腸結(jié)核合并腸穿孔患者護理1例

葉江娥 王靜秋

腸結(jié)核是臨床上較為常見的肺外結(jié)核病，是由結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，好發(fā)于回腸，尤其是回盲部，大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核[1-2]。腸結(jié)核一般會表現(xiàn)為惡心、消化不良、肛門不排氣、腹痛腹脹、腹瀉便秘交替出現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)便血、梗阻、穿孔等多種并發(fā)癥[3]。腸結(jié)核患者住院時間長，如果得不到及時有效的治療，就可能并發(fā)腸梗阻或腸穿孔。腸結(jié)核并發(fā)急性腸穿孔在臨床上少見，但起病急、病情重，術前明確診斷比較困難。外科手術是治療腹腔結(jié)核致腸穿孔的有效方法[4]。吳登助等[5]研究表明，住院期間嚴密觀察患者病情變化，提供系統(tǒng)的全程及隨訪護理，可縮短患者康復時間，提升護理質(zhì)量與滿意度。2020年12月我科收治1例肺結(jié)核合并腸結(jié)核伴腸梗阻后腸穿孔患者，在成功剖腹探查 +末端回腸部分切除 + 回盲部切除+小腸造口+ 腹腔引流術后行個體化護理，預后良好，現(xiàn)匯報如下。

1 病例介紹

患者，男，21歲，高中文化，一直外地務工。2020年9月開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰不適，發(fā)熱1次，最高體溫達39℃，就診于當?shù)卦\所，予以抗感染治療2周，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，未行診治。2020年11月患者仍有咳嗽、咳痰不適，伴腹瀉，于藥房購買止瀉藥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2020年12月15日患者開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，伴活動后胸悶、氣喘，乏力，納差明顯，就診南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院，行頭、胸部CT檢查示肺結(jié)核可能，轉(zhuǎn)銅陵市第二人民醫(yī)院予以抗感染、糾正電解質(zhì)、營養(yǎng)支持等對癥治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。于2020年12月23日收入我科。入科時神志清楚，精神差，消瘦，大小便正常，查體示雙下肢浮腫，近半年體質(zhì)量減輕10 kg。體溫36℃，脈搏 119次/min，呼吸22次/min，血壓121/101 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；查血示：紅細胞 2.11×1012/L，血紅蛋白 53 g/L，白蛋白 22.1 g/L，血鉀 3.08 mmol/L，N-端腦鈉肽前體1327 pg/ml；胸部CT示：兩肺廣泛斑點、斑片狀密度增高影伴空洞形成。25日，γ-干擾素釋放試驗（T-SPOT）示：特異性T細胞檢測陽性；大便隱血實驗陽性。28日，查痰G-xpert陽性。29日，結(jié)核DNA檢驗報告：結(jié)核分枝桿菌DNA（TB-DNA）陽性。初步診斷：肺結(jié)核、重度營養(yǎng)不良伴消瘦、電解質(zhì)紊亂、重度貧血。遵醫(yī)囑予抗感染、平喘、祛痰、營養(yǎng)、輸血、擬“異煙肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星（HELfx）+利福霉素”方案抗結(jié)核、雙環(huán)醇保肝治療。2021年1月1日，患者面色蒼白，乏力明顯，大便帶鮮紅色血液，紅細胞1.06×1012/L，血紅蛋白31 g/L，大便結(jié)核DNA陽性，考慮“腸結(jié)核合并消化道出血”。予以禁食、止血、補液、輸血、擴容等對癥治療，心電監(jiān)護。1月8日出血漸止，大便常規(guī)隱血陰性，囑患者流質(zhì)飲食，患者接受及配合度差，仍偷進普食，告知可能發(fā)生的風險。1月15日，出現(xiàn)發(fā)熱不適，最高體溫達38.6℃，查血示白細胞：10.25×109/L，紅細胞：2.75×1012/L，血紅蛋白：84 g/L，予抗感染治療。1月16日，胸部CT示肺上病灶增多，加用環(huán)絲氨酸加強抗癆治療。1月11日，患者自訴未解大便，血紅細胞2.83×1012/L，血紅蛋白84 g/L，予止血藥物減量及補液、抗癆治療。囑半流質(zhì)飲食，加強飲食宣教，患者食欲好轉(zhuǎn)，不聽勸告，偷進普食。1月20日，患者未見發(fā)熱，自訴大小便正常，未見腹瀉，予飲食指導，細嚼慢咽，無渣飲食。1月22日，晨起進油煎雞蛋餅(250 g)及牛奶（250 ml）后訴腹脹不適，8:32訴腹痛，腹部壓痛（+），大便難解，胸悶、氣喘，心電監(jiān)護示心率140次/min，血白細胞23.69×109/L，紅細胞3.83×1012/L，血紅蛋白115 g/L，行腹部CT示腸穿孔，11:00轉(zhuǎn)外科行手術治療。2021年1月25日，患者由外科轉(zhuǎn)入我科，帶入胃腸減壓管、右頸靜脈置管、左右腹腔引流管、右側(cè)小腸造瘺管。2月3日拔除右側(cè)腹腔引流管，2月5日拔除胃管，2月7日拔除左側(cè)腹腔引流管，2月21日拔除右頸靜脈置管及予出院。囑院外繼續(xù)遵醫(yī)囑用藥，加強飲食宣教，指導造口護理。3月3日再入院，查體造口狹窄明顯，訴腹脹，大便引流不暢，堅持每日擴肛換藥。3月19日出院，造口直徑約3 cm×3 cm ，囑院外繼續(xù)遵醫(yī)囑用藥，加強飲食宣教，指導造口護理，行延續(xù)護理，10月擬行腸造口回納術。

2 護理

2.1 密切觀察病情

嚴密觀察患者呼吸、心率、血壓、尿量情況；詢問患者有無頭暈、心悸、暈厥癥狀，避免發(fā)生低血容量性休克；腸結(jié)核并發(fā)消化道出血的觀察,如腹痛、腹脹、大小便形態(tài)、性質(zhì)、量等，異常時及時告知醫(yī)生。

2.2 飲食護理

指導患者進食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化不刺激腸道的食物，忌生冷、油膩、酸辣等刺激性食物，進食時少食多餐，告知流質(zhì)飲食及半流質(zhì)飲食的注意事項，并成功過渡到普通飲食；禁食時指導如何減輕饑餓，增加飽腹感，減輕不適，加強口腔護理等基礎護理；術后規(guī)律抗結(jié)核治療、營養(yǎng)支持，這是治療成功的保障[6]。

2.3 用藥護理

講解早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程用藥的意義，使患者及家屬充分了解到早期診斷及抗結(jié)核治療的重要性[7]，并要求患者及家屬積極配合；觀察藥物不良反應，如惡心、嘔吐等。

2.4 心理護理

本例患者為年輕男性，家庭經(jīng)濟一般且合并腸梗阻及穿孔，更容易出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等不良情緒[8]，及時告知患者病情及治療方案并指導配合，使患者穩(wěn)定情緒，堅定信心[9]。姜曉穎等[10]研究表明，年齡和心理壓力與肺結(jié)核患者的心理健康管理有重要意義。為此，進行心理疏導，消除患者不良情緒，安慰鼓勵患者，讓其感受到治療效果及重大意義，能按醫(yī)囑配合后續(xù)治療。

2.5 腸造口護理

因造口周圍易受到排泄物的侵蝕，造口護理極其重要。76%的患者會發(fā)生不同程度滲漏[11]，本例患者腸造口位置位于右下腹，消瘦，固定不易，每班護士床邊交班，詢問不適；觀察患者腹膜刺激征、造口血運情況及造口排便性質(zhì)等，滲漏時及時換藥。換藥流程：從上到下撕造口底板，測量造口大小及時擴肛，換藥順序為清潔切口、污染切口，從中間向外消毒，從下到上粘貼造口袋[12]，保持大便引流通暢及敷料干燥。擴肛流程：每周擴肛1~2次，可有效防止造口狹窄,指導患者及家屬術后7~14 d開始用示指、中指緩慢插入造口處,插入時手指保持不動并停留10 min。如已發(fā)生狹窄,每天擴張造口,堅持3~6個月,手指插入造口腸管處時,先從最小的手指開始[13]。本例患者配合執(zhí)行度差，加強院外隨訪，改為每周2~3次，以保證造口恢復良好，減少并發(fā)癥。

2.6 切口護理

觀察切口引流情況，腹帶固定，囑患者勿劇烈咳嗽；觀察造口有無滲液滲血，血供等，異常時及時告知醫(yī)生 ；及時行切口換藥，保持敷料干燥。

2.7 排便護理

嚴密觀察大便性質(zhì)、次數(shù)，嚴格記錄出入量；保持肛門周圍皮膚清潔、干燥；觀察患者有無口渴、煩躁等脫水表現(xiàn)。

2.8 疼痛護理

協(xié)助患者正確臥位，減輕切口張力，減少疼痛；妥善固定各引流管，及時評估患者疼痛部位、程度、持續(xù)時間；使用胸腹帶加壓，避免劇烈咳嗽，指導患者起床、臥床或咳嗽時手按壓切口，緩解疼痛；保持病房安靜舒適，減少不良刺激；傾聽患者主訴，教會患者分散注意力的方法；避免壓力性損傷的發(fā)生。

2.9 消毒隔離

落實床邊隔離，床邊放置消毒劑，醫(yī)生及護士床邊進行操作時及時消毒；床旁放置黃色垃圾袋，收集患者痰液、造口袋、分泌物、引流液等，并及時處理；給患者及家屬講解呼吸道傳染病房消毒隔離制度；落實各項操作時遵循無菌原則，防止二次感染。

2.10 出院指導與隨訪

對患者及其家屬實施健康宣教，使其積極參與到后續(xù)治療中；監(jiān)督患者按時用藥、規(guī)律生活，不斷增強患者健康意識和自我管理能力。專人負責院外電話隨訪，詢問患者造口情況和自我管理行為中出現(xiàn)的問題，及時解答患者的疑惑，提醒回院復查時間[14]。

3 小結(jié)

結(jié)核病的發(fā)病與機體營養(yǎng)狀況呈現(xiàn)雙向關系，而腸梗阻等并發(fā)癥進一步導致營養(yǎng)風險增加。本案中，患者受教育程度低，配合度、依從性差，家屬及患者知識缺乏，不聽勸說，梗阻期仍按喜好隨意進食，可能會導致病情的逆向發(fā)展。醫(yī)護發(fā)現(xiàn)穿孔及時，急診手術后控制了病情的進一步惡化,患者腸結(jié)核合并腸梗阻、消化道出血、腸穿孔病情危重，也會誘發(fā)心理生理上的諸多不適，如果醫(yī)務人員不能及時、準確地判斷，就很容易影響下一步的治療，嚴重危及患者生命。因此，護理人員要掌握疾病相關知識，對患者的病情變化有預見性，以提高護理和治療的成功率。針對本患者及家屬配合度差，加強宣教，使患者及家屬充分合作、共同參與。嚴格遵醫(yī)囑從禁食過渡到普食，加強心理護理，減輕饑餓帶來的不適，充分發(fā)揮護士能動性，促進患者對治療護理服務的配合，從而最大程度地滿足個體的健康需求[15]。腸造口這種慢性切口及結(jié)核病均屬于自身基礎疾病或切口感染導致遷延不愈，不僅給患者帶來身體上的痛苦，也增加患者及家庭的經(jīng)濟負擔[16]，規(guī)律全程治療非常重要。熊芬[17]研究認為，腸造口手術患者實施延續(xù)性護理干預，可大幅度降低其并發(fā)癥發(fā)生概率，提高患者生活質(zhì)量。加強出院隨訪，家屬及患者配合度差的應特別加強溝通，督促提高依從性[18]。每次隨訪為患者提供所需的相關照護及幫助，使患者感受到了來自醫(yī)務人員的人性化關懷，有效提高患者的生活質(zhì)量，防止并發(fā)癥發(fā)生，有助于患者早日康復。