宮腔粘連的中醫(yī)診療進(jìn)展※

楊 蕊 陳欣敏 曾薇薇 殷岫綺△

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 201203)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)，又稱Asherman綜合征，是指由創(chuàng)傷、感染等各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底層損傷，引起子宮肌壁相互粘連，以致宮頸管、子宮腔部分或全部閉塞的病理癥狀[1]，主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、周期性腹痛、不孕癥、反復(fù)流產(chǎn)等[2]。宮腔操作尤其是與妊娠相關(guān)的人工流產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)等操作被認(rèn)為是導(dǎo)致IUA的主要原因，且隨著我國人工流產(chǎn)比例的持續(xù)升高，IUA的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3]。目前，宮腔鏡檢查是診斷IUA的首選方法，宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)是IUA的主要治療方法[4]。雖然TCRA治療能有效分離粘連組織，改善宮腔形態(tài)及部分癥狀，但術(shù)后復(fù)發(fā)的問題仍然嚴(yán)峻[5]。有研究表明，TCRA術(shù)后再粘連發(fā)生率為3.1～23.5%，重度IUA患者復(fù)發(fā)率高達(dá)62.5%[6]。因此，如何有效防止IUA的復(fù)發(fā)是臨床上亟待解決的難題。近年來中醫(yī)在IUA的治療中越來越受到重視，中醫(yī)通過辨證論治、整體調(diào)治、多法并舉，療效頗顯[7-8]?，F(xiàn)就近年IUA的中醫(yī)診療進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)雖無IUA的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“閉經(jīng)”“月經(jīng)過少”“不孕”“滑胎”等范疇，病位在胞宮，病性虛實(shí)夾雜，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病因多系金刃損傷，屬不內(nèi)外因，基本病機(jī)為血瘀，兼見腎虛、濕熱、痰濕[9-10]。IUA發(fā)病多見于人工流產(chǎn)、刮宮術(shù)等宮腔操作后，而墮胎、小產(chǎn)對于胞脈胞絡(luò)的損害在中醫(yī)籍中早有記載。隋·巢元方《諸病源候論》指出：“墮胎損經(jīng)脈，損經(jīng)脈，故血不止也?！鼻濉ど蚪瘀棥秼D科玉尺·胎前·小產(chǎn)》言：“半產(chǎn)者，則猶之采斫新栗，碎其膚殼，損其皮膜，然后取得其實(shí)，以其胎臟傷損，胞系斷壞，而后胎至墮落。”現(xiàn)代宮腔手術(shù)中刮勺、吸引器等“金刃利器”不僅會直接損傷胞脈胞絡(luò)，使胞宮氣血受損，而且易使邪氣乘虛侵入，直中胞宮，而致月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕等癥狀的發(fā)生。血瘀是IUA最主要的病機(jī)，宋·陳沂《陳素庵婦科補(bǔ)解》言：“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七、八?！敝赋鲈陆?jīng)過少的病因多為血瘀。劉倩等[11]采用證素辨證分析164例IUA患者證素分布的特點(diǎn)，結(jié)果顯示病性證素頻數(shù)分布以血瘀證最高，共104例(63.41%)。清·唐宗?！堆C論·卷五·瘀血》言：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)。”留一分瘀濁便礙一分新生，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。宮腔手術(shù)中胞脈受損，離經(jīng)之血成瘀是血瘀形成的根本原因。瘀血阻滯胞宮，導(dǎo)致沖任氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)一步加重血瘀；胞脈不通，經(jīng)水阻隔而月經(jīng)量少；瘀血內(nèi)生，阻滯沖任二脈而成粘連，故難成孕[10，12]。

1.1 腎虛血瘀 腎虛血瘀是IUA的常見證候之一[13-14]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸芭悠邭q,腎氣盛,齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！迸缘纳彻δ芤蕾嚒澳I-天癸-沖任-胞宮軸”的平衡，天癸系于腎，腎藏精，主生殖，與女子經(jīng)產(chǎn)關(guān)系密切。清·傅山《傅青主女科》中記載“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”，明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》亦言“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”，可見月經(jīng)量少與腎氣虛衰相關(guān)。IUA病因虛實(shí)夾雜，腎虛與血瘀在其發(fā)病過程中互為因果[15-17]。一方面，胞絡(luò)系于腎，胞宮受損，瘀血阻滯胞宮，日久引起“腎-天癸-沖任-胞宮軸”失調(diào)，耗損腎之元?dú)饩履I虛。另一方面，先天稟賦不足，腎精虧虛則腎之溫煦氣化不利，沖任血行緩慢滯澀，又胞宮受金刃損傷、外邪入侵，易成瘀成癥，發(fā)生IUA。宮腔操作經(jīng)歷者眾多，但并非所有經(jīng)過金刃創(chuàng)傷之人都發(fā)生IUA，此亦為個(gè)人體質(zhì)稟賦、機(jī)體腎精正氣不同所致。

1.2 濕熱血瘀 濕熱與瘀血郁結(jié)于內(nèi)也是IUA發(fā)生發(fā)展的主要原因[18-20]。胞宮位于下焦，濕性趨下，宮腔操作后血室尚開，加之胞脈受損而虛，濕熱之邪易乘虛侵入，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)郁阻，氣不行血而日久血瘀；或是胞宮血瘀日久化熱，最終瘀熱交阻，結(jié)于胞宮。濕熱血瘀多出現(xiàn)在IUA發(fā)病前期或早期。張曉甦教授認(rèn)為，IUA早期多見痛經(jīng)、帶下量多、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱征象，日久則表現(xiàn)為腎虛血瘀[18]。姚志韜等[21]研究表明，IUA患者在行TCRA治療后1～2周辨證多以濕熱為主兼血瘀，2周后因瘀血停滯久病及腎，辨證逐漸演變?yōu)檠瞿I虛?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，創(chuàng)傷和感染是IUA主要的易感因素，可引發(fā)子宮內(nèi)膜炎性反應(yīng)，抑制內(nèi)膜的再生修復(fù)[22]。因此，有學(xué)者將濕熱內(nèi)侵胞宮與宮腔術(shù)后細(xì)菌感染相類比，認(rèn)為感染后引起的炎性反應(yīng)導(dǎo)致炎性滲出、浸潤，繼而肉芽、瘢痕組織形成，正如濕熱毒邪侵入后，與瘀血相搏，瘀熱互結(jié)，致氣血沖任失調(diào)的致病過程[18, 23]。

1.3 痰濕血瘀 IUA發(fā)病亦與痰濕相關(guān)，痰濕血瘀結(jié)于胞宮，破壞胞宮生理環(huán)境而致月經(jīng)量少、閉經(jīng)[24]。元·朱震亨《丹溪心法》有言：“經(jīng)不行者，非無血也，為痰所礙而不行?！碧岢隽颂禎衢]經(jīng)的病機(jī)。宋·陳沂《陳素庵婦科補(bǔ)解》亦云：“經(jīng)水不通有屬積痰者……痰久則下流胞門，閉塞不行，或積久成塊，占住血海，經(jīng)水閉絕”。金志春教授認(rèn)為，IUA實(shí)證者發(fā)病多因機(jī)體內(nèi)生痰濕，痰阻氣滯之時(shí)恰逢胞宮損傷，致氣滯血瘀，最終瘀血、痰濕阻滯沖任胞宮[25]。侯建峰等[26]提出，IUA辨證以痰凝血瘀腎虛證為主，認(rèn)為“宮腔鏡下可見宮腔粘連”應(yīng)作為IUA的主要證候來探討，患者宮腔的“膜樣或網(wǎng)狀疏松粘連”取類比象與痰邪“黏滯”特點(diǎn)相符，與中醫(yī)學(xué)“痰凝”有關(guān)。另外，研究還發(fā)現(xiàn)IUA發(fā)病與局部“黏附”相關(guān)，而現(xiàn)代研究認(rèn)為“黏附”與中醫(yī)痰邪相關(guān)，故認(rèn)為痰邪在IUA發(fā)病中起關(guān)鍵作用，胞脈胞絡(luò)損傷后，“津液外滲凝聚成痰”，痰阻氣滯則血瘀，痰瘀互結(jié)而成粘連，日久損及腎氣。

1.4 其他 部分學(xué)者還認(rèn)為IUA的發(fā)生與脾、肝兩臟功能失調(diào)相關(guān)[27-28]。明·張介賓《景岳全書》言：“故月經(jīng)之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾，生化之源耳。”明·萬全《萬氏婦人科》言：“婦人女子，閉經(jīng)不行其候有三：乃脾胃損，飲食減少，氣耗血枯而不行?！逼楹筇熘?，氣血生化之源，痰濁閉經(jīng)之病因常本于脾，脾虛則易生痰濕，痰濕瘀阻胞宮而經(jīng)閉。肝藏血，是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝主疏泄，關(guān)乎全身氣血運(yùn)行，明·朱橚《普濟(jì)方·婦人諸疾門》言“婦人室女以肝氣為用，蓋肝乃血之府庫，肝即受病，經(jīng)候衍期，或多或少，或閉斷不通”，故肝主功能異?？芍略率轮T病。

2 中醫(yī)臨床治療

2.1 內(nèi)治法 內(nèi)治法是臨床上中醫(yī)治療IUA的主要方法，常用于TCRA術(shù)后患者，臨床多與雌孕激素序貫療法聯(lián)用，在提高臨床療效、防治IUA復(fù)發(fā)方面效果顯著。

2.1.1 補(bǔ)腎活血法 補(bǔ)腎活血是IUA主要的治療原則和最常見的治療方法，研究顯示補(bǔ)腎活血中藥能改善患者凝血功能指標(biāo)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，其可能通過改善子宮微循環(huán)和抑制炎性反應(yīng)來發(fā)揮作用[13-16]。張?jiān)芠9]認(rèn)為，活血和補(bǔ)虛是防止IUA的基本大法，活血是防治粘連再形成的關(guān)鍵，補(bǔ)虛是促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)的根本。張苗苗等[29]采用Meta分析研究中藥聯(lián)合人工周期治療TCRA術(shù)后患者的妊娠率及療效，結(jié)果顯示，納入的15篇文獻(xiàn)中，中醫(yī)治法均以補(bǔ)腎活血為主，臨床有效率、妊娠率、月經(jīng)恢復(fù)率均優(yōu)于單純西藥組(P<0.05)。

2.1.1.1 活血多用桃紅四物湯 桃紅四物湯出自清·吳謙的《醫(yī)宗金鑒》，由養(yǎng)血活血的四物湯化裁而來，加入化瘀的桃仁和通經(jīng)的紅花，通補(bǔ)兼施，活血祛瘀力強(qiáng)，用于婦科血瘀證療效顯著[30]。臨床文獻(xiàn)中治療IUA的補(bǔ)腎活血方劑以桃紅四物湯加入補(bǔ)腎中藥最為多見。陳霞教授以“補(bǔ)腎滋膜，活血治炎”為IUA治療大法，以桃紅四物湯合歸腎丸化裁而成自擬經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎化瘀方(藥物組成：懷牛膝、丹參、熟地黃、山茱萸、菟絲子、炙鱉甲、續(xù)斷、山藥、當(dāng)歸、赤芍、紅花、桃仁、忍冬藤、山慈菇)，能有效改善月經(jīng)情況，提高妊娠率[31]。殷岫綺教授認(rèn)為，IUA所致月經(jīng)量少屬中醫(yī)學(xué)血枯經(jīng)閉范疇，病機(jī)為血?？仗?，胞脈瘀阻，方用由四烏鲗骨一蘆茹丸合桃紅四物湯化裁而來自擬方龜?shù)仞B(yǎng)血方(藥物組成：龜版、熟地黃、紫河車、海螵蛸、生茜草、當(dāng)歸、白芍、桃仁、紅花、川芎)，治療以益精血通胞脈，療效顯著[32]。牛紅萍等[33]采用加味桃紅四物湯聯(lián)合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝治療氣滯血瘀型IUA患者62例，并與采用戊酸雌二醇片聯(lián)合黃體酮膠囊治療62例對照觀察。結(jié)果：治療組治療后子宮內(nèi)膜厚度、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、宮腔粘連評分、中醫(yī)證候積分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。相關(guān)藥理學(xué)研究表明，桃紅四物湯含藥血清可抑制體外培養(yǎng)的大鼠子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的上皮—間質(zhì)轉(zhuǎn)化，提示其可通過抗子宮內(nèi)膜纖維化發(fā)揮防治IUA的作用[9]；桃紅四物湯還可促進(jìn)產(chǎn)后血瘀大鼠子宮血管新生，調(diào)節(jié)其舒縮功能，促進(jìn)子宮修復(fù)[34]。

2.1.1.2 以血肉有情之品填精益沖任 IUA病機(jī)與沖任失調(diào)關(guān)系密切，多有腎精虧虛表現(xiàn)，因此治療IUA的方藥中多加入血肉有情之品補(bǔ)腎填精益沖任，如龜版、紫河車、鹿角、阿膠等[32]。正如清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》中所言：“是五液全涸，草木藥餌總屬無情，不能治精血之憊，故無效，當(dāng)以血肉充養(yǎng)，取其通補(bǔ)奇經(jīng)?！闭虑诮淌谡J(rèn)為，IUA病因系金刃刀傷致奇經(jīng)受損，以四物湯為基礎(chǔ)補(bǔ)血活血，加紫河車、龜版可填補(bǔ)奇經(jīng)，助其恢復(fù)[35]。尤昭玲教授提出“缺則補(bǔ)膜”“差則養(yǎng)膜”的IUA調(diào)內(nèi)膜之法，若四維彩超顯示IUA患者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流2級以下，則加入紫河車、黃精等增長內(nèi)膜，若內(nèi)膜明顯有缺失，同時(shí)加用鹿角霜補(bǔ)血填精，溫腎固元[36]。楊漢銘等[37]采用厚胞湯加減(藥物組成：鹿角片、龜版、當(dāng)歸、王不留行、牛膝、阿膠)聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)預(yù)防TCRA術(shù)后再粘連15例，并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療13例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率93.33%，對照組總有效率76.92%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后中醫(yī)證候積分、粘連程度評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.1.2 清熱利濕活血法 患者由于手術(shù)分離等機(jī)械操作損傷，造成瘀血內(nèi)停于胞宮和胞脈，加之術(shù)后瘀血未凈，濕熱之邪乘虛入侵，與血搏結(jié)，凝結(jié)成瘀，阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯血瘀，沖任不通，故對此多以清熱利濕活血為法[38]。尤昭玲教授認(rèn)為，IUA病機(jī)為“臟器本虛，邪氣阻隔”，治療根本在“清”，既要以清熱解毒藥清潔胞宮炎癥邪氣，又要用理氣溫通藥溫養(yǎng)疏通胞脈，常用金銀花、連翹、椿根皮、夏枯草等清熱藥，同時(shí)在治療無妊娠要求患者時(shí)，以健脾補(bǔ)腎、活血解毒為瘀法，喜加用大血藤、雞血藤、益母草活血清熱，有妊娠要求者則在經(jīng)期著重清熱解毒活血，非經(jīng)期補(bǔ)養(yǎng)為主，并自擬具有清熱利濕活血功效的調(diào)膜防粘方(藥物組成：金銀花、連翹、澤蘭、兩面針、板藍(lán)根、黨參、白術(shù)、益母草、雞血藤)治療IUA求子而子宮內(nèi)膜條件欠佳者，能調(diào)膜祛瘀，改善內(nèi)膜粘連，增加患者月經(jīng)量[28，36]。張曉甦教授將IUA濕熱瘀結(jié)與西醫(yī)炎性反應(yīng)類比，并以清利濕熱、活血化瘀為法，自擬消積調(diào)經(jīng)方(藥物組成：赤芍、紅花、桃仁、當(dāng)歸、川芎、香附、鱉甲、雞血藤、川牛膝、生薏苡仁、蒲公英、生黃芪)治療，能明顯促進(jìn)粘連分解，改善子宮內(nèi)膜局部微循環(huán)，恢復(fù)宮腔的形態(tài)[18]。曹亞芳等[39]采用白蓮散結(jié)湯(藥物組成：莪術(shù)、皂角刺、豬苓、白花蛇舌草、半枝蓮、土鱉蟲、仙茅、淫羊藿)聯(lián)合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝治療TCRA術(shù)后患者50例，并與采用阿司匹林腸溶片聯(lián)合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝治療47例對照觀察。結(jié)果：治療組IUA復(fù)發(fā)率24.0%，對照組復(fù)發(fā)率31.9%，治療組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)，且治療組治療后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜下動脈血流改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.1.3 脾腎同補(bǔ)法 明·張介賓《景岳全書·婦人規(guī)》言：“故調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者,則盡善矣?！苯?jīng)血化生、內(nèi)膜修復(fù)需要水谷精微和腎精的滋養(yǎng)，故健脾補(bǔ)腎以資血之源是治療基礎(chǔ)。尤昭玲教授認(rèn)為，治療IUA應(yīng)脾腎同補(bǔ)，尤其在非經(jīng)期應(yīng)注重健脾補(bǔ)腎，補(bǔ)虛當(dāng)先補(bǔ)脾，脾為后天之本，氣血生化之源，常用黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、蓮子肉之類，同時(shí)不忘益腎，腎為先天之本，主藏精，精能生血，血能化精，精血同源而互相資生，常用山藥、黃精、桑椹、菟絲子、巴戟天等[24,28]。林妍等[40]采用益腎健脾祛瘀方(藥物組成：菟絲子、杜仲、枸杞子、山茱萸、當(dāng)歸、熟地黃、山藥、茯苓、黨參、白術(shù)、川芎、桃仁、甘草)聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療TCRA術(shù)后患者50例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療50例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率88%，對照組總有效率70%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.1.4 中藥調(diào)周療法 中藥調(diào)周療法是中醫(yī)婦科學(xué)調(diào)理月經(jīng)周期之法，臨床多遵從國醫(yī)大師夏桂成教授的四期調(diào)周理論，根據(jù)月經(jīng)四期陰陽消長、氣血盈虧規(guī)律指導(dǎo)用藥，認(rèn)為“調(diào)經(jīng)必須調(diào)周”。IUA作為一種難治愈、易復(fù)發(fā)的慢性疾病，適合長期中藥調(diào)周，預(yù)防復(fù)發(fā)，恢復(fù)月經(jīng)以治其本，經(jīng)調(diào)體順方能種子[41]。張曉甦教授以消積調(diào)經(jīng)方(藥物組成：當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁、香附、鱉甲、雞血藤、川牛膝、生薏苡仁、蒲公英、生黃芪)為基礎(chǔ)方配合中藥四期調(diào)周治療IUA所致不孕效果顯著，其在月經(jīng)期著重化瘀清利加用益母草、澤蘭等，經(jīng)后期滋補(bǔ)腎陰兼疏肝加用女貞子、墨旱蓮、熟地黃等，經(jīng)間期注重理氣調(diào)經(jīng)加用紫石英、柴胡、郁金等，經(jīng)前期滋補(bǔ)腎陽常用淫羊藿、菟絲子等[18]。陳霞教授治療IUA，在經(jīng)期著重治標(biāo)實(shí)，行氣活血散癥結(jié)，以通為順，常用丹參、五靈脂、益母草、月季花、香附、柴胡等；非經(jīng)期注重調(diào)本虛，滋腎健脾促膜長，經(jīng)后期補(bǔ)腎陰，常用女貞子、菟絲子、熟地黃、山茱萸、龜版、鹿角膠，經(jīng)間期補(bǔ)腎佐以少量活血藥如丹參、紅花、玫瑰花等促轉(zhuǎn)化，經(jīng)前期補(bǔ)腎陽結(jié)合理氣用柴胡、香附等[31]。周璐等[42]采用補(bǔ)腎活血周期療法(經(jīng)后期用藥女貞子、菟絲子、覆盆子、酒黃精、沙苑子、醋香附、茯苓、丹參，經(jīng)前期用藥熟地黃、巴戟天、牛膝、當(dāng)歸、川芎、桂枝、赤芍、桃仁、紅花、益母草，經(jīng)期用藥桃仁、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、醋香附、益母草、路路通、蒲黃、莪術(shù))聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療TCRA術(shù)后50例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療50例對照觀察。結(jié)果：治療組月經(jīng)恢復(fù)療效總有效率84%，宮腔粘連療效總有效率88%，對照組分別為70%、76%，治療組月經(jīng)恢復(fù)療效和宮腔粘連療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜血流參數(shù)改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。湯鍶鍶等[43]采用補(bǔ)腎活血法分期(經(jīng)前期用藥益母草、熟地黃、牛膝、巴戟天、當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、桂枝、紅花，經(jīng)期用藥益母草、熟地黃、路路通、桃仁、當(dāng)歸、蒲黃、川芎、莪術(shù)、醋香附，經(jīng)后期用藥丹參、酒黃精、菟絲子、沙苑子、女貞子、醋香附、覆盆子、茯苓)治療聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療重度IUA患者67例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療68例對照觀察。結(jié)果：治療組受孕率36.51%，妊娠成功率69.57%，對照組分別為32.81%、23.81%，2組受孕率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組妊娠成功率高于對照組(P<0.05)。

2.2 外治法 清·吳尚先《理瀹駢文》言：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥。所異者，法耳。”指出了外治法與內(nèi)治法只是在給藥途徑上的不同，外治法在IUA的治療過程中同樣發(fā)揮著重要作用。

2.2.1 中藥保留灌腸 中藥保留灌腸可使藥物經(jīng)直腸、肛門靜脈及淋巴組織吸收進(jìn)入盆腔，直達(dá)病所，提高藥物局部吸收利用率，同時(shí)避免肝臟首過效應(yīng)及藥物對胃腸道的刺激，預(yù)防IUA復(fù)粘療效較好[44]。陸潔[45]采用中藥灌腸療法(藥物組成：當(dāng)歸、大血藤、敗醬草、白花蛇舌草、三棱、莪術(shù)、川芎、丹參、乳香、沒藥)聯(lián)合西醫(yī)人工周期療法預(yù)防TCRA術(shù)后復(fù)粘30例，并與單純采用西醫(yī)人工周期療法預(yù)防30例對照觀察。結(jié)果：治療組臨床療效總有效率90.00%，中醫(yī)證候療效總有效率90.00%，子宮內(nèi)膜形態(tài)療效總有效率93.33%，對照組分別為66.67%、60.00%、60.00%，治療組臨床療效、中醫(yī)證候療效、子宮內(nèi)膜形態(tài)療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)。黃曉君等[46]采用化瘀生新湯(藥物組成：益母草、雞血藤、當(dāng)歸、川芎、生雞內(nèi)金、甘草，行經(jīng)期加赤芍、白芍、黃芪、枸杞子，經(jīng)后期加女貞子、生地黃、熟地黃，經(jīng)間期加茺蔚子、菟絲子、補(bǔ)骨脂，經(jīng)前期加紅花、丹參、川牛膝)灌腸治療宮腔手術(shù)后月經(jīng)過少30例，并與化瘀生新湯口服治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率86.7%，對照組總有效率80.0%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組治療后子宮內(nèi)膜厚度、經(jīng)期改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。曾根等[47]采用復(fù)膜湯(藥物組成：夏枯草、透骨草、敗醬草、木香、赤芍、山藥、杜仲、黃芪、乳香、沒藥、雞血藤、益母草、香附)保留灌腸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)防治氣虛血瘀型IUA術(shù)后再粘連56例，并與單純西醫(yī)常規(guī)防治56例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率92.86%，對照組總有效率75.00%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后宮腔粘連評分、子宮內(nèi)膜厚度、炎癥因子水平、凝血功能指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2.2 丹參注射液宮腔灌注 宮腔灌注是在無菌條件下將藥物直接注入宮腔的一種治療方法，灌注作為間斷加壓可使殘存的微小粘連鈍性分離，且藥物直接作用于宮腔創(chuàng)面，利用度提高[48]，兼具藥物效應(yīng)和物理效應(yīng)。丹參注射液宮腔灌注治療IUA和預(yù)防TCRA術(shù)后再粘連效果較好，戴小萍[49]采用丹參注射液宮腔灌注聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)防治TCRA術(shù)后再粘連24例，并與透明質(zhì)酸鈉凝膠宮腔灌注聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)防治26例對照觀察。結(jié)果：治療組臨床療效總有效率91.67%，月經(jīng)恢復(fù)療效總有效率95.83%，對照組分別為65.38%、73.08%，治療組臨床療效和月經(jīng)恢復(fù)療效均優(yōu)于對照組(P<0.05)。湯鍶鍶等[50]采用補(bǔ)腎活血方口服+丹參注射液宮腔灌注治療TCRA術(shù)后腎虛血瘀患者30例，并與西醫(yī)常規(guī)+0.9%氯化鈉注射液宮腔灌注治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組治療后子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜血流參數(shù)、粘連評分、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、MMP-3、MMP-9、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、Smad2、Smad3改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。王英等[51]采用益腎養(yǎng)膜湯聯(lián)合丹參注射液宮腔灌注于IUA患者TCRA術(shù)前預(yù)處理55例，并與術(shù)前不做任何預(yù)處理56例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率92.73%，對照組總有效率89.29%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2.3 針刺療法 針刺療法是通過刺激局部腧穴，疏通臟腑經(jīng)絡(luò)而發(fā)揮治療作用，能運(yùn)行沖任氣血，溝通內(nèi)外，調(diào)節(jié)整體，調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)，改善子宮內(nèi)膜營養(yǎng)及卵巢血供，增加卵巢細(xì)胞興奮性及代謝[52]。胡麗莉等[53]采用經(jīng)皮穴位電刺激(取穴天樞、關(guān)元、中極、子宮、三陰交，采用韓繼生院士HANS200A低頻神經(jīng)電刺激治療儀治療，頻率2 Hz，電流10～2O mA)。聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療TCRA術(shù)后40例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療40例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率98.0%，對照組總有效率65.0%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后月經(jīng)改善情況、子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈血流阻力指數(shù)改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。何小赟[54]在雌孕激素序貫療法治療基礎(chǔ)上采用針刺(取穴關(guān)元、三陰交、血海、腎俞穴，常規(guī)針刺，于月經(jīng)凈后第3天針刺，連續(xù)治療2周)。聯(lián)合益腎活血中藥治療TCRA術(shù)后35例，并與單純采用雌孕激素序貫療法治療35例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率94.3%，對照組總有效率77.1%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且隨訪1年顯示治療組受孕率42.9%，妊娠成功率80.0%，對照組分別為31.4%、63.6%，2組受孕率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組妊娠成功率高于對照組(P<0.05)。劉桂香等[55]在雌孕激素序貫療法治療基礎(chǔ)上采用針刺(取穴三陰交、復(fù)溜、血海、腎俞、關(guān)元，平補(bǔ)平瀉，于月經(jīng)復(fù)潮后第5天開始，連續(xù)治療10 d)。聯(lián)合補(bǔ)腎化瘀方防治TCRA術(shù)后再粘連30例，并與單純采用雌孕激素序貫療法治療30例對照觀察。結(jié)果：治療組宮腔粘連程度評分、子宮內(nèi)膜厚度改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2.4 中藥外敷 中藥外敷是使藥物經(jīng)皮膚滲透吸收，直達(dá)病所，在局部發(fā)揮作用，可改善局部氣血運(yùn)行，病變局限而全身癥狀不明顯的IUA患者，在整體調(diào)治同時(shí)常配合中藥外敷[56]。尤昭玲教授治療IUA患者腹痛時(shí)，常用具有活血散結(jié)功效的外敷中藥包(藥物組成：乳香、沒藥、土貝母、土茯苓、土鱉蟲、九香蟲、水蛭、虎杖、馬鞭草)，經(jīng)期蒸熱后外敷于小腹部，可助瘀血速下，增加經(jīng)量，緩解腹痛[57]?？锢^林教授臨床治療IUA時(shí)，在口服中藥治療的基礎(chǔ)上，常加用消癓散(藥物組成：千年健、羌活、紅花、當(dāng)歸、白芷、皂角刺、桑寄生、續(xù)斷、乳香、沒藥、血竭、艾葉、透骨草、香加皮、花椒)外敷下腹部，可起到活血化瘀、祛瘀止痛的作用[58]。

3 中醫(yī)治未病

中醫(yī)自古強(qiáng)調(diào)“未病先防”，即所謂“圣人不治已病治未病”，IUA難治易復(fù)發(fā)，故更應(yīng)從根源上注重預(yù)防。

3.1 內(nèi)治法 人工流產(chǎn)或清宮術(shù)后患者多虛多瘀，故應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血化瘀，臨床多用生化湯或補(bǔ)腎活血方藥干預(yù)[59]。楊岢等[60]采用生化湯加減(藥物組成：當(dāng)歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草，腎虛明顯者加懷牛膝、川續(xù)斷，脾虛明顯者加黃芪、黨參，血瘀明顯者加三七粉、益母草)聯(lián)合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后IUA 40例，并與單純采用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝預(yù)防40例對照觀察。結(jié)果：治療組IUA發(fā)生率5%，對照組發(fā)生率25%，治療組IUA發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，且治療組治療后月經(jīng)恢復(fù)情況、血液流變學(xué)指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。王芳芳等[61]采用加味生化湯(藥物組成：當(dāng)歸、川芎、桃仁、炮姜、益母草、甘草)聯(lián)合去氧孕烯炔雌醇片預(yù)防稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后IUA 60例，并與單純采用去氧孕烯炔雌醇片預(yù)防60例對照觀察。結(jié)果：治療組IUA發(fā)生率8.3%，對照組發(fā)生率21.7%，治療組發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，且治療組治療后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。梁紅霞等[62]采用滋腎化瘀湯(藥物組成：熟地黃、菟絲子、山藥、山茱萸、當(dāng)歸、枸杞子、白芍、赤芍、桃仁、紅花)預(yù)防宮腔手術(shù)后IUA 32例，并與采用戊酸雌二醇片聯(lián)合地屈孕酮片治療32例對照觀察。結(jié)果：治療組IUA發(fā)生率9.375%，對照組發(fā)生率34.375%，治療組發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，且治療組治療后細(xì)胞因子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制因子3(SOCS3)、雌激素受體(ER)水平均低于對照組(P<0.05)。

3.2 中藥外敷 中藥外敷用于IUA的預(yù)防同樣具有優(yōu)勢，人工流產(chǎn)術(shù)后聯(lián)合中藥外敷能夠加快術(shù)后恢復(fù)，減少IUA的發(fā)生。黎麗娜等[63]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用脫花煎封包外敷(藥物組成：紅花、當(dāng)歸、川芎、川牛膝、肉桂、車前子、海鹽，熱敷于神闕、氣海，每日2次，每次20 min)聯(lián)合宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后IUA 55例，并與采用熱水袋外敷預(yù)防55例對照觀察。結(jié)果：治療組IUA發(fā)生率1.82%，對照組發(fā)生率14.55%，治療組發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，且治療組治療后術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)低于對照組(P<0.05)，術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)來潮時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。范麗霞等[64]采用中藥熱奄包外敷(藥物組成：海鹽、艾葉粉、小茴香、延胡索、花椒，熱敷于氣海、關(guān)元，每日1 次，每次30 min)聯(lián)合中西醫(yī)常規(guī)治療預(yù)防無痛人工流產(chǎn)術(shù)后IUA 60例，并與單純采用中西醫(yī)常規(guī)預(yù)防60例對照觀察。結(jié)果：治療組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率5.00%，對照組總發(fā)生率21.67%，治療組總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，且治療組術(shù)后疼痛消失時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。

3.3 電刺激療法 近年來下腹部神經(jīng)肌肉電刺激療法被逐漸應(yīng)用于人工流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，并取得了很好的療效，其作用機(jī)制主要與改善局部氣血運(yùn)行有關(guān)[65-66]。李婭娜[67]采用盆底神經(jīng)肌肉刺激(采用低頻脈沖治療儀，電極分別放置于下腹和腰骶部，每次20 min，每周2次)聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片預(yù)防人工流產(chǎn)術(shù)后IUA 24例，并與單純采用屈螺酮炔雌醇片預(yù)防24例對照觀察。結(jié)果：治療組IUA發(fā)生率4.2%，并發(fā)癥發(fā)生率4.2%，對照組分別為29.2%、58.3%，治療組IUA發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，且治療組治療后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、陰道出血時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，陰道出血量少于對照組(P<0.05)。郭建芳等[68]采用穴位電刺激(采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀，將2個(gè)電極片分別放于關(guān)元俞和關(guān)元穴，每次30 min，每日1次)聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)預(yù)防稽留流產(chǎn)術(shù)后IUA 500例，并與單純采用西醫(yī)常規(guī)預(yù)防500例對照觀察。結(jié)果：治療組IUA發(fā)生率2.4%，對照組發(fā)生率16.4%，治療組發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，且治療組治療后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均短于對照組(P<0.05)。

4 小結(jié)

IUA具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、治愈困難、遠(yuǎn)期妊娠率低等臨床特點(diǎn)，是目前婦科臨床研究熱點(diǎn)。中醫(yī)治療IUA以內(nèi)治法為主，包括補(bǔ)腎活血法、清熱利濕活血法、脾腎同補(bǔ)法、中藥調(diào)周療法，辨證論治，輔助以外治法，包括中藥灌腸、宮腔灌注、針刺療法、中藥外敷，各具特色，同時(shí)注重中醫(yī)治未病，在IUA預(yù)防方面療效確切，方法多樣，發(fā)展前景廣闊。雖然有關(guān)中醫(yī)防治IUA的研究日益增多，但是綜合目前的研究文獻(xiàn)來看，其中也存在著諸多的問題，如中醫(yī)辨證及分型沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；治療多以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏統(tǒng)一的治療方案；臨床數(shù)據(jù)構(gòu)建不盡完備，缺乏多中心、大樣本的長期臨床試驗(yàn)及基礎(chǔ)研究。這些問題都有待日后進(jìn)一步完善和解決。