國醫(yī)大師晁恩祥治療放射性肺損傷經(jīng)驗(yàn)

鄭淑君 賈喜花△ 王東華 王辛秋

(1.河北省保定市第一中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河北 保定 071000；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100029)

放射性肺損傷是胸部惡性腫瘤放射治療的常見并發(fā)癥，包括早期的放射性肺炎和晚期的放射性肺纖維化，主要癥狀為咳嗽、發(fā)熱、喘憋、氣短、呼吸困難等，易并發(fā)感染，可影響患者的生活質(zhì)量甚至生命[1-2]。西醫(yī)對于放射性肺損傷并無很好的治療方案，主要通過調(diào)整或停止放療和常規(guī)對癥治療，以改善患者的癥狀表現(xiàn)[3-4]。

晁恩祥，中日友好醫(yī)院主任中醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士、博士研究生導(dǎo)師，第二屆國醫(yī)大師，第三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第二屆首都國醫(yī)名師。晁恩祥教授從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作60余載，臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，尤擅長治療肺系疾病及疑難雜癥[5-6]?，F(xiàn)將晁恩祥教授治療放射性肺損傷的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

放療是惡性腫瘤的主要治療方法之一，放療過程中或多或少會造成放射性損傷。相關(guān)大鼠放射性肺損傷模型研究顯示，大鼠接受放射線照射后，第3周肺組織觀察可見肺水腫，肺泡間隔增厚，血管和間質(zhì)充血伴輕度出血，肺組織彌漫性滲血,肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞滲出；第5周急性反應(yīng)加重，肺間質(zhì)水腫明顯，部分肺泡壁斷裂，肺泡結(jié)構(gòu)破壞；第8周肺組織水腫減輕，肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞滲出；第12周急性炎癥消退，肺泡間質(zhì)增厚，肺泡腔變小，大量淋巴細(xì)胞浸潤；第26周肺泡間質(zhì)重度增厚，肺組織正常結(jié)構(gòu)破壞，肺泡腔明顯萎縮甚至消失，部分肺泡腔代償擴(kuò)大，形成氣腫征，肺泡間隔增厚，可見纖維細(xì)胞明顯增多，發(fā)生局灶纖維化，部分區(qū)域發(fā)生肺實(shí)變固縮[7-8]。中醫(yī)古籍中沒有放射性肺損傷的相關(guān)記錄，但根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)咳嗽、肺癰、喘證、肺痿等范疇。晁恩祥教授結(jié)合放療導(dǎo)致的肺損傷的病變特點(diǎn)，認(rèn)為放射線屬中醫(yī)學(xué)火熱毒邪范疇[9]，放射性肺損傷為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣陰虧虛為本，熱、痰、瘀襲肺為標(biāo)，根本原因是熱毒之邪，損傷肺絡(luò)，加之感受外邪，肺內(nèi)蘊(yùn)熱，化膿腐肉而成癰。正如《靈樞·癰疽》言：“熱勝則腐肉，肉腐則為膿?！辈∏檫M(jìn)一步發(fā)展則痰凝血瘀，阻塞肺絡(luò)，肺氣失宣，痰瘀阻肺，表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、喘憋、氣短；病變?nèi)站?，耗氣傷陰，肺失濡養(yǎng)則表現(xiàn)為乏力，干咳無痰，喘憋明顯，活動后氣短加重。

2 辨證論治

2.1 早期 熱毒熾盛，中西結(jié)合，注重清宣。晁恩祥教授認(rèn)為，放射性肺損傷屬沉疴頑疾，非一方一法所能及，需中西互參，防治結(jié)合。晁恩祥教授雖身為中醫(yī)大家，但從不排斥西醫(yī)，并認(rèn)為中醫(yī)一定要借鑒西醫(yī)的現(xiàn)代診斷和檢查技術(shù)，西為中用，延伸中醫(yī)的望、聞、問、切。晁恩祥教授認(rèn)為，放射性肺損傷早期合并肺部感染歸于中醫(yī)學(xué)肺癰范疇，肺為嬌臟，極易傷陰，外受火熱毒邪放射線侵?jǐn)_，襲肺化熱,熱毒熾盛,痰瘀蘊(yùn)滯,則肉腐血敗成膿[10]。臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰多為主，咳黃痰或黃白痰，嚴(yán)重者伴有呼吸困難、低氧血癥。辨證熱毒熾盛，肺氣失宣。治宜清熱化痰，宣肺止咳。方選千金葦莖湯加味，必要時(shí)聯(lián)合抗生素抗感染治療。常用藥物：薏苡仁、蘆根、桃仁、冬瓜仁、黃芩、魚腥草、金蕎麥、金銀花、連翹、青蒿等。

晁恩祥教授治療肺系疾病用藥以溫潤平和為特色[11]，臨床選藥注重標(biāo)本緩急、章法有度。放射性肺損傷早期表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，咯痰，甚則呼吸困難等，主要矛盾為痰熱阻肺之標(biāo)證，因此根據(jù)急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則，首先清肺化痰、降氣平喘，穩(wěn)定病情。在千金葦莖湯清肺化痰、逐瘀排膿的基礎(chǔ)上，加黃芩、魚腥草、金蕎麥以增強(qiáng)清熱化痰之力，同時(shí)加金銀花、連翹、青蒿輕清宣透，透邪外出，在清熱化痰的基礎(chǔ)上，勿忘宣肺給邪以出路。

2.2 中期 痰凝血瘀，標(biāo)本兼治，注重透托。晁恩祥教授認(rèn)為，放射性肺損傷進(jìn)展至中期，急性炎癥已得到一定控制，但機(jī)體在受到長時(shí)間放射線照射后，氣血津液運(yùn)行已經(jīng)失常，氣血壅遏，痰濁瘀血互阻，瘀滯不通，此證可歸于咳嗽、喘證范疇。臨床表現(xiàn)為咳嗽，咯痰，喘憋，活動后氣短明顯，舌質(zhì)黯紅，苔多白厚膩或黃厚膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。辨證痰瘀阻肺，氣陰不足。治宜祛痰化瘀，止咳平喘。方選定喘湯加減。常用藥物：炙麻黃、杏仁、桑白皮、白果、五味子、地龍、橘紅、紫菀、款冬花、丹參、雞血藤、黃精、麥冬、甘草等。

晁恩祥教授認(rèn)為，放射性肺損傷中期痰瘀互結(jié)，瘀阻于肺，但針對痰、瘀選方用藥最忌堆方，注意理、法、方、藥的一致性，先辨證，再立法，方從法出，注意量效關(guān)系，盡量使用“一藥多能”藥物，用藥勿亂，有章有法[12]。炙麻黃宣肺散邪平喘；白果斂肺定喘祛痰；杏仁、款冬花降氣平喘，止咳祛痰；桑白皮瀉肺平喘，行水消腫；五味子收斂固澀，益氣生津；地龍清肺平喘，清熱熄風(fēng)；丹參活血祛瘀，涼血消癰；雞血藤活血補(bǔ)血，疏經(jīng)活絡(luò)；橘紅消痰利氣，寬中散結(jié)；紫菀化痰降氣，清肺瀉熱；黃精、麥冬補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾潤肺；甘草調(diào)和諸藥。

2.3 后期 氣陰不足，中醫(yī)為主，注重調(diào)養(yǎng)。晁恩祥教授認(rèn)為，放射性肺損傷到了后期或慢性恢復(fù)期，可出現(xiàn)肺纖維化改變，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的肺痿。肺為嬌臟，喜潤惡燥，放射性肺損傷日久，肺臟虛損，燥邪傷津，氣不化津，以致津氣虧損，肺失濡養(yǎng)，肺葉枯萎，不用則痿[13]。臨床表現(xiàn)為乏力，口干，干咳無痰，憋悶氣短，活動后加重。辨證氣陰不足，肺失宣降。治宜養(yǎng)陰益氣，降氣平喘。方選自擬養(yǎng)陰益氣方加減。常用藥物：太子參、麥冬、五味子、黃精、山茱萸、紫蘇子、杏仁、地龍、白果、丹參、金蕎麥等。

養(yǎng)陰益氣方是晁恩祥教授臨床上治療放射性肺損傷、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、肺癌等疾病后期出現(xiàn)氣陰不足、肺失宣降的經(jīng)驗(yàn)方，由太子參、麥冬、五味子、黃精、山茱萸5味藥組成。方中太子參益氣健脾，生津潤肺，是補(bǔ)氣藥中的清補(bǔ)之品，無人參之溫燥；麥冬養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，清心除煩；五味子收斂固澀，益氣生津，晁恩祥教授認(rèn)為五味子酸收中寓有辛散，收斂中寓有舒緩氣道之意，凡外感、內(nèi)傷咳嗽只要有肺氣耗散、氣道攣急均可應(yīng)用，為治咳喘要藥[14]；黃精補(bǔ)脾潤肺，益氣養(yǎng)陰，生津止渴；又加山茱萸補(bǔ)益肝腎，澀精固脫，與五味子配伍，斂肺氣，緩氣道，具有酸斂緩急之效；紫蘇子除痰降氣,止咳定喘；杏仁潤腸通便，降氣止咳平喘；地龍清熱定驚，通絡(luò)平喘利尿；白果清肺化濁，止咳平喘；丹參活血祛瘀，清心除煩；金蕎麥清熱解毒，健脾消積。方中選藥避免溫燥辛香之品損傷肺臟，以養(yǎng)陰益氣、補(bǔ)益肺腎、酸收斂氣為主，目的是恢復(fù)肺宣發(fā)肅降功能，達(dá)到升降出入如常、陰陽氣血平衡的目的。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，男，72歲。2019-08-06主因“右肺小細(xì)胞癌8個(gè)月，發(fā)熱、咳嗽2個(gè)月”入院治療?；颊呷朐呵?個(gè)月確診右肺小細(xì)胞癌，曾行放療、化療治療，入院前2個(gè)月因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、喘憋等癥狀，診斷為放射性肺炎，給予潑尼松等對癥治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。現(xiàn)無誘因再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8 ℃，收入河北省保定市第一中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院治療。入院后考慮患者放射性肺炎合并感染，予以頭孢他啶、潑尼松治療，后因發(fā)熱癥狀持續(xù)，喘憋明顯，體溫最高38.6 ℃，遂更換美羅培南，入院10 d后患者突發(fā)喘憋癥狀加重。心電監(jiān)測示：血氧飽和度88%(吸氧2 L/min)。血?dú)夥治鍪荆簆H值7.48，二氧化碳分壓[p(CO2)]28.90 mmHg，氧分壓[p(O2)]50.70 mmHg，剩余堿(BE)-1.90 mmol/L。血液檢查：血清總蛋白(TP)53.50 g/L，血清白蛋白(Alb)29.50 g/L，血紅蛋白(Hb)89.00 g/L。查體：肺部濕啰音增多。急查床旁X線胸片，提示肺部感染加重，右肺接近“白肺”?？紤]放射性肺炎合并感染，Ⅰ型呼吸衰竭，低蛋白血癥，貧血。遂請晁恩祥教授會診。晁恩祥教授考慮患者長時(shí)間應(yīng)用抗生素及激素，合并真菌感染可能性大，根據(jù)“急則治其標(biāo)、緩則治其本”原則，肺小細(xì)胞癌目前已不是主要疾病矛盾，放射性肺炎合并嚴(yán)重感染隨時(shí)危及生命，尤其是合并真菌感染，應(yīng)該首先控制肺部感染。晁恩祥教授建議中西醫(yī)結(jié)合治療，先糾正貧血、低蛋白血癥情況，給予輸注紅細(xì)胞，補(bǔ)充白蛋白，靜脈滴注人免疫球蛋白，改善一般狀況，并加強(qiáng)抗真菌感染。中醫(yī)查體患者表現(xiàn)為咳嗽，咯黃痰，量多不易咯出，伴發(fā)憋氣短，活動加重，乏力明顯，舌質(zhì)紅，苔白微膩，脈細(xì)數(shù)。辨證屬熱毒熾盛，痰熱阻肺。予千金葦莖湯加味治療。處方：桔梗12 g，蘆根25 g，桃仁10 g，冬瓜仁15 g,薏苡仁15 g，黃芩12 g，金蕎麥25 g，魚腥草25 g，橘紅15 g，前胡12 g，浙貝母12 g，白茅根25 g，金銀花15 g，連翹12 g，炙枇杷葉15 g，生甘草10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共6劑。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者咳嗽、咯痰明顯好轉(zhuǎn)，仍喘憋氣短，乏力明顯，伴便秘，失眠，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證屬氣陰不足，腸燥便秘。給予養(yǎng)陰益氣方加潤腸通便、清肺安神之品治療。處方：太子參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，黃精15 g，山茱萸10 g，紫蘇子10 g，杏仁10 g ，炙枇杷葉15 g，桔梗10 g，浙貝母12 g，紫菀25 g，火麻仁30 g，黃芩12 g，魚腥草25 g，炒酸棗仁25 g，生甘草10 g。煎服用法同前，共6劑。治療后患者喘憋氣短、乏力明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)佳，大便正常。2019-08-25再次復(fù)查化驗(yàn)，各項(xiàng)感染指標(biāo)均處于正常范圍，停用美羅培南，給予伏立康唑口服繼續(xù)抗真菌治療。經(jīng)過2個(gè)月的綜合治療，患者病情穩(wěn)定，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后以養(yǎng)陰益氣方為主方調(diào)理，激素緩慢減量后逐漸停用?；颊叱鲈汉笊钯|(zhì)量好，每日行走2 km無任何不適癥狀。

按：本例是晁恩祥中西醫(yī)結(jié)合治療放射性肺損傷典型病例。患者早期病情危重，變化快，通過辨識標(biāo)本緩急，予輸注紅細(xì)胞、白蛋白、人免疫球蛋白改善患者的基本情況，增加抵抗力，并給予抗真菌等治療，迅速控制病情，改善肺功能，給后續(xù)治療提供機(jī)會，隨后中醫(yī)介入補(bǔ)充，充分發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。早期熱毒熾盛，痰熱阻肺，故予千金葦莖湯加味。方中蘆根甘寒輕浮，善清肺熱；桔梗清熱化痰，利濕排膿；桃仁活血逐瘀，可助消癰；薏苡仁利水消腫，清熱排膿；冬瓜仁潤肺化痰,消癰利水；黃芩、金蕎麥、魚腥草清熱解毒，消腫散結(jié)；橘紅理氣寬中，燥濕化痰；前胡降氣化痰，散風(fēng)清熱；浙貝母清熱散結(jié)，化痰止咳；白茅根涼血止血，清熱利尿；金銀花、連翹清熱解毒，散結(jié)消腫；炙枇杷葉清肺止咳，和胃降逆；生甘草祛痰止咳,緩急止痛,調(diào)和諸藥。病至后期，病情雖趨于平穩(wěn)，但津氣已傷，故宜滋陰潤肺，方用養(yǎng)陰益氣方加減。方中養(yǎng)陰益氣方益氣養(yǎng)陰，生津潤肺；紫蘇子除痰降氣,止咳定喘；杏仁止咳平喘，潤腸通便；炙枇杷葉清肺止咳，和胃降逆；桔梗宣肺利咽，祛痰排膿；浙貝母清熱散結(jié)，化痰止咳；紫菀化痰降氣，清肺瀉熱；火麻仁潤腸通便；黃芩、魚腥草清熱解毒，消腫散結(jié)；炒酸棗仁寧心安神，固斂止汗；生甘草祛痰止咳,調(diào)和諸藥。藥證相符，則藥到病除。

4 小結(jié)

放射性肺損傷是在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應(yīng)，肺部損傷的嚴(yán)重程度與放射劑量、肺部的照射面積以及照射速度密切相關(guān)[15]。晁恩祥教授認(rèn)為，放射性肺損傷重在預(yù)防，早診早治，中西結(jié)合，尤其在大劑量應(yīng)用激素和抗生素過程中注意真菌感染，臨證時(shí)根據(jù)患者不同時(shí)期病情、病性的演變，要抓主證，顧兼證，切忌主次不分，注重整體觀念，充分發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢，切忌以偏概全。