心力衰竭患者癥狀群管理研究進展

趙麗靜 岑梅 金銘 尚偉偉 鄧媛媛 張旖旎

心力衰竭是各種心血管疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段[1]。目前，全球心力衰竭患者高達2300萬例,并且每年以200萬例的速度遞增[2]。心力衰竭是一組復(fù)雜的臨床綜合征，常多種癥狀同時出現(xiàn)，其中部分癥狀彼此協(xié)同、強化，組成癥狀群[3]。2001年，Dodd等[4]首次提出“癥狀群”的概念，癥狀群是指患者同時出現(xiàn)3個或以上相互關(guān)聯(lián)的癥狀。之后，Kim等[5]對其進行重新定義，指同時出現(xiàn)兩個或以上且相互聯(lián)系的癥狀。有研究表明[3,6]，與單一癥狀相比，癥狀群與心力衰竭治療效果及預(yù)后等方面表現(xiàn)出更緊密的聯(lián)系。國外[3,6-10]探討心力衰竭癥狀群的進展已相對成熟，而國內(nèi)[11-14]相關(guān)研究相對較少。本文綜述了心力衰竭患者癥狀群發(fā)生現(xiàn)狀、臨床意義和干預(yù)現(xiàn)狀，以期為心力衰竭患者制訂高效癥狀群的干預(yù)模式提供建議，進而減輕其癥狀負擔和提高生存質(zhì)量。

1 心力衰竭患者癥狀群發(fā)生現(xiàn)狀

癥狀群在護理領(lǐng)域的研究起始并集中于癌癥患者，但有研究者[15]發(fā)現(xiàn)一些慢性病的癥狀會比癌癥的癥狀更復(fù)雜、嚴重。因此，部分學者開始對慢性病癥狀群及其管理模式進行相關(guān)研究，其中較為常見的是肝病、血液透析和心力衰竭患者的調(diào)查研究[13,16-17]。目前由于提取和確定癥狀群的方法和工具等尚未統(tǒng)一，因此所得癥狀群存在差異。

1.1 疲乏相關(guān)癥狀群

宣凡馨等[18]采用中文版Memorial心力衰竭癥狀評估量表，對心力衰竭患者不同疾病階段的癥狀進行聚類分析，發(fā)現(xiàn)疲倦癥狀群貫穿于整個疾病過程。同時，該研究顯示在疾病進程中群內(nèi)的癥狀也存在一定差異，如群內(nèi)某些癥狀穩(wěn)定存在，但有些癥狀因疾病進展歸屬其他群集或因發(fā)生率低而無法成集。這提示在心力衰竭患者不同疾病階段，護理人員可針對疲倦癥狀群進行相關(guān)干預(yù)，同時也要考慮群內(nèi)癥狀的區(qū)別對待。一方面，可以更好指導患者在院外的自我監(jiān)測和評估，從而減輕癥狀負擔及降低再入院率；另一方面，可以讓患者判別是否需要就醫(yī)，從而暫緩病情進展。王丹丹等[19]對住院晚期心力衰竭患者進行癥狀群研究，同樣識別出疲倦癥狀群，但群內(nèi)癥狀與宣凡馨等[18]提取到的癥狀存在一定差別。一方面，可能與兩者使用的研究方法不同有關(guān)；另一方面，該研究探索心力衰竭晚期，對疾病進展階段更具針對性，同時考慮到臨終疾病可能引起的負性影響。

1.2 容量相關(guān)癥狀群

容量超負荷是急、慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過程，同時會導致多器官生理功能發(fā)生異常[20]。部分學者在探索心力衰竭癥狀群時，識別并提取出與容量超負荷和淤血相關(guān)癥狀群。Jurgens等[21]對住院心力衰竭患者進行調(diào)查，最終提取出急、慢性容量超負荷群集。Hu等[22]探索慢性心力衰竭癥狀，識別出由咳嗽、腿部或腳踝腫脹、腹脹、惡心等癥狀組成的充血性癥狀群和由頭暈、心悸、胸痛癥狀組成的缺血性癥狀群。分析其原因，肺循環(huán)充血引起咳嗽及心輸出量減少致下肢腫脹，進一步的靜脈瘀滯使得肝臟、胃腸道周圍液體積聚導致腹脹和惡心[23]。護理人員可有效識別容量相關(guān)癥狀群，制訂針對性的干預(yù)策略，促使患者合理控制出入量，優(yōu)化機體的容量狀態(tài)，從而達到減輕癥狀負擔、延緩疾病進程和提高生活質(zhì)量的目標。

1.3 情緒相關(guān)癥狀群

受慢性心力衰竭病程長、預(yù)后差等影響，致患者生活質(zhì)量低下，使其易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒[24]。國內(nèi)外多項研究[6,19,21,25]均提取出情緒癥狀群，但識別負性情緒是由心力衰竭還是其他外在因素（如經(jīng)濟負擔、缺乏照顧者等）引起，需要醫(yī)護人員利用溝通能力和臨床經(jīng)驗去判斷，便于針對性地進行疏導干預(yù)。Moser等[26]橫斷面調(diào)查心力衰竭癥狀群，發(fā)現(xiàn)不同文化群體普遍存在情緒相關(guān)癥狀群，且群內(nèi)的癥狀多由焦慮、感覺抑郁和認知問題組成。宣凡馨等[27]調(diào)查心力衰竭患者住院前和出院后3、6個月的癥狀群，發(fā)現(xiàn)患者住院前存在情緒與消化癥狀群，這主要與兩個系統(tǒng)的中樞解剖部位有關(guān)；另外，出院后3、6個月，因癥狀發(fā)生率低，并未提取出情緒癥狀群，但研究發(fā)現(xiàn)出院后憂慮、哀傷感的平均嚴重程度均較高。因此，對癥狀群進行干預(yù)要具體問題具體分析，對患者影響較大的癥狀/癥狀群，都應(yīng)納入癥狀管理工作中。胡議尹[28]縱向探索心力衰竭癥狀群的種類及構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)患者入院時、出院后1個月均存在情緒癥狀群。該研究還顯示，出院后1個月患者的憂慮、哀傷感嚴重度得分均高于入院時，這與何曉麗[29]研究存在一致性。以上國內(nèi)外文獻表明，情緒癥狀的發(fā)生率、嚴重度普遍較高，尤其入院時及出院后1個月，且提示其與生活質(zhì)量的相關(guān)度較高。因此，醫(yī)護人員除了對心力衰竭的核心癥狀進行管理外，還需關(guān)注患者的心理問題及需求，進而提高其生活質(zhì)量和治療依從性。

2 心力衰竭患者癥狀群臨床意義

在心力衰竭患者中，多種癥狀常常并存。對癥狀群臨床意義的評估可能包括對該癥狀群對患者結(jié)局影響的評估，例如與心臟相關(guān)的再住院率和病死率、心力衰竭癥狀對生活質(zhì)量的影響等。

2.1 癥狀群與患者功能狀態(tài)

由于群內(nèi)癥狀間的協(xié)同作用，癥狀群對患者的負性影響比單一癥狀更大，不僅會更大程度降低患者的功能狀態(tài)及生存質(zhì)量，而且會縮短患者的生存期限[30]。Herr等[31]招募117例心力衰竭患者，提取了疾病行為、疾病不適和胃腸不適3個癥狀群；發(fā)現(xiàn)當疾病行為和疾病不適都存在時，功能限制對疾病行為更敏感，且患病行為和共病與活動受限有關(guān)。由此可知心力衰竭患者可以通過管理疾病行為和疾病不適來減少他們的功能限制，從而改善行動能力。Jeon等[32]調(diào)查了173例穩(wěn)定型心力衰竭患者，為評估睡眠相關(guān)的日間癥狀(疲勞、日間過度困倦和抑郁癥狀)如何調(diào)節(jié)穩(wěn)定性心力衰竭患者的睡眠障礙和功能表現(xiàn)之間的關(guān)系。該研究表明，日間癥狀在睡眠障礙和功能表現(xiàn)之間起中介作用。

2.2 癥狀群與患者生活質(zhì)量

隨著臨床評價指標的變化與發(fā)展，生活質(zhì)量已被建議作為評估患者結(jié)局的有效指標之一[13]。Doris等[8]訪問晚期心力衰竭患者，識別出3個癥狀群（苦惱、病情惡化和不適群），并采用分層回歸分析確定這些癥狀群可獨立預(yù)測患者的生活質(zhì)量。Salyer等[33]采用主成分分析從心力衰竭患者中提取出疾病行為、疾病不適和胃腸道不適3個癥狀群，發(fā)現(xiàn)疾病行為群集對生活質(zhì)量有負面影響。Hu等[22]對患者的癥狀特征和生活質(zhì)量進行評估，最后識別出6個癥狀群，且發(fā)現(xiàn)這6個癥狀群與他們的總體生活質(zhì)量呈正相關(guān)，其中4個癥狀群可獨立預(yù)測生活質(zhì)量。同時有研究者[34]在探究癥狀群種類及其與生活質(zhì)量的關(guān)系時，發(fā)現(xiàn)呼吸道癥狀群、疲倦癥狀群和淤血癥狀群是生活質(zhì)量的影響因素。

2.3 癥狀群預(yù)測患者結(jié)局

根據(jù)一些特定癥狀群來預(yù)測患者相關(guān)結(jié)局（如再入院率和病死率等），可以給醫(yī)護人員提供病情進展及治療效果等方面的參考，實施早期預(yù)防。Song等[3]調(diào)查慢性心力衰竭惡化的患者，評估其身體心力衰竭癥狀，然后在12個月的隨訪期內(nèi)測量首次再住院或死亡的時間，發(fā)現(xiàn)疲倦和呼吸困難癥狀群分別預(yù)測心臟再住院和心臟病死率。Lee等[35]使用聚類分析和Cox比例風險回歸對不同性別心力衰竭患者的癥狀群進行研究，發(fā)現(xiàn)雖然男性和女性對個別癥狀的苦惱可能存在差異，但他們經(jīng)歷了相同的癥狀群，且情緒/認知群集與心臟事件的風險相關(guān)性更高。Suzuki等[36]的研究顯示群集性抑郁和焦慮癥是病死率和再入院率的獨立預(yù)測因素。

3 心力衰竭患者癥狀群干預(yù)方法

幾乎所有心力衰竭患者會同時經(jīng)歷多種癥狀，有研究報道，癥狀聚集往往會增加患者不良預(yù)后的風險[3,37]，然而目前臨床醫(yī)護人員通常會孤立地考慮這些癥狀[38]。因此，在癥狀管理過程中，基于癥狀群，評估和干預(yù)整個群內(nèi)的癥狀，當某一癥狀得到緩解，繼續(xù)動態(tài)監(jiān)測其他癥狀，甚至進行延續(xù)性的評估管理，對心力衰竭的治療及控制很重要。

3.1 運動干預(yù)

有研究[39]證實，運動可以降低交感神經(jīng)張力，增強骨骼肌耐力和肌力，提高左心室收縮功能和心排量 ；另有研究[40]表明，運動不僅可以改善血脂水平，還可改善冠狀動脈血流、內(nèi)皮功能，且有氧運動可以改善心理狀態(tài)。美國心臟病學會基金會（ACCF）/AHA心力衰竭管理指南把運動康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的IA類推薦[41]。Keteyia等[42]進行薈萃分析指出，每周至少5 d，每次至少30 min的合理運動可降低心血管相關(guān)死亡風險，其中有氧運動中慢跑被認為是最佳方式[43]。鄢曉麗[39]在老年慢性心力衰竭患者中開展運動干預(yù)訓練，包括一期院內(nèi)康復(fù)和二期院外康復(fù)。此外，該團隊對出院患者進行門診隨訪以優(yōu)化運動方案。最后表明，心力衰竭患者的疲倦情緒癥狀群嚴重度和困擾度均有顯著改善。值得一提的是，運動干預(yù)后患者的每搏輸出量和射血分數(shù)相比對照組均明顯提高。運動訓練是心臟康復(fù)的核心部分，因此相關(guān)共識[44]建議對心力衰竭患者進行運動康復(fù)訓練。但是，運動干預(yù)方案多樣且患者病情差異，如何在患者運動安全前提下實施個性化、階段性的運動訓練，也是目前的研究方向。

3.2 容量管理

容量負荷過重/淤血在心力衰竭病情變化中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，而容量管理是心力衰竭管理中的一個重要組成部分，也是心力衰竭治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[45]。不同類型的心力衰竭都會有容量超負荷，只是體液潴留的部位不同從而導致多器官的功能障礙[45]。因此，控制體液潴留、減輕容量超負荷是改善心力衰竭患者癥狀、器官功能和生活質(zhì)量的關(guān)鍵措施[20]。容量管理主要包括液體攝入和鈉管理、利尿劑治療、降低容量負荷藥物和腎臟替代治療。在臨床工作中，護士主要通過指導監(jiān)督患者及其家屬記錄24 h出入量來了解鈉水攝入和體液平衡，從而輔助醫(yī)生調(diào)整治療方案[46]。Paterna等[47]的研究表明，對代償性心力衰竭患者實施正常鈉飲食（120 mmol/日）、限制液體攝入（1000 ml/日) 和高劑量利尿劑（250 mg呋塞米，2次/日 ）可顯著降低再入院率和病死率。Holst等[48]針對穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者的研究顯示，平均液體攝入量24 ml/（kg·d）組的患者比16 ml/（kg·d）組的患者口渴感更輕且更易堅持限水治療。這提示，對于穩(wěn)定期的心力衰竭患者更自由的液體攝入可能是可取的。目前，臨床上限水一般參照指南[1]建議的＜2 L/日或根據(jù)經(jīng)驗執(zhí)行，且限水依從性也較低。所以，關(guān)于限水的效果及對患者癥狀影響還有待進一步研究。此外，有學者[49]系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，對心力衰竭穩(wěn)定期和不穩(wěn)定期患者實施限水治療存在不同效果，這強調(diào)了個性化治療護理的重要性。

3.3 心理干預(yù)

有研究[50]已證實，焦慮、抑郁等負面情緒會影響慢性心力衰竭患者的預(yù)后、出院后生活質(zhì)量；且有學者[51]發(fā)現(xiàn)，患者負性情緒可影響治療依從性，其中抑郁程度越高，運動依從性越低。此外，負性情緒還可導致一系列并發(fā)癥，因此在治療基礎(chǔ)上進行科學合理的心理干預(yù)是必要的。Norman等[52]探討門診環(huán)境下正念干預(yù)（MBI）治療慢性心力衰竭患者的可行性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MBI顯著減少了自我報告的疲勞、不穩(wěn)定/頭暈癥狀和與身體功能相關(guān)的呼吸困難/疲倦，但該研究樣本量偏少，將來的研究應(yīng)考慮擴大樣本量和進行多中心的調(diào)查研究。Viveiros等[53]共納入6項針對心力衰竭患者冥想干預(yù)的文獻研究，發(fā)現(xiàn)冥想干預(yù)不僅顯著改善患者抑郁狀態(tài)，而且對患者生活質(zhì)量和心力衰竭癥狀負擔也有作用。心理干預(yù)已被證實具有積極意義，但這對護理人員也有了更高的要求，除了需要扎實的專業(yè)能力，還需具備心理學基礎(chǔ)。

4 小結(jié)與展望

國內(nèi)外護理領(lǐng)域的癥狀群研究起始并集中于癌癥患者，然而，有研究者[15]發(fā)現(xiàn)，一些慢性病的癥狀會比癌癥的癥狀更復(fù)雜、嚴重。因此，癥狀群研究逐漸向慢性病延伸。但目前心力衰竭癥狀群的研究仍存在一些問題：①提取并確定癥狀群的工具及統(tǒng)計分析方法目前尚未統(tǒng)一，導致所得癥狀群存在一定差異；②樣本量小、多為針對住院期間心力衰竭患者癥狀群的單中心現(xiàn)況調(diào)查，對疾病進程中癥狀群的變化研究尚處于初步探索階段，國內(nèi)目前報道僅有3項[18,27-28]；③目前心力衰竭癥狀群的干預(yù)性研究文獻報道較少，未形成規(guī)范化的模式。這些問題在未來仍然值得探討和解決，首先，國內(nèi)學者可借鑒國外優(yōu)秀量表開發(fā)本土化研究工具，探索提取癥狀群較為穩(wěn)定的方法；其次，可增加樣本量進行多中心的縱向研究，深入研究癥狀群隨病程的變化情況，以期為護理人員預(yù)測疾病演變提供參考依據(jù)；此外，還可加強多學科合作，探討高效的心力衰竭癥狀群干預(yù)模式。