淺談舌診在特發(fā)性弱精子癥診治中的臨床應(yīng)用*

河北省寧晉縣婦幼保健院

孫偉澤 王廣建△ 江立軍△ 郝恒聰△△ 畢曉濤△ 陳廣輝△ 李旭陽△△△(邢臺 055550)

提要 特發(fā)性弱精子癥病因不是十分明確，其臨床表現(xiàn)除了男性生育力明顯下降外，常常無其他的典型癥狀，這就在一定程度上增加了中醫(yī)辨證難度，給臨床治療帶來了很大的困難。通過總結(jié)多年臨床診治特發(fā)性弱精子癥經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)舌診在此病診治中有明顯的優(yōu)勢，提出臨床辨證，倚重舌象；燮理陰陽，以補腎為先；顧護脾胃，靈活選藥等診治方法。并列舉了典型醫(yī)案，闡述了以上診治特色在臨床具體應(yīng)用情況。

弱精子癥是導致男性不育的常見原因之一。參照《WHO人類精液檢查與處理實驗室手冊》第五版[1]規(guī)定，連續(xù)3次精液常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)精液量及精子總數(shù)正常，但精子活率小于40%，或者前向運動精子百分率小于32%即可診斷為弱精子癥。臨床上把僅表現(xiàn)為精液質(zhì)量下降而不能找到確切病因的歸類為特發(fā)性弱精子癥[2]，約占弱精子癥的30%～40%，目前現(xiàn)代醫(yī)學主要采用抗氧化、改善微循環(huán)及營養(yǎng)療法等治療，常用藥物以左卡尼汀口服液、胰激肽原酶、維生素E以及微量元素制劑為主，但療效不是十分滿意[3]，同時輔助生殖技術(shù)因價格昂貴且潛在的遺傳學風險并不能為大多數(shù)家庭所接受[4-5]。

本病屬于中醫(yī)學的“精冷”“精寒”范疇，由于大多數(shù)弱精子癥患者屬于特發(fā)性，即沒有明顯的病因[6]，其臨床診斷依據(jù)主要借助實驗室檢查指標。因此除生育力明顯下降的表現(xiàn)外，常常缺少具有典型臨床意義的其他癥狀，這在一定程度上增加了中醫(yī)辨證的難度[7]，給臨床治療帶來了很大的困難。筆者從相對客觀易察的舌診著手辨證，結(jié)合特發(fā)性弱精子癥的病理機制，辨病辨證相結(jié)合，取得了一定的療效。

1 臨床辨證，倚重舌象

如前所述，特發(fā)性弱精子癥患者常常僅表現(xiàn)為男性生育能力下降而缺乏其他明顯臨床癥狀，因此問診獲得的信息相對較少，舌診和切診作為中醫(yī)學中較有特色的2種診法，由其所獲得的信息是進行“審證求因”的重要參考資料。但脈診客觀性不夠強，所謂“在心易了，指下難明”，臨床上經(jīng)常可以見到不同醫(yī)生對同一患者會診得并不相同的脈象，所以就凸顯了舌診的重要性。

首先，舌診客觀性較強。通過對舌象的診察可以準確地了解患者臟腑的生理、病理狀態(tài)。《臨證驗舌法》指出“內(nèi)外雜證，無一不呈其形，著其色于舌”。《辨舌指南》亦云：“辨舌質(zhì)可決五臟之虛實，視舌苔可察六淫之淺深?！逼浯危嘞蟮脑\察比較直觀方便，對其進行動態(tài)觀察可以了解疾病的變化趨勢。特別是隨著高清攝像和數(shù)字技術(shù)的應(yīng)用，舌象的記錄與識別可以實現(xiàn)客觀化、標準化，不但能為臨床辨證和判斷治療效果提供相對可靠的依據(jù)，同時還可以保留臨床診療數(shù)據(jù)，為進一步開展相關(guān)的科研工作提供依據(jù)。由于弱精子癥患者常常缺乏典型的臨床癥狀，因此，筆者常常通過觀察舌象以判別臟腑的虛實、邪氣盛衰，從而指導臨床遣方用藥。

1.1 首辨舌形 舌形指舌的形體，臨床上常見有胖、瘦2種形態(tài)。其中舌體明顯較正常人大而厚，伸舌滿口，舌肌松弛者為胖大舌。據(jù)筆者觀察，在弱精子癥患者中，胖大舌常常兼有舌色偏淡。其病機一般為脾腎陽虛。腎為一身元陰元陽之根，其中腎陽具有溫煦、推動、維持人體各臟腑功能活動作用。腎陽虧虛，火不生土，脾胃亦虛。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虧虛，精失所養(yǎng)，或腎陽虧虛，不能溫煦其精，致使精子生成減少，活動力下降。而腎陽虛不能蒸化水液，脾陽不足則不能運化水濕，故舌體明顯偏胖。臨證時針對淡胖舌的患者多以健脾補腎、填精補髓為治法，可選用毓麟珠(人參、白術(shù)、茯苓、當歸、炙甘草、白芍、川芎、熟地黃、菟絲子、杜仲、鹿角霜、花椒——《景岳全書》)加減治療。

如果患者舌體瘦小而薄者則為痩舌。瘦舌多是由于精虧血少或肝腎不足，不能化生和滋養(yǎng)陰精，舌無所養(yǎng)所致。由于陰精虧少，故患者亦表現(xiàn)為精子量少，且活動力弱。臨證時多選用六味地黃丸或烏雞白鳳丸以補肝益腎，滋養(yǎng)精血；如患者陰津虧虛嚴重，可加女貞子、阿膠、玄參、麥冬；火旺嚴重者，多加地骨皮、青蒿。

1.2 再察舌色 舌色，即舌質(zhì)的顏色。正常人的舌色為淡紅而潤澤，弱精子癥患者常見的病態(tài)舌色除了上述的淡色外，還常見紅舌和黯紫舌。舌質(zhì)紅，甚至絳色，多為熱毒傷津耗液所致。陰虧津少，精子失去濡養(yǎng)，故活動力弱；毒邪傷精，進一步導致精子質(zhì)量下降。此時治療應(yīng)以清熱解毒為主，但必須兼以養(yǎng)陰生津方可取得較好的療效。具體方藥可以在五味消毒飲的基礎(chǔ)上加石斛、麥冬、生地黃等滋養(yǎng)陰津之品。臨證時尚可見到熱毒夾濕者，常加黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、車前草、澤瀉等清熱利濕藥物。

臨床上還有很多弱精子癥患者舌質(zhì)紫黯或舌面、舌邊尖有瘀斑，有些患者還表現(xiàn)為舌下絡(luò)脈怒張，此為瘀血阻滯之象。瘀血內(nèi)阻，氣血運行不暢，精失所養(yǎng)，精子生成減少，活動力下降，可選用血府逐瘀湯或桂枝茯苓丸加減以活血化瘀。伴氣滯者加延胡索、川楝子、荔枝核、橘核；血瘀明顯加乳香、沒藥、水蛭等。

1.3 后議舌苔 舌苔是舌體上面的一層苔狀物。正常舌苔是由脾胃之氣上熏胃津而成。如患者苔膩，乃胃氣挾痰濕邪氣上蒸舌面所致。痰濕內(nèi)停，氣血運行受阻，精失所養(yǎng)，故精子活動力弱?？梢远悳珵榛A(chǔ)加減化裁。如舌苔黃膩者可加竹茹、黃芩、浙貝母、瓜蔞以化痰熱。同時可在厚樸、木香、青皮等藥物中酌情選加1～2味以加強理氣化痰之力。臨床上還常見一些弱精子癥患者舌苔剝脫，甚或表現(xiàn)為“鏡面舌”。其原因多為胃陰不足，胃氣不能上榮于舌。脾胃為后天之本，其化生的水谷精微具有補益先天精氣的作用。脾胃既虛，腎精亦失所養(yǎng)，致使精子生成減少，活動力下降。此時宜在養(yǎng)陰益胃基礎(chǔ)上兼以補腎填精方法治療，一般多用沙參麥冬湯加枸杞子、沙苑子、女貞子等補腎填精藥物治療。若脾氣虛弱明顯，可加太子參、黃精、白扁豆、山藥等。

2 燮理陰陽，以補腎為先

《素問·上古天真論》云：“丈夫二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！庇衷疲骸捌甙烁螝馑?，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極?！笨梢?，人體的生殖能力主要由腎的精氣決定，這就決定了治療弱精子癥必須要以滋腎填精為基本治則?？刹捎梦遄友茏谕杓訙p以益腎填精?！端貑栃C原病式·火類》曰：“陰中有陽，陽中有陰。孤陰不長，獨陽不成?！币虼嗽谘a腎時要特別注意調(diào)理腎之陰陽。溫陽伍以女貞子、生地黃、山茱萸、黃精等養(yǎng)血填精之品，寓“善補陽者，必于陰中求陽”之意。滋陰配以淫羊藿、菟絲子、補骨脂、巴戟天等補腎壯陽之品，即張景岳所謂“善補陰者，必于陽中求陰”，從而收到“陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭”的效果?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“精不足者，補之以味?！惫试诰唧w選用補腎藥物時，還要適當考慮酌加一些血肉有情之品?？稍谧虾榆嚒⒙菇瞧?、魚鰾膠等動物藥中選擇一二味。取其溫補奇經(jīng)之功，收效更捷。其中紫河車性味甘、咸、溫，入肺、心、腎經(jīng)，補氣、養(yǎng)血、益精，氣血津液同調(diào)，《本草綱目》記載“其滋補之功極重，久服耳聰目明，須發(fā)烏黑，延年益壽”。鹿角片“益氣力，強骨髓，補絕傷”(《千金·食治》)。魚鰾膠甘平入腎，《本草新編》認為有“入腎補精益血”之功，常用來治療腎虛火衰引起的不育癥。

3 顧護脾胃，靈活選藥

3.1 注重脾胃運化 中醫(yī)學認為，腎為先天之本，主藏精，人的生殖能力主要由腎的精氣決定，然腎所藏之精包含先天生殖之精和后天水谷之精。先天之精，受之父母，為生命繁衍的物質(zhì)基礎(chǔ)，后天水谷之精由脾胃所化，輸布于五臟，封藏于腎，腎氣充盈有賴于脾胃的運化。故補腎時應(yīng)多加補益脾胃之品如紅參、白術(shù)、炒扁豆等。清熱多用味辛性甘寒之品，如金銀花、連翹、蒲公英等；極其不得以用其苦寒之品直折其熱時，如黃柏、梔子等，必須中病即止以防苦寒傷胃。同時因男科病癥大多療程較長，稍有不慎則傷及脾胃，以致禍端叢生，故在辨證基礎(chǔ)上多加運化脾胃之品如生麥芽、雞內(nèi)金等顧護脾胃。

3.2 補中有通，防止呆補 精血喜動惡滯，若瘀滯不通或阻塞積聚則可導致精液異?；蛏系K，故在補中有通可提高療效。正如《素問·六微旨大論篇》言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”故多應(yīng)用絲瓜絡(luò)“通經(jīng)絡(luò)，和血脈”(《本草再新》)，地龍、鱉甲、澤蘭等對癥選用，活血通絡(luò)。

3.3 結(jié)合現(xiàn)代藥理學對癥選藥 中醫(yī)辨證結(jié)合現(xiàn)代藥理研究對癥選藥以提高療效。比如精液液化不良加入“溶酶之藥”如麥芽、山楂、雞內(nèi)金等[8]；淫羊藿[9]動物實驗表明能使附睪及精囊增生，可改善雄性動物的性腺損害，對垂體-性腺系統(tǒng)的功能具有促進作用；紫河車[10]具有激素樣作用；川續(xù)斷、牡蠣含鋅量高，可以提高精子活力。

需要指出的是，重視舌診，并非否定其他診法，臨床中四診合參，不可或缺，如患者的飲食起居，生活習慣等問診同樣具有價值。因此，本病在治療過程中，一定要叮囑患者改變不良生活習慣，如熬夜、吸煙、酗酒等[3]。同時要求患者盡量避免接觸高溫、電離輻射、化學物質(zhì)暴露、空氣嚴重污染等有害環(huán)境，從而進一步增強治療效果。

4 典型驗案

例1 王某，男，28歲，已婚。2021年6月15日初診?；颊咦允龇蚱扌陨钫?，女方相關(guān)檢查正常，婚后1年半未育。舌體大小正常、舌質(zhì)紅少津、苔薄黃，脈弦數(shù)?？诼愿桑蟊阗|(zhì)干，日一行，余無明顯不適。精液分析：精液量2.2 mL，液化30 min，濃度20×106/mL，活率10%，前向運動(PR)8%。西醫(yī)診斷：弱精子癥；中醫(yī)診斷：精薄。辨證：熱毒傷陰，精失所養(yǎng)；治法：清熱解毒、透熱養(yǎng)陰兼以護精；處方：五味消毒飲加減：金銀花12 g，連翹10 g，野菊花15 g，紫花地丁10 g，炒梔子6 g，黃柏10 g，茯苓12 g，絲瓜絡(luò)10 g，通草、蟬蛻各6 g，麥冬12 g，生地黃20 g，淫羊藿12 g，金櫻子15 g，韭菜子10 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次，飯后溫服。二診：患者自述口干基本消失，大便基本正常，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。上方改生地黃為15 g，7劑，繼服。此后仍以上方加減，共服28劑后，舌淡紅、苔薄白潤，脈弦稍數(shù)。復查精液常規(guī)：精液量2.8 mL，液化30 min，濃度32×106/mL，活率41%，前向運動(PR)32%。精液正常。2個月后隨訪，配偶已孕。

按：患者弱精子癥，舌紅苔薄黃為熱毒熾盛；舌津少，口干，便干為熱傷陰耗津，精子失其所養(yǎng),故活動力弱。此病例主要病邪為熱毒，故用黃柏、梔子、紫花地丁3味直折其熱；“火郁發(fā)之”，故用金銀花、連翹、蟬蛻辛寒透其熱；通草、梔子、茯苓導熱下行，使火邪從小便而出；麥冬、生地黃滋陰；淫羊藿配生地黃既可防止生地黃滋膩脾胃，又可陽得陰助，陰得陽化而腎精得化。金櫻子、韭菜子直補腎精以提高療效。眾藥合用熱得清、陰得復，氣機調(diào)暢，腎精恢復，精子活力得以提升。二診中仍舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦數(shù)，但少津消失，可見津液得復，上達咽喉，下潤腸腑，故而口干基本消失，大便通暢，遂生地黃稍減量，以防滋膩。

例2 丁某，男，29歲，已婚。2014年3月12日初診?；颊咦允龇蚱奚钫?，女方檢查正常，婚后2年未育。舌體胖質(zhì)淡、苔薄白，脈弦緩無力。大便偏稀，日行2次，余無不適。查精液分析：精液量2.8 mL，液化30 min，濃度16×106/mL，活率9%，前向運動(PR)6%。西醫(yī)診斷：弱精子癥；中醫(yī)診斷：精冷。證屬：氣血虧虛，腎精不足；治則：補中益氣、養(yǎng)血生精；處方：毓麟珠加減，人參10 g，炒白術(shù)12 g，茯苓10 g，炙甘草、砂仁各6 g，當歸、炒白芍各12 g，川芎6 g，熟地黃25 g，淫羊藿、巴戟天、補骨脂各15 g，菟絲子20 g，枸杞子12 g，魚鰾膠20 g，紫河車10 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次飯后溫服。二診：患者自述精力旺盛，食欲增加，大便基本正常，舌淡胖、苔薄，脈弦緩無力，上方人參加量至12 g，炒白術(shù)加量至15 g，7劑。上方加減，共服35劑，舌淡、苔薄，脈弦細。后復查精液分析提示精液質(zhì)量正常。3個月后告知配偶已孕。

按：患者大便稀溏，舌淡胖、苔薄白為脾腎兩虛之像。脾胃為后天之本，后天之精乏源，氣血兩虛，腎精失于充養(yǎng)，故精子活動力低下，婚久不育。方中人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草益氣健脾，砂仁理氣醒脾。其中人參大補元氣為補氣之首藥，李杲曰：“人參甘溫，能補肺中元氣，肺氣旺則四臟之氣皆旺，精自生而形自盛，肺主諸氣故也。”氣旺精自生，補五臟益腎精，可達補氣生精之效。當歸、白芍、川芎、熟地黃補血養(yǎng)血，精血同源，補血以生精。 淫羊藿、巴戟天、菟絲子等溫補腎陽?！熬蛔阏?，補之以味”, 故加紫河車、魚鰾膠等血肉有情之品峻補腎精。全方補中有通，溫中有潤故起效較快。需要注意的是，補氣健脾應(yīng)徐徐來之，防止補中有滯。二診中舌體未變，苔白消失，舌淡胖為脾腎兩虛日久之象，須緩緩健脾益腎方能奏效。苔白消失，可見脾氣升清，胃氣得復，氣血得以充盈之象，故而精力好轉(zhuǎn)，食欲增加，大便成形。遂人參、白術(shù)加量，以固其效。值得注意，補腎健脾須緩緩圖之，切記大補，以免助濕生熱。

例3 趙某，男，26歲，已婚。2017年8月6日初診自述夫妻生活正常，女方檢查正常，婚后2年未育。舌淡胖質(zhì)黯紅、苔膩微黃，脈弦滑，按之力減。大便黏膩，余無不適。查精液分析：精液量2.5 mL，濃度17×106/mL，液化60 min，部分液化，活率12%，前向運動(PR)5%。西醫(yī)診斷：少弱精子癥；中醫(yī)診斷：精冷。證屬：氣虛痰滯，腎精不足；治則：補氣化痰通滯兼以滋腎填精；方藥：紅參12 g，黃芪30 g，竹茹12 g，茯苓15 g，陳皮、枳殼、澤蘭、浙貝母各10 g，生麥芽30 g，荷葉、威靈仙各10 g，牡蠣30 g(先煎)，地龍10 g，菟絲子15 g，枸杞子12 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次飯后溫服。14劑后復診，患者無明顯不適，大便通暢，基本成形，舌淡黯、苔薄膩，脈弦滑，上方減茯苓至10 g，澤蘭加量至20 g，浙貝母加量至15 g。上方加減2個月精液分析提示正常。

按：患者舌胖色黯、苔膩是脾虛痰濕瘀滯之像，濕滯大腸故大便黏膩。痰濕為陰邪，益阻遏氣機，腎中陽氣郁閉，不能溫煦腎精，故精液不完全液化，精寒不育。張景岳云：“夫人之多痰，悉由中虛而然。”故方中用黃芪、紅參大補脾胃之氣以杜痰之來源；竹茹、茯苓、枳殼、陳皮理氣化痰；牡蠣、浙貝母祛痰散結(jié)；荷葉、麥芽具有升發(fā)、升散之性可助精液液化；澤蘭、地龍化瘀利水，給痰以去處；威靈仙通絡(luò)化痰；菟絲子、枸杞子補腎填精。諸藥合用補氣化痰、填精益腎。二診患者舌淡胖稍減，黃苔漸消，仍舌質(zhì)黯、苔薄膩，可見濕熱得化，痰瘀難消，減健脾化濕之品，增祛痰散結(jié)之力。