雷正權(quán)教授火針點刺聯(lián)合四仁湯加減治療扁平疣經(jīng)驗※

金霞霞 雷正權(quán) 秦樂瑤 張夢丹 高 桃

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸推拿科，陜西 咸陽 712000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸教研室，陜西 咸陽 712000)

扁平疣是由人乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的皮膚贅生物[1]，常表現(xiàn)為散在分布、質(zhì)地柔軟、頂部光滑、境界明顯、粟粒至綠豆大小、淡褐色且高出皮膚表面的扁平狀丘疹[2]，中醫(yī)學(xué)又稱“扁瘊”，好發(fā)于顏面部、四肢等暴露部位,易傳染,易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者身心健康[3]。初發(fā)病時，皮損呈快速增長趨勢，因疣體中存在大量活躍的病毒，當(dāng)搔抓局部時，疣體表面和正常皮膚均可產(chǎn)生輕微的破損，而此時病毒極易被接種到正常皮膚處，進而產(chǎn)生新的疣體，甚至沿搔抓部位呈串珠狀排列或呈密集分布[4]。扁平疣極易形成色素沉著,且易誘發(fā)其他不良后果，應(yīng)及時治療[5]。扁平疣好發(fā)于青少年，尤以青春期前后的少女居多，故又叫“青年扁平疣”[6]。西醫(yī)治療扁平疣多以糖皮質(zhì)激素、B族維生素等作為常用藥物，或采用激光、液氮冷凍治療等。其中西藥治療對患者免疫系統(tǒng)會造成較大的傷害，因此臨床上不建議長時間服用?；疳樇爸兴幆煼ㄗ鳛橹嗅t(yī)特色療法，能夠疏通經(jīng)絡(luò)，活絡(luò)散瘀，并提升機體免疫力，可有效改善扁平疣患者身心健康，值得臨床推廣。

雷正權(quán)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，陜西省第三屆名中醫(yī)。雷教授從事中醫(yī)臨床及教學(xué)工作30余載，學(xué)驗俱豐，尤擅治療面癱、卒中偏癱、皮膚疾病及慢性消化系統(tǒng)疾病等疑難雜癥，同時注重針?biāo)幗Y(jié)合對亞健康疾病的調(diào)理?，F(xiàn)將雷教授針?biāo)幗Y(jié)合治療扁平疣經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，扁平疣多歸因于風(fēng)熱毒邪搏結(jié)于肌膚而生；或怒動肝火，肝旺血燥，筋氣不榮，肌膚不潤所致[7]；或肺脾氣虛，腠理不固，復(fù)感風(fēng)熱濕毒，客于肌表腠理凝聚而成。在此基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，對扁平疣的發(fā)病機制又提出了新的認(rèn)識。魏躍鋼教授認(rèn)為，扁平疣系各種內(nèi)外因綜合作用的結(jié)果，在內(nèi)與肝密切相關(guān)，情志不舒，致使氣機不暢，瘀血內(nèi)生，蘊于肌腠；在外多系復(fù)感風(fēng)熱毒邪，風(fēng)熱血燥；或素體體虛，與肺胃郁熱搏結(jié)，內(nèi)外相合，發(fā)為本病[8]。龔麗萍強調(diào)，扁平疣系氣陰不足，血虛生燥，又復(fù)感風(fēng)濕熱毒而發(fā)[9]。黃鶯教授認(rèn)為，扁平疣具有普遍易感性，主要病機為“毒瘀蘊膚”，此病病程纏綿難愈，導(dǎo)致部分患者肝氣郁結(jié)[10]。邊天羽教授提出，扁平疣乃本虛標(biāo)實之證，具有血虛血瘀的病理特點，強調(diào)臨床治療應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合[11]。

雷教授在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出扁平疣病因病機雖然復(fù)雜，但致病因素多為“火毒”“血虛”“肝郁”“血瘀”。雷教授認(rèn)為，扁平疣系風(fēng)熱毒邪蘊結(jié)肌腠所致，“火熱之邪”是疾病的主要癥結(jié)?；鹋c熱名稱不同，二者雖然同屬一種致病邪氣，但在致病范圍和程度上有差異，火邪在致病范圍上表現(xiàn)為結(jié)聚性，熱邪多表現(xiàn)為彌散性；若火熱之邪的致病程度進一步加重，火熱內(nèi)聚則發(fā)為毒，因此“熱”“火”“毒”在扁平疣的發(fā)生發(fā)展中至關(guān)重要。同時，雷教授強調(diào)脾胃為后天之本的重要性，肥甘厚味首先入胃，蓄積化熱而致消谷善饑，多食而肥，過食損傷脾氣，運化功能受損而生濕，或素體脾虛生濕，濕邪內(nèi)蘊與熱相搏，濕熱膠著，蘊于肌腠而成扁平疣，血熱日久，煎灼津液，致使陰血虧虛，津液不足，表現(xiàn)為皮膚干燥，皮疹顏色淡紅，鱗屑多，瘙癢劇烈。雷教授進一步提出，肝喜條達，主疏泄，為氣機之根本，肝失疏泄，氣機失調(diào)，氣滯則血瘀，蘊于肌腠而發(fā)為本?。煌瑫r也主張，“瘀血”具有雙重身份，既為病因，又是病理產(chǎn)物。瘀血為血行不暢或血離經(jīng)脈而瘀積形成的病理產(chǎn)物，情志不暢，肝失疏泄，氣機失調(diào)，無法維持血液正常運行，日久則瘀血內(nèi)阻。此外，脾與瘀血密切相關(guān)，彼此相互影響，進一步影響病情的發(fā)展。四點致病因素看似相互獨立，實則相互影響，相輔相成。故雷教授強調(diào)在臨證時應(yīng)該統(tǒng)籌全局，立足根本，力求“治病求本”“辨證施治”，切不可被疾病表象所蒙蔽。

2 治療經(jīng)驗

中醫(yī)學(xué)“治未病”思想包括“未病先防”“既病防變”“病后防復(fù)”3個方面[12]。①未病先防：指在疾病尚未發(fā)生時積極采取有效措施，做好干預(yù)工作，消除疾病誘因，提高機體抵抗力，干預(yù)疾病的發(fā)生。②既病防變：指疾病已經(jīng)或正在發(fā)生，根據(jù)現(xiàn)有經(jīng)驗，對疾病的發(fā)展趨向做好預(yù)判，采取有效干預(yù)措施，進行準(zhǔn)確的辨證施治，阻止疾病進一步傳變。③病后防復(fù)：疾病好轉(zhuǎn)階段，時刻掌握疾病的“主動權(quán)”，予以預(yù)防性的調(diào)理，加強鞏固治療，防止疾病復(fù)發(fā)或變證叢生。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“三級預(yù)防”思想相契合。據(jù)此應(yīng)將“治未病”思想貫穿治病始終，才能有效降低疾病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。雷教授基于“治未病”思想提出扁平疣三級防護思想，臨床將扁平疣分為3期，即前驅(qū)期、急性期及間歇期和后遺期，將“治未病”思想與扁平疣的分期辨治相結(jié)合，根據(jù)疾病證候特點辨證論治，能夠有效降低發(fā)病率，同時延緩病變。

2.1 前驅(qū)期—未病先防，強調(diào)攝生 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，養(yǎng)生的關(guān)鍵即“內(nèi)養(yǎng)外防”。扁平疣發(fā)病前，患者常無特異性表現(xiàn)，一般少有炎性反應(yīng)，易被忽視。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也強調(diào)，扁平疣的發(fā)生及發(fā)展與機體免疫有關(guān)，人體免疫力低下時，HPV感染會加速，扁平疣會大量產(chǎn)生[13]。此時，巧妙運用“治未病”思想，在前驅(qū)期加強鍛煉，提高機體免疫力，可有效預(yù)防扁平疣的急性發(fā)作。中藥藥浴具有功效直接、作用持久、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，雷教授臨床用黃芪、防風(fēng)、白術(shù)等中藥藥浴以達益氣固表之效，能夠健脾益氣，提升機體免疫力，有條件的患者在加強自身鍛煉同時可考慮中藥藥浴治療。這與中醫(yī)學(xué)的“扶正氣”思想不謀而合。

2.2 急性期—既病防變，防止傳變

2.2.1 以灶為腧，包圍式點刺 雷教授提出，在扁平疣發(fā)病的初始階段，務(wù)必要早診斷，早治療，以阻止病情發(fā)展。雷教授在治療扁平疣急性期時采用火針治療，多采用“以灶為腧”的局部取穴法，火針選穴宜少且精，在病灶部位進行火針快速點刺，對體積較大的疣體采用圍刺。圍刺法屬《靈樞·官針》中揚刺法，最早用于治療寒氣較盛、面積較大的痹痛證。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上擴大了其主治范圍，形成了在病灶周圍進行包圍式針刺的手法[14]，目的為提高臨床療效?；疳橖c刺前選擇75%酒精或碘伏對針刺局部皮膚進行嚴(yán)格消毒。燒針是火針點刺的關(guān)鍵步驟，必須將針燒紅，先燒針身，再燒針尖，待針身燒至白亮,快速將針垂直刺入施術(shù)部位。雷教授強調(diào)，臨床上可針對不同的病位，掌握火針點刺深度，一般四肢腰腹部等肌肉豐厚部位可以深刺，刺入深度5～15 mm；胸背部等肌肉淺薄部位適宜淺刺，一般3～5 mm深度即可；而類似于扁平疣等皮膚病針刺深度達到疣體基底部即可。

2.2.2 急則治標(biāo)，辨證施治 雷教授認(rèn)為，只有明確疾病的發(fā)病機制，才能精確地辨證論治。扁平疣急性期會引起一系列急性炎性反應(yīng)，常表現(xiàn)為散在分布、質(zhì)地柔軟、頂部光滑、境界明顯、粟粒至綠豆大小、淡褐色且高出皮膚表面的扁平狀丘疹，抓癢時炎癥反應(yīng)可加重，易復(fù)發(fā)。雷教授提出急性期的治療應(yīng)當(dāng)本著“急則治其標(biāo)”的原則，在把握總則“清泄排毒”的基礎(chǔ)上選方四仁湯：薏苡仁30 g，冬瓜仁20 g，桃仁10 g，苦杏仁10 g。方中薏苡仁上清肺衛(wèi)之郁熱，下除脾胃之濕熱，使?jié)駸釓南陆苟?，活血通脈；冬瓜仁“利水道，去淡水”，能利滲祛濕，瀉熱解毒；苦杏仁宣利上焦肺氣，氣行則濕化；桃仁活血祛瘀。四者合用，具有宣、通、化、利之功，并在此基礎(chǔ)上辨證施治，輔以清熱解毒、健脾除濕、疏肝理氣、活血化瘀等法。

雷教授認(rèn)為，因扁平疣多由風(fēng)熱毒邪蘊結(jié)于肌膚腠理，而“火熱之邪”貫穿疾病始終。治療時，在四仁湯基礎(chǔ)上佐以清熱解毒之藥，如金銀花、鴉膽子、蒲公英、穿心蓮等以達清熱解毒散結(jié)之功。同時強調(diào)脾胃為后天之本，素體脾虛，脾虛易生濕，濕熱郁于肌腠而成扁平疣，治宜清熱解毒，但清熱藥大多苦寒，苦寒?dāng)∥?，胃氣強則五臟盛，胃氣弱則五臟衰，且脾虛則容易生濕，濕邪重濁黏膩，易致病程纏綿難愈，臨證時，應(yīng)注重顧護脾胃，宜佐以健脾之藥如茯苓、蒼術(shù)、砂仁等以達健脾除濕之效。雷教授認(rèn)為，肝者，五行屬木，主條達，主疏泄，肝易“郁”，肝失疏泄，氣機失調(diào)，氣滯則血瘀，郁于肌腠而發(fā)為本病，臨證時可伍疏肝理氣之品，如柴胡、川楝子、木香、香附等以遂肝木條達之性。雷教授提出“瘀血”既是扁平疣的病因，亦為病理產(chǎn)物；肝失條達，氣滯血瘀或風(fēng)熱血燥，煎熬血液，血行不暢，從而瘀血內(nèi)生；瘀血內(nèi)生，且脾失運化，病因與病理產(chǎn)物相互影響，進一步影響病情的發(fā)展。故臨證宜伍川芎、紅花、牡丹皮等活血化瘀之品。

2.2.3 針?biāo)幉⒂?，?biāo)本同治 熱證一直被認(rèn)為禁用火針，而賀普仁教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)“以熱引熱”“火郁發(fā)之”理論，提出火針療法可發(fā)散火熱之毒，臨床可用于治療熱證。雷教授認(rèn)為，火針治療扁平疣借助火力，以熱引熱，達到疏通經(jīng)絡(luò)和推動氣血運行之功，亦可排除機體邪氣?；疳槹鼑近c刺法具有行氣活血、祛邪通絡(luò)、溫經(jīng)通脈之效，因而治療扁平疣見效快，療效佳，痛苦小，且后遺癥少。同時雷教授提出，僅采用火針包圍式點刺治療扁平疣患者，只治標(biāo)不治本，多數(shù)患者臨床癥狀緩解較快，但因素體氣虛，肝經(jīng)血燥，血不養(yǎng)筋，復(fù)感風(fēng)濕熱毒之邪，該病復(fù)發(fā)率也高。因此，基于中醫(yī)學(xué)辨證論治的思想，需內(nèi)外兼顧，臨證時，在火針包圍式點刺法的基礎(chǔ)上加用湯劑治療，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色。

臨床研究表明，火針包圍式點刺治療扁平疣,能促進皮損結(jié)痂,縮短皮膚修復(fù)時間,使疣體短時間內(nèi)脫落,患者一般不留瘢痕，僅留少許色素沉著[15]。研究證實，火針能夠調(diào)節(jié)免疫功能,增強機體抗病能力,同時能夠有效改善皮損，火針的“溫通”作用能夠改善疣體區(qū)周圍微循環(huán),激發(fā)免疫反應(yīng)[16],促使炎癥和代謝產(chǎn)物的吸收和消融[17]。研究發(fā)現(xiàn)，火針點刺能夠調(diào)節(jié)T淋巴細胞水平及輔助性T細胞(Th)1、Th2細胞亞群，從而增強機體的免疫力[18]?，F(xiàn)代藥理研究表明，桃仁中富含蛋白質(zhì),桃仁蛋白具有抗炎、抗腫瘤活性的作用，桃仁乙醇提取物具有一定的抗炎活性[19]；苦杏仁可以促進潰瘍面愈合，同時具有免疫調(diào)節(jié)作用，對炎性反應(yīng)有抑制作用[20]；薏苡仁多糖能改善糖尿病大鼠T淋巴細胞亞群紊亂，提示薏苡仁藥物成分能夠調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)[21]；冬瓜仁能夠提升機體免疫功能[22]。故雷教授選擇針?biāo)幒嫌?，調(diào)節(jié)機體免疫功能，有效抑制皮膚感染，從源頭治愈扁平疣。

2.3 間歇期和后遺期—病后防復(fù)，注重調(diào)養(yǎng) 急性期癥狀緩解后，疾病進入間歇期和后遺期。該期病情纏綿難愈，雖無明顯的臨床癥狀，但此時患者多不重視病情，從而導(dǎo)致扁平疣反復(fù)發(fā)作。雷教授提出，因素體氣虛，肝經(jīng)血燥，血不養(yǎng)筋，復(fù)感風(fēng)濕熱毒之邪，患者復(fù)發(fā)率較高且身心健康飽受傷害。此期運用中醫(yī)“治未病”思想的關(guān)鍵在于減少疾病復(fù)發(fā)及減少并發(fā)癥，加強對患者的宣教，囑患者注重飲食，加強鍛煉。雷教授基于“扶正祛邪，養(yǎng)血柔肝”的基本原則，臨證常加用當(dāng)歸、赤芍、白芍等入肝、脾經(jīng)的中藥養(yǎng)血潤燥；且血虛易生風(fēng), 注重防治內(nèi)外風(fēng),可用防風(fēng)、荊芥穗祛外風(fēng)，鉤藤、珍珠熄肝風(fēng)。

3 典型病例

薛某，女，25歲。2021-03-10初診。主訴：顏面及前胸出現(xiàn)扁平丘疹1個月余。患者于1個月前無明顯誘因面部及前胸出現(xiàn)針頭大小丘疹，表面光滑，捫之堅硬，淡褐色，無明顯自覺癥狀，1個月來丘疹明顯增多?？滔拢好娌考扒靶靥幥鹫钌⒃诜植迹笮〔灰?，色淡褐，凸出皮膚，無明顯瘙癢疼痛，伴發(fā)熱，口渴，食納可，夜寐差，情緒差，易怒，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：扁平疣；中醫(yī)診斷：扁瘊(脾虛濕蘊證)。治則：健脾除濕，養(yǎng)血活血。采用火針點刺聯(lián)合四仁湯加減治療。針刺操作：囑患者暴露疣體表面，皮膚常規(guī)消毒，選用0.50 mm×40 mm賀氏細火針，施術(shù)者一手持點火棒，另一手持火針，用點火棒燒灼針尖部，待針身燒至白亮，施術(shù)者快速將針刺入疣體中心，深度直達疣體根部，聽到“啪”的聲音后，施術(shù)者用針頭挑破疣體角質(zhì)層。針對體積較小的疣體，點刺1次即可；體積較大的疣體，在疣體中心點刺1針后，根據(jù)疣體大小進行包圍式點刺?；疳樦委煾羧?次，每周3次。方選四仁湯加減，藥物組成：薏苡仁30 g，冬瓜仁20 g，桃仁10 g，苦杏仁10 g，柴胡10 g，白芍10 g，茯神10 g，首烏藤10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次飯后30 min溫服，共10劑。并予地膚子、馬齒莧、大青葉各15 g煎水擦洗患處，每日1次，每次10～15 min。治療3周后痊愈。6個月后電話隨訪，告未復(fù)發(fā)。

按：患者青年女性，素體脾虛，腠理不密，風(fēng)熱束肺，脾虛易生濕，濕熱郁于肌腠而成扁平疣。治以健脾除濕，養(yǎng)血活血。方選四仁湯疏通腠理，通利血脈，健脾除濕。患者平素情志不舒，配柴胡以條達肝氣，疏肝解郁，透邪外出；白芍酸甘斂陰以養(yǎng)血，柔肝以緩急；茯神、首烏藤養(yǎng)血寧心安神；甘草調(diào)和諸藥。外洗方方中，馬齒莧、地膚子、大青葉共奏清熱解毒、涼血消斑之功，并能抑制病毒擴散?；疳樉哂袦赝òl(fā)散、助陽鼓舞正氣之功，作用于疣體表面，既能透邪外出，溫通氣血，亦能激發(fā)機體陽氣，為五臟六腑發(fā)揮正常生理功能、精微物質(zhì)運行提供動力，針?biāo)幉⒂眠_到活血行氣、祛風(fēng)通絡(luò)的作用。

4 結(jié)語

《靈樞·經(jīng)脈》中曰：“經(jīng)脈者，所以能決死生、處百病、調(diào)虛實，不可不通。”雷教授認(rèn)為火針的精髓在于“溫通”與“瀉實”的雙重作用，達到疏通經(jīng)絡(luò)，引邪外出?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏較快，采用火針點刺治療療程短，見效快，是為優(yōu)選。四仁湯具有宣、通、化、利之功?；疳橖c刺聯(lián)合中藥治療，內(nèi)外兼顧，標(biāo)本同治，恰中病機。雷教授提出疣體消退前基底部會發(fā)生炎性反應(yīng)，若治療期間出現(xiàn)皮損色澤發(fā)紅，瘙癢感明顯加重，往往是經(jīng)氣通暢之象，為轉(zhuǎn)愈征兆，應(yīng)堅持治療。雷教授強調(diào)中醫(yī)治療該病應(yīng)以辨證分期為基礎(chǔ)，四診合參，往往療效頗佳。