張錫純痹證診治思想探析*

安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院

崔紹永 許 霞 李 露 趙 黎(合肥 230000)

提要 張錫純認為痹證的發(fā)生主要是由于各種原因?qū)е碌拇髿馓摀p、氣化不行、氣血痹阻所致；在痹證診斷中秉持肝左脾右的理論，謹守病機，脈癥合參以求其本。通過補氣、健脾、疏肝、養(yǎng)腎、活血化瘀等手段調(diào)理氣機、補虛行滯，以求大氣壯旺氣化流行，治愈疾病。在使用中藥方面，張錫純?nèi)☆惐认?，崇《本?jīng)》重實證，喜用生品，強調(diào)用藥當勝病，量小反為害的觀點。在使用西藥時少量頻服，同時配中藥以健脾胃、補不足，體現(xiàn)其三因制宜，衷中參西的思想。

痹證[1]是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、痠楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等為主癥的疾病。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”到歷代醫(yī)學著作，中醫(yī)對痹證的認識不斷深入?！吨胁亟?jīng)》的“痹者，閉也”是對痹證病機的高度概括。近代中西匯通學派大家張錫純醫(yī)術(shù)精湛，其有關(guān)痹證的診療，特色顯著，功效卓然，值得后輩學習參考，筆者試對張錫純痹證診療思想進行探析。

1 病因病機

1.1 大氣虛損，氣化不行 張錫純認為痹證的發(fā)生與宗氣(張錫純謂之大氣)密切相關(guān)?！夺t(yī)學衷中參西錄·治氣血郁滯肢體疼痛方》中記載“從來治腿疼、臂疼者，多責之風、寒、濕痹,或血瘀、氣滯、痰涎凝滯,不知人身之氣化壯旺流行,而周身痹者、瘀者、滯者,不治自愈,即偶有不愈,治之亦易為功也。愚臨證體驗以來,知元氣素盛之人，得此病者極少。故凡遇腿疼、臂疼,歷久調(diào)治不愈者,補其元氣以流通之，數(shù)載沉疴亦可隨手奏效也”[2]97。 其中“元氣”指大氣。參、芪、術(shù)諸藥皆為補益后天氣化之品。大氣為后天諸氣之綱領(lǐng)和全身血脈之綱領(lǐng)[2]280-283，能代先天元氣用事，斡旋全身，統(tǒng)攝三焦氣化[2]468，與肢體運動息息相關(guān)。喻嘉言曰：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，翰旋其間。”且張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中曾言，其先前以為胸中之氣為元氣，后始知元氣在臍下氣海，大氣在胸中。

氣化“在天地為陰陽化合之所生，其在人身為氣血化合之所生，至為精微”，人身機能全賴氣化之作用?！秲?nèi)經(jīng)》論臟腑，以發(fā)明其氣化[2]98，人身臟腑各有自己氣化特點[3],各臟腑氣化流行，協(xié)調(diào)配合以成人身大氣化。大氣與氣化密切相關(guān)，胸中大氣旺，自能吸攝全身氣化，氣化流行，全身機能協(xié)同有序，又可哺育大氣。《內(nèi)經(jīng)》有言“正氣存內(nèi)，邪不可干”。張錫純則認為“大氣旺，則全體充盛，氣化流通，風寒痰涎皆不能為恙。大氣虛，則腠理不固，而風寒易受，脈管湮淤，而痰涎易郁矣”[2]166。大氣虛損，氣化不行，于內(nèi)則意味著臟腑內(nèi)傷，功能失調(diào)，氣血郁阻；于外則意味著正氣虛弱，拒邪無力，易為侵襲，進而導(dǎo)致痹證的發(fā)生?？梢姶髿馓摀p，氣化不行是痹證的根本病因。

1.2 氣血痹阻 張錫純認為氣血痹阻是痹證發(fā)生最直接的病機，提出“凡人身內(nèi)外有痛處，皆其氣血痹而不通”的說法。無論是外感風寒濕邪，還是內(nèi)傷濕滯痰凝瘀血，最終影響氣血運行，使氣血痹阻不通導(dǎo)致痹證的發(fā)生。而“氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯”，氣血痹阻與大氣虛損，氣化不行密切相關(guān)。陳吉全將張錫純大氣病變概括為大氣虛損、大氣下陷、大氣上逆、大氣郁滯、大氣耗散5個方面，并認為大氣虛損多是大氣下陷、大氣郁滯、大氣耗散的前提，大氣郁滯亦可導(dǎo)致大氣虛損[4]?！夺t(yī)學衷中參西錄》中記載的痹證病案主要與大氣虛損，大氣郁滯和大氣下陷有關(guān)。有身體羸弱，冬日受寒腿疼，過汗傷氣血使病加劇者；有大怒傷肝，肝之氣血虛弱，氣化不行，相火郁滯，與氣血凝于經(jīng)絡(luò)間作痛者[2]96-98；有大氣虛損欲陷，氣血郁滯，每逢經(jīng)期即腰痛者[2]356。由此可見，大氣虛損、氣化不行導(dǎo)致的氣血痹阻是痹證的病理基礎(chǔ)。

2 診斷

張錫純臨床極為重視病機變化，將“審病機”視為習醫(yī)三大綱之一，他提出“一證之隨時更變，始終原不一致，貴以吾人之精神息息與病機相赴”[2]434，認為在疾病的治療過程中，要時刻注意病機變化。“肝左脾右”是張錫純在診斷疾病、審查病機中體現(xiàn)出來的理論特色，脈癥合參則是其常用的手段，二者在痹證的診治中多有體現(xiàn)。

2.1 肝左脾右 在解剖學上肝臟居右，脾臟居左，與中醫(yī)“肝左脾右”之說相矛盾。張錫純認為此“體與用之區(qū)別”。體，肝脾之形質(zhì)；用，肝脾之氣化。肝右脾左早在《淮南子》中已有提及，今言“肝左脾右”者，實指氣化而言。臟腑各有氣化性情，氣化透達，在人身處處有通路，而肝雖居右，氣化實行于左；脾雖居左，氣化先行于右，故肝脈見左關(guān)，脾脈見右關(guān)；左側(cè)之病責之于肝，右側(cè)之病責之于脾。張錫純治一人右手足不利，似麻似疼，飯難持箸，行需扶杖，納食不香，診其脈右關(guān)濡弱，知脾胃虛弱不能健運，以四君子湯健補脾胃輔以活血化瘀之藥，數(shù)劑而愈。又治友人劉仲友，左臂發(fā)熱痠耎無力，飲食減少，診其脈右脈如常，左脈微弱，差右脈一倍，知為肝木虛弱，相火郁滯，以曲直湯補肝行氣活血而愈[2]98。諸如此類醫(yī)案書中隨處可見，故張錫純總結(jié)到“從其體臨證疏方則無效，從其用臨證疏方則有效”[2]292。

2.2 脈癥合參 張錫純在痹證診斷過程中心思縝密，考慮周全，脈癥合參以求其根本。如弦脈主肝，然在張錫純醫(yī)案中，根據(jù)具體情況有氣血虛弱，木欲乘土，木已乘土等意。鄰村高魯軒，冬日冒寒，坐涼地歇息，至家腿痛，熱磚熨之痛甚，遂以發(fā)汗之劑，病轉(zhuǎn)增劇。診其脈弦細微數(shù)，結(jié)合癥狀，認為此為熱熨逼寒內(nèi)陷筋骨，過汗傷氣血不能勝病所致，以活絡(luò)效靈丹活血化瘀加兼以補氣血藥而愈。一婦人，項后筋縮作疼，下連膝后及足跟大筋皆疼，他醫(yī)所用散風、和血、潤筋、通絡(luò)之品，兩載無效，病反增劇。其脈微弦、數(shù)而有力，張錫純認為此為胃腑素熱，宗筋受病，木欲乘土，以活絡(luò)效靈丹活血化瘀，加薏苡仁清補脾胃，知母玄參生津滋液，芍藥和肝，30劑而愈。又一老媼，腿疼不能動，脈象有力、大而且弦，家人謂之火郁作疼，張錫純則認為大者，脾胃過虛，真氣外泄也，弦者，肝膽失和，木盛乘土，治以振中湯加人參、白芍、山茱萸而愈[2]96-97?？梢姀堝a純診病，脈癥合參，細致入微，不泥成見。

3 治法

張錫純認為痹證主要由大氣虛損、氣化不行，無力御邪，氣血痹阻所導(dǎo)致，而“調(diào)理氣機，補虛行滯”為張錫純的痹證治療大法。

3.1 補氣御邪 “胸中大氣旺自能吸攝全身氣化”。張錫純在痹證治療中重視大氣的作用，喜歡用參、芪、術(shù)等調(diào)補大氣，抵御外邪。張錫純認為《金匱》桂枝芍藥知母湯為治療歷節(jié)風之善方，然素體氣虛者用之，恐難奏效，故取《金匱》黃芪五物湯加白術(shù)以補氣御邪逐痹。張某患歷節(jié)風，步履艱難，服藥年余無效，診其脈浮數(shù)有力，知為經(jīng)絡(luò)虛而有熱，遂用此方加減，5劑而愈。又用逐風通痹湯(生黃芪、麻黃、當歸、丹參、乳香、沒藥、全蝎)治療風襲肌肉經(jīng)絡(luò)，肢體關(guān)節(jié)不利，重用黃芪以升補胸中大氣，實衛(wèi)氣，逐風邪。

3.2 補肝行氣 肝應(yīng)春令，為氣化發(fā)生之始，且肝系下連氣海，兼有相火寄生其中，可代元氣布化[2]338。張錫純痹證醫(yī)案中有肝經(jīng)氣血傷，肝失疏泄，氣化不行，相火郁滯，與氣血凝于下焦腿痛者；有凝于上焦，兩臂痛而畏熱，又相火不能下達，兩腿痛而畏涼者。對于肝虛所致痹證，張錫純常用山茱萸治療，因山茱萸“得木氣最厚，酸收之中大具開通之力”，既可補肝又可疏肝，肝之疏泄正常則氣血流通，相火周游，痹痛可愈。

3.3 健脾益氣 脾胃為氣機升降之樞紐，且脾主四肢，脾胃虛弱，氣化不能旁達，則四肢無力甚或作痛。對于脾虛為主的痹證張錫純喜用白術(shù)健脾益氣。他認為白術(shù)“性溫而燥，善健脾胃”，脾胃健則氣化自能旁達，故其有“治脾弱四肢運動無力，甚或作痛”的功效，且《本經(jīng)》明言白術(shù)主風寒濕痹，故用白術(shù)可起到表里兼顧，標本兼治的功效。

3.4 補腎入督 張錫純認為腰痛應(yīng)當分清虛實兩端，實證腰痛多氣血瘀滯，應(yīng)以活血化瘀為主，補正之品為輔。虛證腰痛亦不可單單補腎，因“凡人之腰痛皆脊梁處作痛，此實督脈主之”，腎虛者督脈必虛，氣血運行不利則腰痛。對于此證一味補腎，事倍功半，“當用補腎之品，而引以入督之品”，方可事半功倍。

3.5 活血化瘀 大氣壯旺，氣化流通，血一停滯，氣化即不能健運。張錫純在痹證治療過程中往往配伍活血化瘀藥物作為輔助，以開氣血之郁痹，張錫純創(chuàng)制活絡(luò)效靈丹作為治療氣血凝滯之通用方,在此基礎(chǔ)上稍作加減變化，又創(chuàng)制了治療氣虛腿疼臂疼的健運湯，脾虛腿疼腰疼的振中湯，肝虛腿疼的曲直湯。張錫純在活血化瘀中尤愛使用乳香、沒藥二藥。他認為乳香味淡氣香味竄，善于透竅理氣; 沒藥味辛、微酸，氣味淡薄，擅長于化瘀理血，二藥并用為宣通臟腑流通經(jīng)絡(luò)之要藥[2]250,即可調(diào)臟腑之氣血，又可調(diào)經(jīng)絡(luò)之氣血[5]，且善治風寒濕痹?？傊钛鏊幬镌趶堝a純治療痹證的過程中隨處可見。

4 用藥

4.1 氣化感應(yīng)，取類比象 張錫純認為人身之氣化即天地之氣化，氣化相感，故可借藥物之氣化偏性以糾正人身氣化之異常。如黃芪補肝，張錫純在用曲直湯治療肝虛腿疼時言，若服藥數(shù)劑脈仍不起，可加黃芪數(shù)錢。因張錫純認為“肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達，黃芪之性溫而上升，以之補肝，原有同氣相求之妙用”，故臨證遇肝虛而一切補肝藥無效者，重用黃芪，覆杯即效。除此之外張錫純認為木通為蔓藤之梗，玲瓏通徹，故能貫串經(jīng)絡(luò)，通利九竅，除肢體痹疼。胡桃為強健筋骨之要藥，善治腰疼腿疼，一切筋骨之疼。因張錫純認為果之有核，猶人之有骨，胡桃之核較他核為最大，且其仁多脂而色黑，其善于補骨，更能補骨中之髓。

張錫純提倡醫(yī)者當參悟哲學，這一點在痹證的治療用藥中也有體現(xiàn)。張錫純治療鄰村高魯軒受寒腿疼，因病人治療不當，氣血傷而不能勝病，先用活絡(luò)效靈丹加鹿角膠、天麻，病人左腿即愈，而右腿痛如故。后將易鹿角膠為虎骨膠，右腿遂愈。對此張錫純解釋為：“人之一身左陽右陰，鹿名斑龍，乃純陽之物，故其膠入左不入右”，故用虎骨膠代之。此即道家“左青龍、右白虎”思想與臨床結(jié)合之體現(xiàn)。張錫純這種用藥思路體現(xiàn)了他氣化與感應(yīng)，取類比象的思想[6]。

4.2 藥崇本經(jīng)，亦重實證 張錫純認為習醫(yī)需先明藥性，明藥性則必看《本經(jīng)》，因《本經(jīng)》為講藥性之祖，遠勝后世本草。張錫純發(fā)現(xiàn)《本經(jīng)》所載之藥皆有主治之要點，不能由氣味推測，而后世醫(yī)家對此恒疑而刪去。如山茱萸，后世本草多言其收斂固澀之作用，不言其治痹。張錫純臨床用之，發(fā)現(xiàn)其酸斂之中兼具條暢之性，能夠通利九竅，流通血脈，治療肝虛為主的痹證療效顯著，始知《本經(jīng)》言其逐寒濕痹確有見地。又如白術(shù)，《本經(jīng)》言其主風寒濕痹，后世方書則多論述其健脾益氣，燥濕利水之功效，張錫純治療脾虛為主的痹證，重白術(shù)，輔以通活氣血之藥，不僅使風寒濕痹開，而氣血之痹作疼者亦自開。同時，張錫純并非一味拘泥于《本經(jīng)》，他清楚的認識到，由于藥性古今變更、道地生殖優(yōu)劣、口述筆書之誤、人之氣化隨天地更易等原因，即使《本經(jīng)》亦不可盡信，醫(yī)者臨證用藥需一一嘗試驗證，必明其性而后用。張錫純這種崇古不泥古的態(tài)度值得推崇。

4.3 喜用生品，存起本性 張錫純認為本草原始諸書皆可參觀以廣見聞，唯本草雷氏炮制(即雷公炮炙論)不宜涉獵，因無論何藥，炮制失其本性，自言：“吾用藥多喜生用，蓋欲存其本性也。”張錫純治療痹證常配伍乳香、沒藥以流通氣血，他在使用二藥時多次強調(diào)，此二者最宜生用，若炒用則礙其流通之力，妨其療效。在使用杜仲治療腰痛時，張錫純指出，諸家本草見杜仲炒成炭而絲不斷，謂杜仲宜炒斷絲用，此制法殊非所宜，當用生杜仲炮黃為度。張錫純在治療濕熱痹證時配伍白茅根，優(yōu)先擇用鮮品，他認為茅根味甘，鮮者嚼之多液，故能清熱，然必鮮者其效方著。若無甘鮮之品，使用生苗旺盛時的茅根，其味不甘，用之亦有效驗，遠勝干者。若確無鮮者，使用干品，用要量大，鮮品多用在半斤以下，干品多在一斤以上；煎煮法同樣有講究，鮮茅根可直接煎煮，干茅根需用開水浸燙，待水涼用微火溫之，不可令開。由此可見，張錫純使用藥物重其本性，不提倡盲目使用炮制藥物。

4.4 藥以勝病，有故無殞 在藥物用量方面，張錫純提出“用藥以勝病為主，不拘分量之多少”的觀點。張錫純言，用藥以治病，所服之藥病當之，惟用藥不對病者則人當之而有害。有藥證相對而病不愈者，藥不勝病也。如諸醫(yī)認為石膏大寒，視用石膏為畏途，即有放膽用者，亦不過七八錢。在張錫純看來，此杯水車薪難有成效。張錫純治張子禹腿疼[2]314，其人身體強壯，兩腳腫疼，服熱藥加劇，涼藥平平，醫(yī)治數(shù)年不愈。張錫純診其脈象洪實，右脈尤甚，斷為相火熾盛，濕熱下注所致。初用石膏二兩，連翹、茅根各三錢，后漸加石膏至半斤，月余共用生石膏十七斤，而腫疼大減，飲食如故，后又服十余劑病即痊愈。無怪張錫純曾言，石膏對證放膽用之直勝金丹。

又如硫磺，古之醫(yī)者畏其毒性，多制用少服，張錫純認為硫磺原無毒，其毒即熱也，制熟則其熱減，多服之有燥渴之弊，其獨創(chuàng)服食生硫磺法，用以治療沉寒錮冷之疾。張錫純族兄，冬令寒風徹骨，水中捕魚，兩腿劇痛，醫(yī)治不徹，腿上因寒凝結(jié)疙瘩三十余年未消，每逢嚴寒雙腿即痛。張錫純言，此病其寒在骨，草木之品不可奏效，必服礦質(zhì)藥方可除根。令族兄服生硫磺末五分，日漸增加，以服后心中微熱為度，終除病根。又治一人受寒腿痛，愈后食豬頭肉復(fù)發(fā)甚劇，前藥無效，令服生硫磺，試驗加多，前后總計兩斤，其病始愈。石膏、硫磺，寒熱各異，常人懼之不敢多用，然張錫純往往藥以對證，即放膽用之，以收奇效。

5 衷中參西

作為中醫(yī)大家，張錫純并不排斥西藥，并積極探索中西合用的道路。張錫純指出，西醫(yī)用藥在局部，重在治標，中醫(yī)用藥求原因，重在治本；若能以西藥治標，中藥治本，則奏效必捷[2]316。其中以“阿斯必林”結(jié)合中藥治療熱性關(guān)節(jié)炎是其探索中西合用的一大成果，其用藥體現(xiàn)出3個特點。

5.1 西藥少量頻服 張錫純認為西方水土剛強，人多肉食，故西人脾胃比中人堅壯，吾中人視為寒涼之大黃、黃連，彼視為健脾胃之品；且西藥原質(zhì)多猛烈，又制以硫酸、硝酸等助其猛烈，故不盡適用中人。其在使用“阿斯必林”治療熱性關(guān)節(jié)炎時，通常令患者先服一瓦，汗出之后每服半瓦，不令出汗。其治療一幼童熱性關(guān)節(jié)腫痛兼夾陽明腑實與瘟病時，用“阿斯必林”一瓦半，生石膏煮水一日夜分5次服下。

5.2 以中藥補西藥之未及 “阿斯必林”強于發(fā)汗、散風、除熱，故善治風熱留于關(guān)節(jié)作疼者，然其解表甚效，清里不足。臨床上張錫純往往根據(jù)具體情況配伍相應(yīng)中藥補其不足。如里熱盛者，張錫純喜歡配伍生石膏清其里熱；濕熱盛者，張錫純多配伍白茅根以清熱利濕。從中可見張錫純用藥之靈活。

5.3 健脾固本 于西藥而言，中人脾胃虛弱不耐其力，影響消化，得病之后更有妨礙。張錫純凡用“阿斯必林”治療熱性關(guān)節(jié)炎，必配伍健脾之品，或以生山藥細末煮作茶湯送服，或中藥湯劑重用白術(shù)。其在書中多次強調(diào)，體質(zhì)虛者，必以健胃之藥輔之始效也。

6 總結(jié)

膽愈大而心愈細，智欲圓而行欲方。張錫純重視大氣與氣化在痹證發(fā)病中的作用，脈癥合參以審病機，靈活使用多種治法，取類比象，用藥勝病，衷中參西，調(diào)理氣機，補虛行滯，以使大氣壯旺，氣化流行，痹證痊愈。張錫純對于痹證的診療經(jīng)驗，現(xiàn)在仍具有重要的借鑒意義。