“和法”治療代謝相關(guān)脂肪性肝病的臨床應(yīng)用※

嚴(yán)海藝 郭 朋 張引強(qiáng) 楊小纖 秦雪穎 吳會(huì)曉

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肝病科，北京 100029)

代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)曾以非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)為名，既往定義為除外肝炎病毒、酒精、藥物、免疫紊亂等明確的損肝因素，經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)證實(shí)肝脂肪過度沉積的一組疾病[1]。隨著對(duì)NAFLD發(fā)病機(jī)制、疾病進(jìn)展的深入研究，2020年初，新的國際共識(shí)聲明將NAFLD更名為MAFLD，并更新診斷標(biāo)準(zhǔn)，新診斷標(biāo)準(zhǔn)中不再著重強(qiáng)調(diào)飲酒與MAFLD的關(guān)系，更重視MAFLD肝臟脂肪變性與多系統(tǒng)代謝功能障礙共存的疾病特征[2]。MAFLD全球患病率高達(dá)25%，不僅可導(dǎo)致殘疾和死亡，還是心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、慢性腎臟病、多囊卵巢綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、結(jié)直腸癌等發(fā)病的高危因素[3]，嚴(yán)重危害人類健康，并對(duì)社會(huì)公共醫(yī)療造成巨大負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)階段現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特異性治療藥物，治療方式仍以飲食及運(yùn)動(dòng)療法為主，輔以常規(guī)保肝、降脂藥物，療效并不穩(wěn)定。

中醫(yī)藥因其多層次、多維度、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)而廣泛應(yīng)用于MAFLD的治療，但對(duì)于“和法”在MAFLD中的運(yùn)用論述較少。我們通過對(duì)“和法”內(nèi)涵的梳理及MAFLD病機(jī)特點(diǎn)的辨析，探討“和法”治療MAFLD的臨床應(yīng)用。

1 “和法”的內(nèi)涵

《中庸》云“致中和，天地位焉，萬物育焉”，“致中和”是中國古代哲學(xué)和中醫(yī)理論體系的最高追求?！昂头ā弊鳛橹嗅t(yī)治病“八法”之一，受作為治則核心的“致中和”思想的影響，外延擴(kuò)展豐富，內(nèi)涵界限不清，對(duì)臨證審機(jī)選方頗具影響，梳理“和法”的具體內(nèi)涵，更有利于擴(kuò)展其臨床應(yīng)用范圍，提升其臨床辨證施治的精準(zhǔn)度。

“和法”起源于《傷寒雜病論》。張仲景首創(chuàng)和解少陽、調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和肝脾、調(diào)和寒熱的治療理念，力求達(dá)到氣血、營衛(wèi)、臟腑相和，并創(chuàng)立桂枝湯、四逆散、小柴胡湯、半夏瀉心湯等代表和方，對(duì)后世極具指導(dǎo)意義。金元名醫(yī)成無己進(jìn)一步發(fā)微了“和解少陽”的概念，認(rèn)為病在“不外不內(nèi)、半表半里”者，不宜汗之以發(fā)表，也不宜吐下以清里，故立“和解”之法，表里同治。成無己之后，和法又經(jīng)歷了張景岳“和其不和”“調(diào)平元?dú)?，不失中和”，汪昂“分理陰陽，調(diào)和營衛(wèi)”，程鐘齡辨“寒熱之多寡，稟質(zhì)之虛實(shí)，臟腑之燥濕，邪氣之兼并”，“當(dāng)和而和”等認(rèn)識(shí)發(fā)展。至明清時(shí)期，戴天章首次總結(jié)“和法”特點(diǎn)，在其著作《廣瘟疫論》中提到“寒熱并用之謂和，補(bǔ)瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”，隨后何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分姓J(rèn)可了此觀點(diǎn)，他認(rèn)為 “凡屬表里雙解，溫涼并用，苦辛分消，補(bǔ)瀉兼施，平其復(fù)遺，調(diào)其氣血等方，皆謂之和解法”，并補(bǔ)充“和法者，雙方并治，分解其兼癥夾癥之復(fù)方，及調(diào)理復(fù)癥遺癥之小方緩方也”。由此可見，和法應(yīng)具備以下特點(diǎn)：①和法針對(duì)的病機(jī)復(fù)雜對(duì)立，如升與降、虛與實(shí)、寒與熱、表與里等；②和法采用“雙方并治”的組方特點(diǎn)，組方藥物在藥性、功效上具有相反相成的特點(diǎn)，如解表與清里，升舉與降泄，溫?zé)崤c寒涼，辛散與苦降，補(bǔ)虛與瀉實(shí)等；③和法治療宜緩和，以防用藥過猛，具陰陽對(duì)立之性的邪氣雙方在藥力作用下有失偏頗，其主要通過陰陽相反相成、對(duì)立制約來實(shí)現(xiàn)治療目的，雖作用緩和但療效顯著，與單純小劑量用藥、藥力緩和有所區(qū)別。

2 MALFD病因病機(jī)

MALFD以“右脅肋脹滿疼痛”為主要癥狀，臨床多伴見形體肥胖、乏力懶言、脘腹脹滿、嘔惡納呆等癥狀，參見古籍“肝壅，兩脅痛” (《內(nèi)經(jīng)》)，“肝之積，名曰肥氣，在左脅下”(《難經(jīng)》)，“癖者，謂僻側(cè)在于兩脅之間，有時(shí)而痛是也”(《諸病源候論》)，“因食、酒、肉、水、焚、血、氣入積，皆因偏愛停留不散，日久成積塊”(《丹溪心法》)等記載，多將其歸于“脅痛”“肝癖”“積聚”等范疇[4]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，MALFD多因情志抑郁(生活工作壓力大，負(fù)面情緒攀升)、飲食不節(jié)(膏粱酒醴過度，整體熱量攝入增加)、勞逸失度(起居失常，好逸少勞)或久病體虛，稟賦不足而誘發(fā)，以肝失疏泄，脾胃納運(yùn)失常，痰濁、瘀血交阻于脅下為基本病機(jī)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在肝，與脾(胃)關(guān)系密切，后期隨病情進(jìn)展，可累及腎臟。本病主要涉及肝、脾、胃、腎四臟，肝為陰陽之臟，以氣為用，以血為體，主疏泄，為升降發(fā)始之根；脾胃同居中焦，主受納腐熟飲食水谷，化生和運(yùn)送精微物質(zhì)，升降相因，納運(yùn)相合，為中焦升降斡旋之樞，氣血生化之源；腎為先天之本，主水藏精，司全身臟腑氣化和津液代謝。多臟腑受累造成本病病機(jī)復(fù)雜多變，臨床常見氣機(jī)升降失調(diào)，氣血陰陽失常、寒熱虛實(shí)并見等復(fù)雜病機(jī)，治宜標(biāo)本兼顧，調(diào)氣機(jī)，理氣血，和虛實(shí)，平寒熱，與和法的治療特色不謀而合。

3 和法治療MALFD的臨床應(yīng)用

3.1 升降兼顧 氣者，人之本也，貴順而不貴逆。人一身之氣以“升、降、出、入”為基本形式，在全身井然有序，運(yùn)動(dòng)不息，維持機(jī)體的新陳代謝，“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?《素問·六微旨大論》)，一旦氣機(jī)逆亂，升降失常，則五臟為病，四體違和。MALFD或傷于七情失節(jié)，情志不和，氣機(jī)逆亂，肝失條達(dá)；或傷于飲食偏嗜，好逸惡勞，脾胃納運(yùn)失常，升降失調(diào)，清濁混淆。“肝脾者，相助為理之臟也”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)，臨床多見“木旺侮土”“土壅木郁”的病理轉(zhuǎn)變，MALFD或病起于肝，或病起于脾，終至肝郁脾虛共見，氣機(jī)升降失調(diào)，脾胃納運(yùn)失和，津液運(yùn)行不循正途，留而為痰，變化為瘀，氣滯、痰濁、血瘀凝結(jié)于肝體而發(fā)病。病之初起，病邪尚淺，以肝脾郁滯，氣機(jī)不暢為主要病機(jī)，而痰濁、瘀血癥候尚不明顯。臨床多癥見脅肋疼痛，情緒低落，喜善太息，乏力懶動(dòng)，脘腹痞滿，惡心微嘔，甚或輕癥患者無明顯癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪少量堆積，或伴血脂異常，治宜疏肝調(diào)氣，以復(fù)升降，臨證多選四逆散、柴胡疏肝散辨證加減。

四逆散系《傷寒論》名方，原用治邪入少陰，里熱內(nèi)結(jié)，陽氣內(nèi)郁而不達(dá)四肢末端，癥見“四逆而不溫”，故名四逆散，然因其組方精妙，成方后應(yīng)用極為廣泛，不再局限于少陰病，擴(kuò)展應(yīng)用至發(fā)熱、瘧疾、腹痛、脅痛等多種疾病。四逆散由柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草4味藥組成，藥物少而配伍精妙，柴胡辛行苦泄，善條達(dá)肝之郁氣，又兼升舉之能，與枳實(shí)相須配伍，共調(diào)氣滯，且枳實(shí)入脾、胃、大腸經(jīng)，兼具通降之能，合柴胡則一升一降；白芍微酸，善收斂，可滋陰養(yǎng)血以養(yǎng)肝體，合柴胡則一散一收，既防柴胡疏散以傷正氣，又防白芍收斂以留邪弊，更有甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，全方僅靠4味藥，即全“升降散收、氣血同調(diào)”之意，為肝脾氣郁代表方。若肝脾氣滯明顯，可配伍川芎、香附增強(qiáng)疏肝行氣止痛之力，配伍陳皮、枳殼行滯和胃，寬中除脹，此即柴胡疏肝散?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，四逆散干預(yù)高脂飲食誘導(dǎo)的MALFD大鼠，可明顯減輕大鼠體質(zhì)量，降低肝指數(shù)，緩解肝臟炎癥，改善糖脂代謝[5]，而柴胡疏肝散對(duì)肝氣郁滯型MAFLD患者，有改善丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等肝臟炎癥指標(biāo)和總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等血脂指標(biāo)的作用[6]。

3.2 氣血同調(diào) “人之所有者，血與氣耳” (《素問·調(diào)經(jīng)論》)。氣與血是人體生存所必須的兩大類基本物質(zhì)，同源而生，陰陽互根，有“氣為血帥，血為氣母”之稱[7]。氣血沖和，則萬病不生，身體強(qiáng)??；氣血失和，則百病變化而生。氣的生成、運(yùn)行，血的化源、運(yùn)輸、貯藏與肝脾關(guān)系密切。氣血的充盈，需脾胃化生水谷精微以充養(yǎng)；氣血的運(yùn)行，需借肝氣疏泄、脾氣運(yùn)化之力才能正常布散全身，同時(shí)肝臟又為藏血之臟，有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能。肝脾同病，因于脾胃者，可因納運(yùn)失常，血液化源不足，肝無血所藏，肝用失度，而見氣機(jī)失調(diào)；因于肝者，可因疏泄失職，脾胃之土不得肝木之疏泄而納運(yùn)失調(diào)，氣血生化乏源，而見氣血虧虛；同時(shí)肝郁脾虛，氣血運(yùn)行缺乏肝脾調(diào)度，運(yùn)行滯澀而留為瘀，可見氣郁或氣虛與血瘀共見之氣血同病。故MAFLD臨床每多見脅肋脹滿，或走竄作痛，每因情志抑郁而加重，長嘆息可稍緩疼痛，脾氣急躁或情志抑郁，納呆、腹脹明顯，神疲體倦，腸鳴矢氣，便溏或溏結(jié)不調(diào)的肝郁脾虛、氣血失調(diào)之證，治療時(shí)當(dāng)謹(jǐn)守“欲治肝者，當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮”“補(bǔ)脾必以疏肝”之旨，疏肝健脾并行，氣血同調(diào)，組方多選用逍遙散之類加減應(yīng)用。

逍遙散系四逆散、當(dāng)歸芍藥散合方而成，取四逆散疏肝解郁與當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血健脾之意。方中柴胡、當(dāng)歸、白芍疏肝解郁，養(yǎng)血活血，斂肝柔肝，茯苓、白術(shù)、甘草為四君子之三，益氣健脾，少量生姜、薄荷辛溫發(fā)散，透邪達(dá)郁，補(bǔ)而不滯，全方配伍精妙，消散肝脾氣血郁滯之時(shí)，無傷根本，以達(dá)肝氣得疏、脾弱得復(fù)、氣血兼顧的治療目的，有“陽動(dòng)冰消，雖耗不竭其本，舟行水搖，雖動(dòng)不傷其內(nèi)”之意。王海燕等[8]、黃琛等[9]臨床研究顯示，逍遙散治療MAFLD，能有效降低患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肝功能、血脂指標(biāo)水平。薛欣等[10]基于MAFLD大鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散或可降低內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激引起固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白1(SREBP1)的表達(dá)與入核轉(zhuǎn)位減少，進(jìn)而導(dǎo)致因SREBP1激活的生脂相關(guān)酶基因的表達(dá)降低，肝細(xì)胞內(nèi)TG、TC合成減少，肝細(xì)胞脂肪變性減輕。

3.3 補(bǔ)虛瀉實(shí) MAFLD以肝郁、脾虛、腎虛為虛，痰濁血瘀互結(jié)為實(shí)。“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血……握升降之樞”“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿……皆肝氣之不能舒暢所致也”(《讀醫(yī)筆記》)，肝郁氣滯則見濕阻、痰凝、血瘀相因而生；脾主運(yùn)化，脾虛則清者難升，濁者難降，津液停留而痰濁內(nèi)生，瘀血內(nèi)停。因肝郁脾虛而致痰濁血瘀內(nèi)停，這是疾病早期由虛至實(shí)的病理過程。后期痰濁、瘀血聚而不散，難消難結(jié)，流竄經(jīng)絡(luò)，內(nèi)及臟腑，外達(dá)筋骨皮肉，無處不至，阻礙氣機(jī)和精血津液的正常運(yùn)化輸布，以致氣機(jī)愈發(fā)逆亂，痰瘀愈發(fā)交結(jié)，臟腑因充養(yǎng)不足而失養(yǎng)，病位由肝、脾、胃累及至腎，傷及元陰元陽，這一過程是疾病后期由實(shí)致虛的病理過程。整體來看，虛實(shí)夾雜貫穿疾病始終，臨床辨證不可不查虛實(shí)，僅從表象施治。

3.3.1 疏肝健脾補(bǔ)腎以治其虛 “補(bǔ)脾必以疏肝，疏肝即所以補(bǔ)脾也”(《臨證指南醫(yī)案》)，認(rèn)為疏肝、補(bǔ)脾是相互助益的2種治療方式。肝氣得疏，可協(xié)調(diào)脾胃升降；脾氣得充，可化血滋肝，使肝有所藏。臨床可選用柴胡疏肝散與參苓白術(shù)散相合而治，疏肝解郁與益氣健脾并行，并兼淡滲利濕，補(bǔ)益同時(shí)不忘減少病理產(chǎn)物蓄積，防微杜漸。金玲等[11]分別予柴胡疏肝散(疏肝)、參苓白術(shù)散(健脾)、柴胡疏肝散合參苓白術(shù)散(疏肝健脾)干預(yù)高脂飲食誘導(dǎo)的MAFLD大鼠，觀察其肝組織病理、血清炎癥因子白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-1和血脂水平。結(jié)果：3種治法均能有效改善MAFLD大鼠肝組織病理，降低血清炎癥因子和血脂水平，其中疏肝健脾高劑量組效果最明顯，此研究一定程度上肯定了疏肝、健脾、疏肝健脾3種治法在MAFLD中應(yīng)用的合理性。當(dāng)疾病發(fā)展至中晚期，中氣大傷，癥見乏力困倦，厭食納差，大便溏稀者，可加黃芪、絞股藍(lán)等增加補(bǔ)氣健脾之功。

MAFLD疾病晚期，病位每多由肝脾及腎，傷及腎中元陰元陽。若見脅痛，腰膝痠軟，失眠多夢(mèng)，五心煩熱，頭暈?zāi)垦＃讼蹈文I陰虛，臨證多予一貫煎滋陰疏肝。一貫煎于大量滋陰之品中配伍少量川楝子苦辛疏泄，達(dá)散收并用、補(bǔ)而不滯之意，是“和法”思維的臨床應(yīng)用。何福強(qiáng)等[12]研究證實(shí)，一貫煎治療2型糖尿病合并脂肪肝，有改善患者肝功能、血脂、血糖和胰島素抵抗(IR)的作用。若見脅肋隱痛，形寒肢冷，精神萎靡，少氣懶言，大便清稀者，此系脾腎陽虛，臨證多予金匱腎氣丸合四君子湯脾腎雙補(bǔ)。其中，金匱腎氣丸以“三補(bǔ)三瀉，補(bǔ)瀉兼施”之六味地黃丸為底方，補(bǔ)腎填精，陳敏[13]也證實(shí)六味地黃丸可緩解MAFLD大鼠肝細(xì)胞脂肪變性、炎癥、壞死，顯著降低血清ALT和肝組織TC、TG水平，其具體作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)肝組織丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、脂聯(lián)素受體表達(dá)水平，改善氧化應(yīng)激和IR有關(guān)，金匱腎氣丸在此基礎(chǔ)上，少佐附子、桂枝等溫?zé)嶂?，全“少火生氣?《內(nèi)經(jīng)》)、“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽”(《景岳全書》)之意，溫補(bǔ)腎陽，化生腎氣。

3.3.2 行氣化痰祛瘀以治其實(shí) 痰濁、瘀血為本病之標(biāo)，亦是疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素，治療當(dāng)如關(guān)幼波所說“治痰要治血，血活則痰化”“治瘀必化痰，痰化血亦治”[14]。臨床若癥見脅痛，脘腹脹滿，口苦，口黏，周身困重乏力者，此為痰濕壅盛，可于半夏、瓜蔞、浙貝母、蒼術(shù)、陳皮、厚樸等祛痰利濕之品中少佐活血化瘀藥物；若癥見右脅下痞塊或右脅肋刺痛，固定不移，面色黯灰，口干欲飲者，此為瘀血停滯，可于丹參、紅花、桃仁、香附、郁金、莪術(shù)等活血化瘀之品中少佐祛痰利濕藥物。實(shí)際臨床應(yīng)用需辨別痰濁、瘀血之輕重，權(quán)衡化痰與祛瘀的主次，或各有側(cè)重，或二者并重，相輔相成，共治疾病之標(biāo)。但痰和瘀是貫穿整個(gè)疾病始終的病理因素，在疾病各個(gè)時(shí)期，無論病情輕重如何、痰瘀之象是否顯著，均需酌情配伍化痰祛瘀之品，以防痰瘀漸成。

3.4 平調(diào)寒熱 MAFLD早期若治療不及時(shí)，病情進(jìn)一步發(fā)展，病程漫長而病勢(shì)纏綿難愈，病至后期，每多見寒熱錯(cuò)雜之證。探究其寒熱錯(cuò)雜形成的原因，主要有3個(gè)方面：從發(fā)病臟腑而言，肝內(nèi)寄相火，為“風(fēng)木之臟”，主升主動(dòng)，易動(dòng)風(fēng)化火，氣滯、痰濁、瘀血蓄積肝脈，相火內(nèi)郁而易化熱，癥見脅痛口苦，納呆嘔惡等肝膽濕熱之象；脾為太陰之土，其生理功能的實(shí)現(xiàn)，主要依賴脾氣脾陽，脾氣以升為健，若食滯、濕濁、痰瘀困遏脾土，多致脾陽受損，虛寒內(nèi)生，癥見納呆腹脹，泛吐清水，大便清稀等癥；胃為陽明之土，受納失度，胃中津液濡潤不及，食糜留滯于胃，郁而化熱，可致濕熱內(nèi)結(jié)而見口臭，渴喜冷飲，吞酸嘈雜，消谷善饑，便秘尿黃等癥。從病邪性質(zhì)而言，本病由濕成痰，由痰化瘀，終致痰瘀互結(jié)，痰瘀郁久化熱，可見濕熱之證，然濕、痰、瘀本為陰邪，黏滯難去，有耗氣之弊，易傷陽氣，治療時(shí)若僅重視表面濕熱之象，而過用苦寒之品，則陽虛日盛，或濕熱稽留，傷陰留弊，陰陽互根，終損及陽，最終均陰陽兩傷，寒熱錯(cuò)雜。從體質(zhì)從化而言，張艷彬[15]研究顯示，脂肪肝患者中，體質(zhì)構(gòu)成比例由高到低，依次為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)，氣虛質(zhì)患者患病以肝郁脾虛證為主，濕熱質(zhì)患者以濕熱蘊(yùn)結(jié)證為主，痰濕質(zhì)患者以痰濕內(nèi)阻證為主。MAFLD病至后期，每多見脅肋疼痛、心煩口苦、脘腹脹悶、多食易饑、大便不成形等寒熱錯(cuò)雜之象，治宜辛開苦降，平調(diào)寒熱。

辛開苦降法是張仲景遵 《素問·陰陽應(yīng)象大論》“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”之旨，以中藥的四氣五味藥性理論為指導(dǎo)，創(chuàng)立的特色治法。將發(fā)散、行氣的辛味藥(半夏、干姜)與清瀉、降逆的苦味藥(黃連、黃芩)配伍使用，達(dá)到平調(diào)寒熱，通氣開結(jié)、瀉邪降逆目的。半夏瀉心湯、烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯、干姜黃芩黃連人參湯等為其代表方。若脅痛兼見心下痞，納呆嘔惡，腸鳴下利者，系胃熱脾寒，予半夏瀉心湯苦辛并進(jìn)，寒熱平調(diào)，以和脾胃；兼見面赤口苦，但頭汗出，心煩，渴而不嘔，腹脹滿，小便不利，大便不成形者，系肝熱脾寒，予柴胡桂枝干姜湯以清肝溫脾；若兼見腹痛明顯，嘔惡與下利并見，予烏梅丸清上溫下。

4 結(jié)語

和法適用于病機(jī)具有對(duì)立屬性的病證，MAFLD即具有這樣的病機(jī)特點(diǎn)，主要體現(xiàn)為氣機(jī)升降失調(diào)、氣血陰陽失常、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜。臨床應(yīng)用和法無需局限于現(xiàn)有和方，只需明確辨析疾病的致病之機(jī)，若有相反者，如寒與熱，燥與濕，升與降，斂與散等，均可參和法之義而治。常用手段有升降兼顧、氣血同調(diào)、補(bǔ)虛瀉實(shí)、平調(diào)寒熱等，以相反而相用者也。需注意的是，這些復(fù)雜對(duì)立的病機(jī)常環(huán)環(huán)相扣，互有交錯(cuò)，非氣機(jī)升降失調(diào)時(shí)，不可見寒熱錯(cuò)雜，非氣血不和時(shí)，不可見虛實(shí)并見，臨床治療應(yīng)反復(fù)斟酌疾病的病機(jī)特點(diǎn)，全面兼顧而施治，做到“和而有據(jù)，勿使之過泛”[16]。