中醫(yī)外治法治療糖尿病周圍神經病變研究進展※

張 浩 劉沖霄 張宏利 李曉華

(上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院內分泌科，上海 200137)

隨著經濟不斷發(fā)展、人民的生活水平不斷提高，飲食結構的變化、低體力的工作生活方式，以及老齡化程度的攀升，我國糖尿病的發(fā)病率日益增長，糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[1]。有研究報道，2035年全球糖尿病患者估計有5.92億[2]。糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)為糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，可增加致死率、致殘率，給家庭和社會帶來嚴重的經濟和社會負擔。研究顯示，糖尿病診斷后10年內常有明顯的臨床DPN，通過神經功能檢查，可發(fā)現(xiàn)60%～90%的患者有不同程度的神經病變，而其中近半數(shù)患者無臨床癥狀[3]。DPN可引起下肢感覺及運動神經損害，從而造成糖尿病足，甚至需要截肢。面對巨大的醫(yī)療負擔，尋找積極有效的方法防治DPN迫不及待。眾多研究表明，中醫(yī)外治法治療DPN取得了良好的效果。現(xiàn)將近年來中醫(yī)外治法治療DPN的研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)學對DPN的認識

DPN可歸屬為中醫(yī)學“筋痹”“脈痹”“痿證”“血痹”等范疇。在DPN命名歸屬上，時振聲[4]認為，可將DPN歸為“血痹”(《金匱要略》)范疇；華傳金等[5]提出，DPN初期為“消渴痹證”，晚期為“消渴痿證”。關于DPN的病因病機，不同時代的不同醫(yī)家認識各不相同?！端貑枴つ嬲{論》曰“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛則不仁且不用”，認為榮衛(wèi)俱虛是其病機；明代《普濟方》中記載“腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼”，清代王旭高《王旭高醫(yī)案》中“消渴日久，但見手足麻木”，提及消渴病程日久，導致麻木癥狀。《糖尿病周圍神經病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[6]中將DPN分為氣虛血瘀、陰虛血瘀、肝腎虧虛、陽虛寒凝、痰瘀阻絡、濕熱阻絡證6種證型，指出氣虛、陰虛和陽虛為本，痰濁、瘀血為標。

林蘭教授認為，DPN起病時陰虛為本，日久而致氣陰兩虛，血瘀痹阻脈絡[7]。胡筱娟認為，DPN病位在肢體脈絡，基礎病機為氣虛，核心病機為血瘀[8]。朱章志教授認為，DPN的關鍵病機在于陽氣不足，四肢為諸陽之本，將四肢比作承載陽氣的樹干，陽盛樹干實，陽衰則樹干萎[9]。在DPN的治療上，許公平善從氣虛血瘀、陰虛血瘀、濕瘀阻絡證型著手，并且擅于足浴與湯劑聯(lián)合，內外合治，同時認為中醫(yī)“治未病”思想在DPN的治療中起著關鍵作用，注重早期預防及治療[10]。黨毓起亦提倡內外合治，以健脾益腎、化瘀祛痰為根本大法，臨床擅用勻氣散加味熏蒸聯(lián)合針刺治療DPN，臨床療效顯著[11]。

2 中醫(yī)外治法理論基礎

中醫(yī)治療疾病的方法有內治法和外治法，中醫(yī)外治法是中醫(yī)治療學的重要組成部分之一?！吨芏Y·天官》描述了用外敷藥物治療瘡瘍，說明當時外敷藥已應用于外科疾病[12]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥皟日邇戎?，外者外治”，為外治法奠定了理論依據?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚涊d“其邪者，漬形以為汗”，即取汗法以祛其邪。漢代張仲景《傷寒論》中記載有針、灸、摩、敷、熏等外治法及外治技術[13]。我國現(xiàn)存第一部由南齊龔慶宣所著的外科著作《劉涓子鬼遺方》中外治膏方多達79首，并詳述膏藥制作方法。清·吳尚先《理瀹駢文》云“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者，法耳”，說明了內治與外治的一致性。

3 中醫(yī)外治法治療DPN

3.1 針刺療法 中醫(yī)學認為，針刺有調和臟腑，調整陰陽，疏通經絡，扶正祛邪等作用。現(xiàn)代醫(yī)學也證明，針刺能改善DPN的癥狀，延緩DPN的進展。針刺治療DPN的常用穴位有足三里、三陰交、合谷、脾俞、腎俞、陽陵泉、太溪及阿是穴等，這些穴位多分布于手陽明大腸經、足陽明胃經、足太陽膀胱經、足太陰脾經[14-15]?！鹅`樞·百病始生》中記載：“六經不通四肢，則肢節(jié)痛?！贬槾炭善鸬秸w調節(jié)及疏通局部經絡作用，切合DPN病機。

高昱[16]將90例DPN患者隨機分為2組，對照組45例采用常規(guī)治療，包括營養(yǎng)神經、改善循環(huán)、控制血糖等，觀察組45例在對照組治療基礎上聯(lián)合針刺治療，取穴：曲池、外關、合谷、足三里、陽陵泉、太沖和太溪，共治療40 d。結果：觀察組總有效率86.67%，對照組總有效率71.11%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。常健菲等[17]將82例DPN患者隨機分為2組，對照組41例予硫辛酸注射液治療，治療組41例在對照組治療基礎上予腕踝針(取穴：腕踝針上1～6區(qū)和下1～6區(qū))聯(lián)合中頻脈沖治療儀(取穴：外關、足三里、陽陵泉、三陰交)治療，2組均治療2周。結果：治療組治療后中醫(yī)證候評分均低于對照組(P<0.05)，且治療組治療后腓總神經和正中神經運動傳導速度和感覺傳導速度明顯高于對照組(P<0.05)。陳云等[18]將48例糖尿病下肢周圍神經病變患者隨機分為2組，對照組24例采用常規(guī)針刺法，取穴：足三里、三陰交、合谷、太沖、髀關、伏兔、梁丘、內庭、陽陵泉、太溪、陷谷、陰陵泉，治療組24例在對照組治療基礎上行足三里燒山火治療，2組均治療4周。結果：治療組總有效率95.83%，對照組總有效率75.00%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。吳哲[19]運用取熱手法“燒山火”治療陽虛寒凝證DPN患者30例，治療中遵循天、地、人三部由淺入深的進針順序，共治療4周。結果：患者麻木、疼痛及手足畏寒等臨床癥狀得到顯著改善。亦有研究表明，足三里燒山火法治療DPN可改善微循環(huán)，加快血流速度，具有修復受損神經的作用[20]。詹海蘭等[21]將86例DPN患者隨機分為2組，對照組43例采用西洛他唑片、依帕司他口服治療，觀察組43例在對照組治療基礎上聯(lián)合運用補氣益血針刺處方治療，取穴：膻中、氣海、脾俞、曲池、懸鐘、太溪等，共治療2個月。結果：觀察組治療后中醫(yī)證候評分、多倫多臨床癥狀評分(TCSS)及脛后神經、腓總神經和正中神經運動神經和感覺神經傳導速度改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明針刺能夠刺激局部神經，調節(jié)電生理，進而增強神經傳導速度。鄧秀敏等[22]將60例痛性DPN患者隨機分為2組，對照組30例予普瑞巴林膠囊口服治療，觀察組30例運用龍虎交戰(zhàn)針法，取穴：足三里、陰陵泉、血海，2周為1個療程，共2個療程。結果：觀察組總有效率86.7%，對照組總有效率60%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)?？梢婟埢⒔粦?zhàn)針法為止痛的重要針法，通過快速的左右、正反捻轉以疏通經絡，可有效緩解痛性DPN患者的疼痛癥狀，提高患者生活質量。

3.2 艾灸療法 灸法作為針灸學的重要組成部分，用于防治疾病已有數(shù)千年歷史?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩唬骸氨狈秸撸斓厮]藏之域也。其地高陵居，風寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病，其治宜灸焫。故灸焫者，亦從北方來。”記載了灸法發(fā)源于北方，適用寒證和陽虛證。經過歷代發(fā)展，逐漸形成以艾葉為主要原料的艾灸療法。近年來，艾灸療法越來越多地被運用于DPN的治療，并取得了較為滿意的臨床療效。李桃等[23]基于子午流注理論，探討擇時艾灸對DPN的臨床療效，將87例DPN患者隨機分為3組，常規(guī)治療組29例予DPN常規(guī)基礎治療，艾灸組29例在常規(guī)治療組基礎上加用艾灸治療，取穴：足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交、陰陵泉，擇時艾灸組29例引入子午流注理論擇時艾灸，足三里、上巨虛、下巨虛于辰時(7:00～9:00)艾灸，三陰交、陰陵泉于巳時(9:00～11:00)艾灸，3組均治療2周。結果：治療后擇時艾灸組TCSS、中醫(yī)證候評分改善均優(yōu)于常規(guī)治療組和艾灸組(P<0.05)。蘭花蘭等[24]將100例DPN肢體疼痛患者隨機分為2組，對照組50例采用常規(guī)護理，試驗組50例在此基礎上予艾灸豐隆、足三里，2組均治療2周。結果：試驗組治療后TCSS、疼痛視覺模擬評分(VAS)均低于對照組(P<0.05)，提示艾灸可緩解DPN肢體疼痛的癥狀，從而提高患者的生活質量。凌俊宏等[25]將130例DPN患者隨機分為2組，對照組65例予甲鈷胺片口服治療，觀察組65例在對照組治療基礎上聯(lián)合艾灸治療，取穴：合谷、曲池、中脘、下脘、關元、氣海、腎俞、肝俞、脾俞、胃俞、解溪、三陰交、涌泉、足三里、陽陵泉、陰陵泉，2組均連續(xù)治療40 d。結果：觀察組總有效率98.46%，對照組總有效率89.23%，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。劉忠義等[26]運用艾灸療法治療DPN，上肢穴位選取曲池、關元、合谷等穴，下肢選取陽陵泉、涌泉、解溪、三陰交等穴，結果發(fā)現(xiàn)患者正中神經、腓總神經運動神經和感覺神經傳導速度得到顯著增強，臨床癥狀改善明顯，生活質量得到顯著提高。曾林等[27]在動物實驗中通過艾灸DPN大鼠模型，取穴大鼠關元、雙側足三里、胰俞，結果證明艾灸不僅可以起到明顯的降糖效果，同時可以通過影響海馬中神經營養(yǎng)因子(BDNF)及神經營養(yǎng)素-3(NT-3)蛋白的產生，從而保護糖尿病大鼠的感覺神經元，進而對DPN起到治療作用。

3.3 溫針灸療法 溫針灸是針刺與艾灸相結合的一種治療方法，其具體操作為針刺得氣后，將艾條固定在針柄上點燃，借助針體使熱力通過針身向穴位內傳導熱量，從而產生溫熱刺激，加強針感，激發(fā)經氣，起到調整臟腑功能的作用。南宋·楊士瀛《仁齋直指方論》中記載：“氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝?！睖蒯樉目蓽亟浬⒑?，調氣和血，切合DPN血瘀病機。

馬素起等[28]將120例DPN氣虛血瘀證患者隨機分為3組，對照1組40例采用西醫(yī)常規(guī)治療，對照2組40例在對照1組基礎上加用舒絡湯(藥物組成：葛根、雞血藤、丹參、生黃芪、當歸、川芎、玄參、通草)治療，治療組40例在對照2組基礎上加用溫針灸，取穴：足三里、三陰交、陽陵泉等健脾益氣要穴，針刺得氣后，以2 cm長艾條放于針柄點燃，3組均治療3周。結果：治療組綜合療效80.0%，對照1組患者為62.5%，對照2組患者為70.0%，治療組綜合療效優(yōu)于對照1、2組(P<0.05)。馮麗琴[29]將96例DPN氣虛血瘀型患者隨機分為2組，對照組48例予硫辛酸注射液聯(lián)合甲鈷胺片治療，觀察組48例在對照組治療基礎上聯(lián)合溫針灸治療，取穴：曲池、外關、合谷、足三里、陽陵泉、太溪、血海、太沖、三陰交。結果：觀察組治療后中醫(yī)證候積分明顯較對照組降低(P<0.05)，同時觀察組腓總神經和脛神經的神經傳導速度改善優(yōu)于對照組。杜敏珍等[30]以疏通經絡、益氣養(yǎng)陰、活血化痰除濕為基本治療原則，臨床使用溫針灸治療DPN，常選用以下穴位：內庭穴清胃熱、化積滯，足三里健脾化濕、生發(fā)胃氣，太溪、三陰交補腎健脾、疏通經絡，臨床研究發(fā)現(xiàn)可降低DPN患者的空腹血糖及餐后2 h血糖、TCSS，增強正中神經和腓總神經感覺神經傳導速度。金珠等[31]將60例DPN患者隨機分為2組，對照組30例予甲鈷胺注射液肌肉注射治療，治療組30例在對照組治療基礎上予手足溫針灸治療，取穴：脾俞、腎俞、關元俞、足三里、沖陽、曲池、合谷，2組均治療12周。結果：治療組總有效率90.00%，對照組總有效率66.67%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組治療后血小板聚集率、纖維蛋白原(FIB)含量明顯下降，提示溫針灸可調節(jié)血液流變學指標。劉敏[32]將68例DPN患者隨機分為2組，對照組34例予甲鈷胺治療，治療組34例予溫針療法治療，取穴：足三里、三陰交、太溪、外關、腎俞、脾俞、環(huán)跳、曲池、合谷，2組均治療4周。結果：治療組總有效率88.23%，對照組總有效率73.53%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。馬國慶等[33]認為，脈絡不通、瘀血阻絡為DPN核心病機，常運用具有益氣溫陽、疏通經絡的溫針灸扶助正氣，臨床治療DPN患者32例，取穴：脾俞、腎俞、關元俞、足三里、沖陽、曲池、合谷，共治療4周。結果：患者治療后中醫(yī)癥狀評分、TCSS均降低(P<0.05)，且脛神經及腓總神經運動、感覺神經傳導速度明顯改善(P<0.05)。

3.4 中藥足浴療法 中藥足浴是以經絡學說及中藥藥性為基礎，通過中藥藥液的浸泡熏蒸，使藥效滲透入里，以達到開腠理、通脈絡的目的。方法簡單且易于操作，臨床患者接受度高，依從性好。

李潔冰等[34]將126例DPN患者隨機分為2組，對照組63例予前列地爾注射液治療，觀察組63例在對照組治療基礎上聯(lián)合中藥足浴治療，足浴方藥物組成：透骨草、丹參、伸筋草、木瓜、當歸、生草烏、生川烏、川牛膝、川芎、紅花，2組均治療2周。結果：觀察組總有效率96.83%,對照組總有效率84.13%,觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。洪兵等[35]認為，DPN早期以寒凝脈絡、氣虛血瘀為病機，將74例DPN患者隨機分為2組，對照組37例予控制血糖、營養(yǎng)神經、擴張血管等治療，治療組37例在此基礎上聯(lián)合中藥足浴治療以溫經散寒，活血通絡，足浴方藥物組成：桂枝、附子、丹參、忍冬藤、生黃芪、乳香、沒藥，2組均治療4周。結果：治療組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組(P<0.05)，脛神經神經傳導速度改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。張海生等[36]將92例DPN陽虛寒凝證患者隨機分為2組，2組均予控制血糖、口服甲鈷胺、貝前列素鈉治療，在此基礎上對照組46例予溫水足浴，觀察組46例予中藥足浴，中藥足浴方：制川烏、制草烏、紅花、桃仁、乳香、姜黃、雞血藤、桂枝、甘草，2組均治療4周。結果：觀察組總有效率76.09%,對照組總有效率53.33%,觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。吳剛強等[37]將93例陰虛血瘀型DPN患者隨機分為2組，2組患者均在血糖控制良好的基礎上，對照組44例予羥苯磺酸鈣口服治療，治療組49例運用四味健步湯加減口服聯(lián)合豨薟通絡液足浴治療，四味健步湯加減方組成：生地黃、山茱萸、牛膝、石斛、丹參、山藥、葛根、鬼箭羽、赤芍、甘草，豨薟通絡液藥物組成：豨薟草、雞血藤、五加皮、艾葉、紅花、沒藥、苦參、忍冬藤、透骨草，2組均治療4周。結果：治療組治療后尺神經、腓總神經神經傳導速度及中醫(yī)證候評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。戴文義[38]將170例DPN患者隨機分為2組，對照組85例采用甲鈷胺注射液隔日1次靜脈滴注，觀察組85例予黃芪桂枝五物湯口服聯(lián)合中藥足浴治療，足浴方藥物組成：紅花、丹參、鳳仙透骨草、艾葉、花椒、肉桂、皂角刺，2組均治療4周。結果：治療組治療后癥狀評分均低于對照組(P<0.05)，正中神經、腓總神經、脛神經運動、感覺神經傳導速度改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.5 穴位敷貼 齊慧娟等[39]將65例DPN患者隨機分為2組，對照組32例予依帕司他口服，治療組33例在對照組治療基礎上予消痹方貼敷，消痹方藥物組成：黃芪、三七、延胡索、雞血藤、絡石藤、川牛膝、椒目，黃酒調勻后，敷于足三里、三陰交、八風穴、阿是穴，2組均治療6周。結果：治療組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組(P<0.05)，且腓腸神經感覺神經傳導速度和脛神經H反射均較對照組改善明顯(P<0.05)。董惠潔等[40]將80例DPN患者隨機分為2組，對照組40例予扶陽通絡湯口服，藥物組成：當歸、白術、附子、細辛、千金藤、炙甘草，治療組40例在對照組治療基礎上予穴位貼敷治療，穴位貼敷藥物組成：肉桂、干姜、當歸、川芎，研粉后加入醋、溫水調成糊狀，用醫(yī)用無紡布貼紙貼于脾俞、腎俞、足三里，2組均治療4周。結果：治療組總有效率95%,對照組總有效率88%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明穴位貼敷具有活血止痛之效，聯(lián)合中藥湯劑可協(xié)同增效。

3.6 其他療法 研究表明，刺絡放血療法、中藥涂擦、中藥熏洗、穴位注射等中醫(yī)外治法治療DPN亦有良效[41]。

3.6.1 刺絡放血療法 刺絡放血療法是一種以毫針、梅花針等針具對人體腧穴、病灶處點刺，并放出適量血液的傳統(tǒng)中醫(yī)療法[42]?！端貑枴ぱ獨庑沃尽吩疲骸爸尾”叵热テ溲??！本植看探j放血可調和氣血，疏通經絡，促進致痛物質的釋放，進而降低致病物質的濃度，將更多營養(yǎng)物質輸送至病灶部位，從而達到改善局部循環(huán)的作用。

徐歡等[43]將88例DPN患者隨機分為2組，對照組44例予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組44例予黃芪桂枝五物湯聯(lián)合放血療法治療，采用三棱針將患者患趾末端淺表脈絡刺破放血，直到擠出的血液顏色由黯紅色轉變成鮮紅色即可，每周2次，共治療4周。結果：治療組總有效率93.18%，對照組總有效率75.00%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.6.2 中藥涂搽 鄭焱等[44]將80例DPN患者隨機分為2組，對照組40例予下肢紅外線照射、硫辛酸注射液及燈盞花素注射液靜脈滴注，觀察組40例在對照組治療基礎上予中藥涂搽，藥物組成：虎杖、全蝎、丹參、蜈蚣、川牛膝、紅花，以上藥物放入乙醇中浸泡1周，成劑后用紗布蘸取藥液涂搽患肢，2組均治療4周。結果：觀察組總有效率77.50%，對照組總有效率52.50%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.6.3 中藥熏洗 鄧翠[45]將94例糖尿病下肢周圍神經病變患者隨機分為2組，對照組47例予甲鈷胺口服，治療組47例在對照組治療基礎上予中藥熏洗，熏洗方藥物組成：草烏、川烏、桂枝、透骨草、紅花、川芎，以上諸藥加水煎煮成藥液后熏洗病變部位，2組均治療4周。結果：治療組治療后肢體疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，且腓總神經運動、感覺神經傳導速度改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.6.4 穴位注射 王雙等[46]將108例糖尿病下肢周圍神經病變患者隨機分為2組，對照組54例予以口服甲鈷胺、硫辛酸治療，治療組54例在對照組基礎上予谷紅注射液穴位注射，取穴：太溪、足三里、陽陵泉，2組均治療4周。結果：治療組較對照組可明顯改善患者四肢疼痛、肢軟麻木、發(fā)涼、感覺減退等臨床癥狀(P<0.01)。

4 小結

DPN給患者帶來巨大的痛苦，早期診斷和有效治療十分重要。中醫(yī)藥對DPN治療具有辨證論治、綜合調節(jié)的優(yōu)勢，中醫(yī)外治法如針刺、艾灸、溫針灸、中藥足浴、涂搽、熏洗及穴位注射等，能夠有效地改善患者的臨床癥狀。然而，目前中醫(yī)藥對于DPN的研究仍然存在一些問題，如尚無統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標準，中醫(yī)外治法治療DPN機制不清楚，在大樣本臨床研究方面存在欠缺，且目前研究多為短期臨床療效觀察，尚無長遠的療效隨訪?？傊?，我們還需要對中醫(yī)外治法治療DPN進一步深入研究，為患者提供更加安全可靠的治療方法，以便能充分發(fā)揮中醫(yī)外治法治療DPN的優(yōu)勢。