了病人再入院的影響因素，并導(dǎo)出一個(gè)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群特征的解釋模型，提示研究的干預(yù)人群[8]。該研究團(tuán)隊(duì)在糖尿病[27]、慢性腎病[28]、慢性阻塞性肺病[29]、腦卒中[30]等不同疾病群進(jìn)行了延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用測(cè)試，并在此基礎(chǔ)上建立了具有特色的4C 延續(xù)護(hù)理模式。4C即全面性(comprehensiveness)、協(xié)調(diào)性(coordination)、延續(xù)性(continuity)、協(xié)作性(collaboration)，該模式以奧馬哈系統(tǒng)為護(hù)理程序框架，以循證證據(jù)為基礎(chǔ)，由病房及社區(qū)護(hù)士共同參與，為病人提供出院前準(zhǔn)備及出院后家庭隨訪的個(gè)案管理方案[31-32]。我國臺(tái)灣地區(qū)開展的出院準(zhǔn)備服務(wù)，運(yùn)用“整合性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源”使病人在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換中能得到完整且持續(xù)的照顧， 并確保其出院后能獲得持續(xù)性的照顧[33]。隨后我國大陸地區(qū)對(duì)于延續(xù)護(hù)理的研究逐漸增多，主要以延續(xù)護(hù)理干預(yù)為主，如產(chǎn)后、術(shù)后及各種急慢性病病人出院后的延續(xù)護(hù)理等，并發(fā)展了多種干預(yù)方式。

5 國內(nèi)乳腺癌病人的延續(xù)護(hù)理的干預(yù)方式

5.1 以奧馬哈系統(tǒng)為框架的延續(xù)護(hù)理干預(yù)方式 20世紀(jì)70年代，美國奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會(huì)(Visiting Nurse Association of Omaha)在社區(qū)護(hù)理實(shí)踐中發(fā)展形成了的奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)[34-35]，它包括問題分類系統(tǒng)、處理干預(yù)系統(tǒng)和結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)3個(gè)部分，是一個(gè)能全面辨認(rèn)病人健康問題并提供護(hù)理干預(yù)和成效的評(píng)價(jià)框架[36]。奧馬哈系統(tǒng)在20世紀(jì)80年代傳入我國并經(jīng)過改良后已在國內(nèi)多個(gè)護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用[37]。馬蕊等[38-39]基于奧馬哈系統(tǒng)對(duì)乳腺癌病人實(shí)施全面的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，有效地緩解了病人的焦慮、抑郁等不良情緒，在一定程度上提高了乳腺癌術(shù)后病人的生活質(zhì)量，同時(shí)對(duì)提高病人護(hù)理滿意度也有一定的推動(dòng)作用。金艾香等[40]則將基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理與移動(dòng)管理結(jié)合起來，開發(fā)設(shè)計(jì)了適合乳腺癌病人的延續(xù)護(hù)理服務(wù)移動(dòng)管理平臺(tái)APP，提高了乳腺癌病人的自我護(hù)理技能和健康知識(shí)水平，并有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，從而提高了乳腺癌病人的術(shù)后生活質(zhì)量。

5.2 基于信息技術(shù)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)方式 隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展及智能手機(jī)的普及，微信、QQ等通訊工具極大地方便了人們的生活，也在延續(xù)護(hù)理的院外隨訪中起到了積極的作用。李鈺等[41-42]通過建立微信公眾號(hào)，編輯乳腺疾病的基礎(chǔ)知識(shí)、用藥指導(dǎo)、患肢功能鍛煉等內(nèi)容，并在特定時(shí)段在線解答病人問題，使病人出院后功能鍛煉效果明顯提高。孫彩霞等[43]建立了微信群，向病人發(fā)送用藥指導(dǎo)、PICC 置管期間并發(fā)癥及維護(hù)流程、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉、復(fù)診及化療可能出現(xiàn)不良反應(yīng)等內(nèi)容，增加了病人對(duì)疾病的了解，減少了置管期間并發(fā)癥的發(fā)生。而黃群愛等[44]通過建立QQ群對(duì)病人進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉和手法按摩指導(dǎo)，對(duì)預(yù)防患側(cè)上肢淋巴水腫有較好的效果。李帆等[45]調(diào)查了乳腺癌化療病人對(duì)延續(xù)護(hù)理APP功能的需求，謝朵朵等[46]則構(gòu)建了乳腺癌病人延續(xù)護(hù)理的APP平臺(tái)，可以解決乳腺癌病人居家期間經(jīng)常出現(xiàn)的健康問題，提供相關(guān)的解決策略。

5.3 其他延續(xù)護(hù)理干預(yù)方式 針對(duì)老年乳腺癌病人，彭翠娥等[47]開展了以循證為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理實(shí)踐，取得了較好的效果。王霞等[48]則關(guān)注乳腺癌病人的身體意象，并開展以夫妻為中心的延續(xù)護(hù)理，在一定程度上提高了乳腺癌病人的身體意象水平，且持續(xù)效果較好。劉雯雯等[49]實(shí)施了基于堅(jiān)強(qiáng)概念的延續(xù)護(hù)理，使病人能以積極樂觀態(tài)度和信心面對(duì)疾病。陳姍姍等[50]根據(jù)病人自身情況，有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化延續(xù)護(hù)理，改善乳腺癌病人生存質(zhì)量。此外，袁菲[51]通過團(tuán)體活動(dòng)式延續(xù)護(hù)理、鄧勤等[52]成立康復(fù)俱樂部等方式，為病人提供了醫(yī)患、護(hù)患以及病人之間的互動(dòng)交流平臺(tái)，從而給予病人心理支持，使其積極面對(duì)疾病，主動(dòng)配合治療與護(hù)理，提高生活質(zhì)量。

6 展望

6.1 設(shè)立專職護(hù)士主導(dǎo)乳腺癌病人的延續(xù)護(hù)理 有研究表明，臨床護(hù)士延續(xù)護(hù)理知信行現(xiàn)狀處于較低水平，這與我國延續(xù)護(hù)理尚處于起步和探索階段，延續(xù)護(hù)理理念和知識(shí)尚未全面普及有關(guān)[53]。加之護(hù)理人力資源有限，臨床責(zé)任護(hù)士往往工作繁忙，對(duì)病人的延續(xù)護(hù)理常難以顧及。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以根據(jù)現(xiàn)有人力資源情況，設(shè)立專職延續(xù)護(hù)理護(hù)士，或培養(yǎng)乳腺腫瘤?？谱o(hù)士，并且進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，與醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等合作，建立乳腺癌病人延續(xù)護(hù)理小組，實(shí)施全面的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

6.2 建立統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系 國內(nèi)對(duì)于乳腺癌病人延續(xù)護(hù)理的研究，雖取得了一定成效，但缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。例如，對(duì)乳腺癌病人生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具，不同的研究者采用的量表各不相同，包括健康相關(guān)生活質(zhì)量量表(SF-36)、乳腺癌病人生存質(zhì)量測(cè)量量表( FACT-B)、癌癥康復(fù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)簡表(CARES-SF)等。在最新的文獻(xiàn)報(bào)告中魏婷婷等[54]結(jié)合奧馬哈系統(tǒng)理論，通過德爾菲法的實(shí)施和病人重要性內(nèi)容的評(píng)定，初步構(gòu)建了乳腺癌病人延續(xù)護(hù)理評(píng)價(jià)體系，但還未進(jìn)行大范圍的應(yīng)用，需等待進(jìn)一步的驗(yàn)證。

6.3 加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)動(dòng) 社區(qū)護(hù)理是醫(yī)院服務(wù)的延續(xù)，是連接醫(yī)院與家庭的重要紐帶，隨著慢性病患病率不斷增加及老齡化程度加劇，社區(qū)延續(xù)護(hù)理必將是未來醫(yī)院延續(xù)護(hù)理發(fā)展的主要方向[55]。近年來，隨著分級(jí)診療模式的實(shí)行，在三級(jí)醫(yī)院的引領(lǐng)下二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院也積極參與到延續(xù)護(hù)理服務(wù)過程中，但由于二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院護(hù)士總體學(xué)歷水平較低、綜合知識(shí)和能力欠缺，病人及家屬對(duì)二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院不信任等因素，使延續(xù)護(hù)理方式和行為受限。政府部門可出臺(tái)相關(guān)政策，加大對(duì)二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的投入，提高其醫(yī)療照護(hù)水平，滿足出院乳腺癌病人持續(xù)性的護(hù)理服務(wù)需求。

6.4 借鑒國外成熟的延續(xù)護(hù)理模式 國外延續(xù)護(hù)理起步較早且有比較完整的體系，而我國延續(xù)護(hù)理目前正處于探索階段。王莉等[56]采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，對(duì)我國癌癥病人延續(xù)性護(hù)理研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析后得出，國內(nèi)研究者對(duì)癌癥病人延續(xù)性護(hù)理保持較高的關(guān)注度，且關(guān)于乳腺癌的研究占比較高。國內(nèi)對(duì)于乳腺癌病人的延續(xù)護(hù)理研究，范圍不斷擴(kuò)大，內(nèi)容豐富度也有所擴(kuò)大，但質(zhì)量參差不齊，還未形成行之有效的成熟的模式。在以后的研究中需借鑒其他國家的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國國情以及現(xiàn)有醫(yī)療制度，提出新思路、新模式，建立乳腺癌病人出院延續(xù)護(hù)理體系，促進(jìn)我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

7 小結(jié)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生需求的日益提高，出院病人生活質(zhì)量越來越受到重視[57]。延續(xù)護(hù)理是整體護(hù)理的一部分及住院護(hù)理的延伸，使出院的病人仍能得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，促進(jìn)其康復(fù)，提高病人生活質(zhì)量，降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益[58-59]。國內(nèi)延續(xù)護(hù)理研究尚處于起步階段，對(duì)乳腺癌病人的延續(xù)護(hù)理也在探索中前進(jìn)。未來對(duì)于乳腺癌病人的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，要使病人能夠真正地體會(huì)到延續(xù)護(hù)理的益處，從而促進(jìn)病人身心康復(fù)，提高護(hù)理滿意度，提升病人生活質(zhì)量。