東營市醫(yī)療保障體系建設(shè)的實踐與探索

中國共產(chǎn)黨東營市委員會黨校 康真

一、東營市醫(yī)療保障體系建設(shè)取得的成就

東營市醫(yī)療保障體系建設(shè)在20余年的努力發(fā)展下，取得的成果相對豐碩。

（一）覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系全面建成

（1）保障體系。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系和照護體系逐步形成立體多層模式，網(wǎng)格全面覆蓋模式下，也進一步推動了東營市照護服務(wù)體系、醫(yī)療健康服務(wù)和照護產(chǎn)業(yè)的全面建立。醫(yī)療保障制度由單一到多層次。

（2）參保人群廣覆蓋。自2001年城鎮(zhèn)職工、2003年新農(nóng)合、2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建立到2012年城鄉(xiāng)居民整合以來，各險種經(jīng)過不斷發(fā)展完善，逐步將個體經(jīng)濟組織從業(yè)入員、自由職業(yè)者、困難破產(chǎn)企業(yè)職工、大學生等納入?yún)⒈７秶M一步打破了地域戶籍限制，全民醫(yī)保目標基本實現(xiàn)，實現(xiàn)了參保人群廣覆蓋。

（3）待遇水平穩(wěn)中升。經(jīng)過對醫(yī)保待遇標準的不斷優(yōu)化調(diào)整，醫(yī)保待遇水平總體穩(wěn)中有升：2020年，東營市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)平均報銷比例約達51%(未包含大病保險)，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)平均報銷比例約達78%，特別針對是貧困人口的“基本大病、醫(yī)療救助、醫(yī)療機構(gòu)減免、扶貧特惠?！蔽逯乇Ｕ系慕?，實現(xiàn)對貧困人口政策范圍內(nèi)費用個人僅負擔10%的承諾。

（4）基金運行可持續(xù)。2015年東營市居民醫(yī)保首先在全省內(nèi)實現(xiàn)了改革，政策改革后醫(yī)保付費方式為：按床日、按項目、按人頭付費為輔；按病種分值付費為主。2021年加快了按病種分值付費（DIP）為主和區(qū)域點數(shù)總額預(yù)算相結(jié)合支付方式的全面改革，此體系的構(gòu)建，初步實現(xiàn)了基金運行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的目標。

（5）全面實現(xiàn)油地醫(yī)保定點互認。定點互認機制重點是對東營市定點、油田職工定點醫(yī)藥機構(gòu)的銜接規(guī)制，實現(xiàn)了渠道互通、定點一致。

（二）信息系統(tǒng)初具規(guī)模

（1）業(yè)務(wù)系統(tǒng)初步完備。開發(fā)運用基金征繳、待遇發(fā)放、查詢統(tǒng)計、綜合管理等系統(tǒng)，實現(xiàn)基本醫(yī)保業(yè)務(wù)全覆蓋。稅務(wù)征收系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)、政府信息共享平臺、商保健康險系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)兼容，實現(xiàn)了跨部門連通共享。

（2）智能監(jiān)管縱深發(fā)展。一是在全面審核住院聯(lián)網(wǎng)費用基礎(chǔ)上，逐步擴展至慢性病、普通門診、職工長護聯(lián)網(wǎng)費用和省平臺聯(lián)網(wǎng)費用。二是逐步增加審核規(guī)則，實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)藥品應(yīng)用適應(yīng)癥、診療項目收費及輔助藥品、CT應(yīng)用等重點項目的全面監(jiān)督。

（三）社會醫(yī)保觀豐富發(fā)展

（1）參保人員醫(yī)保意識增強。一是參保觀增強。醫(yī)保事業(yè)經(jīng)過二十余年的普惠發(fā)展，保險觀念已深入人心，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都從原來的被動模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃有阅Ｊ?，參加醫(yī)療保險已經(jīng)成為人生健康管理、家庭理財規(guī)劃的重要選擇和需要。二是待遇觀理性。三是義務(wù)觀建立。

（2）政府部門醫(yī)保重視加強。一是醫(yī)保政策的改革和制度的轉(zhuǎn)變被列為重點事務(wù)，充分滲透到民生項目和婦女兒童發(fā)展規(guī)劃，甚至是政府重點工程建設(shè)當中，可見政府的重視程度逐步提高。二是民政、殘聯(lián)等部門對低保、殘疾等特殊群體的政策設(shè)計逐漸重視與醫(yī)保政策的互補互助。

（四）服務(wù)模式創(chuàng)新發(fā)展

（1）服務(wù)模式智能化。開發(fā)推廣“醫(yī)保App”，靈活就業(yè)人員和居民可以足不出戶使用手機繳納基本醫(yī)保費，參保人員可以實時查詢醫(yī)保待遇審核發(fā)放情況。

（2）業(yè)務(wù)經(jīng)辦便民化。推行一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算，按照證明材料最少、經(jīng)辦程序最簡、辦理時限最短、服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)的“四最”目標，提升大廳經(jīng)辦服務(wù)水平，實現(xiàn)全市通辦、綜合柜員、一窗集成受理，打破了區(qū)域限制、消除科室業(yè)務(wù)壁壘。

（3）政策落實專業(yè)化。組建醫(yī)保鑒定評審專家人才庫，在門診慢性病病種納入、標準制定、資格鑒定等方面充分吸納醫(yī)療專家意見，實現(xiàn)慢病專業(yè)化管理。同時，對可疑費用審核增加了醫(yī)療專家審定環(huán)節(jié)，確保保障范圍界定專業(yè)。

二、東營市醫(yī)療保障體系建設(shè)存在的問題

一是在狠抓基金監(jiān)管、維護基金安全上有差距。雖然東營市在打擊欺詐騙保上取得了一定的成效，但個別醫(yī)務(wù)人員存在以其專業(yè)優(yōu)勢騙保、套保行為，給醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來新難題。另外未建立完善的“行紀”與“行刑”銜接機制。

二是在高質(zhì)量待遇保障體系建設(shè)上有差距。加快構(gòu)建多層次的醫(yī)保保障體系，是推動全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手。目前，東營市醫(yī)療救助實行縣級統(tǒng)籌，尚未形成全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助管理體系，醫(yī)療救助標準水平不高，且不同縣區(qū)之間存在較大差距。同時，部分醫(yī)療救助對象認定條件缺失，認定職能不清，群眾反映較多。

三是在支持中醫(yī)藥快速發(fā)展上有差距。中醫(yī)藥是醫(yī)學體系的重要組成部分，在推動“健康中國”建設(shè)中起到了積極作用，盡管東營市DIP支付方式改革探索工作取得了階段性的成績，但從整體上說，醫(yī)保支付方式對中醫(yī)藥發(fā)展的支持力度仍然較小，除了前期在廣饒縣探索實施的中醫(yī)日間病房試點之外，缺少系統(tǒng)、完整且針對性較強的整體支持政策體系，與落實國家鼓勵支持中醫(yī)藥發(fā)展的要求有差距。

四是基金分配被動失衡。為促進分級診療，醫(yī)保在政策設(shè)計上對基層醫(yī)療機構(gòu)進行傾斜，如制定的居民普通門診統(tǒng)籌僅在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)中開展、職工門診統(tǒng)籌僅在一、二級醫(yī)療機構(gòu)中開展、連續(xù)轉(zhuǎn)診不收取起付線、一級公立醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)基金總控制等政策，但由于醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展不平衡，參保人員傾向高級醫(yī)院就診等原因，醫(yī)療資源、患者資源、醫(yī)?；鹈飨蚋呒墑e醫(yī)院集中。

三、完善東營市醫(yī)療保障體系建設(shè)的建議

（一）做好頂層設(shè)計，在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障制度體系上持續(xù)發(fā)力

一是完善醫(yī)療救助制度。政府應(yīng)結(jié)合實際，將醫(yī)療救助作為重點，完善相關(guān)管理辦法，構(gòu)建科學的救助機制，為救助對象精準識別，實現(xiàn)精準范圍內(nèi)的標準性救助，為醫(yī)療政策機制全面構(gòu)建提供保障。建議各縣區(qū)、開發(fā)區(qū)結(jié)合待遇清單制度，加強醫(yī)療救助資金管理，積極協(xié)調(diào)同級財政部門理順醫(yī)療救助資金賬戶管理，做到專賬管理、賬目清晰。

二是落實長期護理保險機制。通過此機制的建立與運行，落實試點工作，將護理模式和不同失能等級等服務(wù)體系、服務(wù)標準進行調(diào)試，穩(wěn)妥試行護理保險制度，真正實現(xiàn)東營市為全省“樣板”。

三是保障大病保險新政策順利運行。東營市職工大病保險在醫(yī)療政策改革中有較大部分的調(diào)整，大病保險范圍稍有拓展，如職工罕見病用藥，以及大額醫(yī)療費用等都被納入其中。因此，建議各定點醫(yī)保機構(gòu)，及早熟悉、了解新政策，配合相關(guān)部門做好費用審核、項目審查，以及結(jié)算等工作，避免出現(xiàn)紕漏。

四是認真落實醫(yī)療保障待遇清單制度。山東省社會保障廳正會同財政廳制定我省醫(yī)療保障待遇清單制度，明確我省醫(yī)療保障的內(nèi)涵和外延，以及各級醫(yī)保事項權(quán)限。

五是大力發(fā)展第二支柱（企業(yè)舉辦）、加快第三支柱產(chǎn)業(yè)的推進（個人購買）。立法強制滿足相關(guān)條件的企業(yè)（或單位）給員工繳納補充醫(yī)療保險；政府給予企業(yè)、個人及或者其他有實力的民間機構(gòu)相關(guān)優(yōu)惠政策；銀保監(jiān)會作為行業(yè)主管部門，督促指導商保機構(gòu)簡化理賠手續(xù)，方便群眾結(jié)算，加強商業(yè)健康保險監(jiān)管，促進其規(guī)范發(fā)展；探索深入商社合作機制；大力支持具有東營特色的普惠性商業(yè)醫(yī)療保險建立，切實提高群眾參保率。

（二）做好DIP試點推進，在打造具有東營特色醫(yī)保支付方式上持續(xù)發(fā)力

一是持續(xù)做好DIP醫(yī)保支付方式改革。加快完善現(xiàn)行DIP支付體系，重點是對DIP運行中發(fā)現(xiàn)需要調(diào)整的政策性規(guī)定、病種分值等修訂完善，對經(jīng)辦流程中不夠流暢的環(huán)節(jié)進行優(yōu)化整合。

二是探索醫(yī)保支付方式支持中醫(yī)藥發(fā)展的新模式。通過拓寬中醫(yī)日間病房試點范圍、在DIP支付方式中引入“中占比”等支持系數(shù)、擴大中醫(yī)優(yōu)勢病種范圍等方式，打出醫(yī)保支付方式支持中醫(yī)藥發(fā)展的“組合拳”。

三是積極支持全市緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。在確保醫(yī)保基金安全健康運行、方便群眾看病報銷的前提下，根據(jù)東營市緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的整體要求，繼續(xù)支持利津縣在醫(yī)保政策支持醫(yī)共體建設(shè)中的探索創(chuàng)新，根據(jù)整體工作安排，出臺全市醫(yī)保政策支持縣域醫(yī)共體發(fā)展的指導意見。

（三）做好綜合監(jiān)管，在維護醫(yī)?；鸢踩铣掷m(xù)發(fā)力

一是提升基金監(jiān)管能力。充分運用智能監(jiān)控、日常巡查、多部門聯(lián)合檢查、專項檢查、專家審查等多種監(jiān)督檢查形式；制定監(jiān)管培訓計劃，開展執(zhí)法人員培訓；通過購買第三方服務(wù)方式，加強基金監(jiān)管力量。

二是建立完善“行紀”“行刑”銜接機制。建立醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)線索向紀委監(jiān)委移送機制，明確問題線索移送條件、范圍、時限、內(nèi)容等，建立順暢協(xié)同的工作機制；完善行刑銜接工作機制，嚴格移交標準，規(guī)范移交程序，監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)基金使用違規(guī)行為涉嫌犯罪的，及時移交公安機關(guān)。

三是加大監(jiān)督檢查力度。建議各級醫(yī)保部門要始終把維護基金安全作為首要任務(wù)，要高度重視國務(wù)院大督查反饋的定點醫(yī)療機構(gòu)超標準收費、重復收費、不合理收費等問題，壓實監(jiān)管責任，通過嚴謹審核數(shù)據(jù)、審查信息，有力打擊虛假、欺詐、騙保的個人和組織，提高懲治力度，保障監(jiān)督檢查的高壓態(tài)勢。

（四）做好惠民便民，在提升保障水平和服務(wù)效能上持續(xù)發(fā)力。

做好醫(yī)保信息平臺上線運行工作、醫(yī)保經(jīng)辦基層基礎(chǔ)工作、全面提速異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。不斷擴大門診慢性病、普通門診統(tǒng)籌異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量，將門診慢性病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算作為推進重點，穩(wěn)步進行。將醫(yī)保業(yè)務(wù)員培訓作為推行實施高品質(zhì)隊伍構(gòu)建的重點，強化培訓體系，提高醫(yī)保經(jīng)辦隊伍整體水平。